病例书写.ppt

1、病历书写病历书写 xx概概 述述 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。转归和诊疗情况的系统记录。概概 述述 病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗

2、保险依据）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述 病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求病历书写的基本要求 内容要真实：内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格

3、式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和描述要精炼，用词要恰当：使用中文和 医学术语，通用的外文缩写和无正式译名医学术语，通用的外文缩写和无正式译名 的症状、体征、诊断可使用外文。的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时

4、内完成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚姻婚姻 民族民族 职业职业 籍贯籍贯 住址住址 入院时间入院时间 记录日期记录日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统查询系统查询 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结阴性结果）果）摘要摘要 初步诊断初步诊断:主主 诉（一）诉（一）定义：患者就诊的主要症状或

5、体征定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间持续的时间（起病（起病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不20字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2

6、天天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状不用诊断用语，不能用病名代症状 4.能反应疾病是急起、缓起能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉（三）（三）特殊情况：特殊情况：（1）病情不连续性：）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，近近2周出现气促、浮肿周出现气促、浮肿 （发现心脏杂音发现心脏杂音20年，气促、浮肿年，气促、浮肿2周）周）（2）白血病复发）白血病复发2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用）患者如无症状，可用:

7、体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1年。年。现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。衍变及诊疗的经过。现现 病病 史（二）史（二）1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。解或加剧的因素。现现 病病 史（三）史

8、（三）（1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发性加剧发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解现现 病病 史（四）史（四）4、病情发展与演变、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃

9、疡病、活动期有 症状症状，愈合期无症状，愈合期无症状（3）逐渐加重）逐渐加重（4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎

10、（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记

11、述。别意义。在病历中应记述。现现 病病 史（六）史（六）6、诊疗经过：、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。眠、体力、体重的变化。咯血、发热等咯血、发热等不能放在此处描述不能放在此处描述既既 往往 史史 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝

12、炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3预防接种史预防接种史 4外伤手术史外伤手术史 5.输血史输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统查询系统查询 头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 造血系统造血系统 肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统 神经系统神经系统 精神状态精神状态个人史、

13、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初初潮年龄潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；况、分娩（早产、难产）；计划生育。计划生育。家家 族族

14、 史史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因体体 格格 检检 查查 生命体征：生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮疹、结节等 淋巴结淋巴结:头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结

15、膜、巩膜、角膜、瞳孔眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、肺部视、触、叩、听诊听诊 心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：脊柱四肢：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、

16、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检重要的阳性及阴性检查结果查结果 特殊检查特殊检查摘摘 要要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结阴性结果）果）初步诊断初步诊断