脓毒症 (1).ppt

1、L/O/G/OL/O/G/O脓脓 毒毒 症症数据来源：CDC/NCHS,National Hospital Discharge Survey,20002008 住院的脓毒症患者因脓毒症住院的患者从从2000年到年到2008年，因脓毒症住院的患者增加了年，因脓毒症住院的患者增加了1倍倍1.2001年年Angus教授利用美国国家医院出院病人登记调查系统（教授利用美国国家医院出院病人登记调查系统（NHDS）进）进行的全国范围的脓毒症流行病学研究行的全国范围的脓毒症流行病学研究2.2004-2005年十家大学附属医院外科年十家大学附属医院外科ICU，调查脓毒症的流行病学现状，调查脓毒症的流行病学现状美

2、国美国每年约每年约21.521.5万万人死于脓毒症及其后续症，意味着每年有人死于脓毒症及其后续症，意味着每年有1 1次次“脓毒症印度洋海啸事件脓毒症印度洋海啸事件”席卷美国席卷美国1 1中国中国每年死于脓毒症的人数近每年死于脓毒症的人数近100100万万，能掀起，能掀起5 5次印度洋海啸次印度洋海啸2 22002年在西班牙巴塞罗那的欧洲危重病医学年会上，有欧洲危重病医学会和美国危重病医学会、国际感染论坛共同签署了全球性拯救全球性拯救脓脓毒症运毒症运动动（SSC)创意，同时发表了著名的巴塞罗那宣言，提出在2005年脓毒症死亡率下降25%2004年出版了第一个针对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南2

3、008年第二版修正指南2012年第三版修正指南全球脓毒症联盟倡导2012.09.13被定为首个世界脓毒症日-“控制脓毒症、拯救生命”脓毒症是未被充分认识的常见病，是一种急诊！因为随着抗生素治疗时间的延长，脓毒症患者的生存率逐渐下降过去10年以813年增长率增加，所致死亡人数超过肠道和乳腺肿瘤的总和2020目目标标 目标1：通过预防措施：疫苗、手卫生、清洁分娩、环境卫生，使脓毒症发病率下降20目标2：通过推动并采取早期识别系统和标准化急救治疗方案，使脓毒症生存率提高10目标3：公众及医疗人员对脓毒症的理解及认识提高，脓毒症作为医疗急诊培训纳入本科生及研究生相关课程目标4：患者获得更好的康复治疗目

4、标5、脓毒症的检测、控制、管理水平提高，将自愿或强制进行登记一般指标:发热(体温 38.3)，低温(体温 90 次Pmin 或 同年龄段正常心率+2 个标准差，气促 30 次Pmin，意识改变，明显水肿或液体正平衡(20 mlPkg 超过24 h)，高糖血症(血糖7.7 mmolPL)而无糖尿病史炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数 12 109PL)，白细胞减少(白细胞计数 0.10，血浆C 反应蛋白 正常值+2 个标准差，前降钙素 正常值+2 个标准差诊断标准血流血流动动力学参数：低血力学参数：低血压压b 收收缩压缩压 90 mm Hg,平均平均动动脉脉压压 40 mm Hg,或按年或按年

5、龄龄下降下降 2 个个标标准差准差，混合静脉血氧，混合静脉血氧饱饱和度和度 70%b，心，心排指数排指数 3.5 LP(minm2)器官功能障碍指器官功能障碍指标标：低氧血症：低氧血症(PaO2、PFiO2 300 mm Hg)，急性少尿，急性少尿尿量尿量 5 mgPL，凝血异常，凝血异常(国国际际标标准化比率准化比率 1.5 或活化部分凝血活或活化部分凝血活酶酶时间时间 60 s)，腹，腹胀胀(肠鸣肠鸣音消失音消失)，血小板减少症，血小板减少症(血小板血小板计计数数 40 mgPL 或或70 mmolPL)组织组织灌流参数：高乳酸血症灌流参数：高乳酸血症(3mmolPL)，毛，毛细细血管再血

6、管再充盈充盈时间时间延延长长或皮肤出或皮肤出现现花斑花斑2012指南更新指南更新简简介（一）：初始复介（一）：初始复苏苏推荐对严重SEPSIS诱导的休克进行程序化复苏（EGDT):经初始液体复苏仍呈低血压，或不论血压水平如何血乳酸 4.0mmol/L即开始复苏，不应延迟到入住ICU才开始：步骤 1）吸氧，气插，MV;2）CVP,ABP;3）镇静，肌松；4）补液，CVP达到8-12，或12-15；5）升压药；MAP大于等于65 6）必要时输注RBC,多巴酚丁胺：ScvO270%,SvO265%复苏目标：在没有能力检测中心静脉或混复苏目标：在没有能力检测中心静脉或混合血血氧饱和度的医院，建议将血乳

7、酸尽合血血氧饱和度的医院，建议将血乳酸尽快降到正常，因为血乳酸可反映组织灌注快降到正常，因为血乳酸可反映组织灌注不足问题（考虑了医院的可操作性及性价不足问题（考虑了医院的可操作性及性价比）比）2012指南更新指南更新简简介（二）：感染相关建介（二）：感染相关建议议（1）感染预防：提议采用选择性消化道去污染（SDD）或选择性口咽去污染（SOD）以减少呼吸机相关性肺炎（2）感染诊断：建议在抗生素使用之前，至少采集2份血培养标本（外周、深静脉）；提议侵袭性真菌感染早期诊断科采用G试验、GM试验和抗甘露聚糖抗体，使临床抗真菌药物使用更加慎重（一）感染相关建议（一）感染相关建议（3）抗生素）抗生素应应用

8、：建用：建议议尽早使用抗生素，尽早使用抗生素，确确诊诊1小小时时内；提内；提议议未未发现发现感染感染证证据据时时，PCT低水平可用于低水平可用于辅辅助停用助停用经验经验性抗生素性抗生素治治疗疗（4）感染源控制：建）感染源控制：建议对议对需要需要紧紧急感染源急感染源控制措施的感染要做出特定的解剖控制措施的感染要做出特定的解剖诊诊断断（如胆管、（如胆管、肠肠道坏死等），尽快明确或排道坏死等），尽快明确或排除，必要除，必要时应时应在在诊诊断明确后断明确后12小小时时内行外内行外科引流以便控制感染源。科引流以便控制感染源。（二）液体治疗（二）液体治疗建建议严议严重重脓脓毒症的初始复毒症的初始复苏苏液体

9、液体选择选择晶体晶体（1A)建建议严议严重重脓脓毒症的初始复毒症的初始复苏苏可加白蛋白可加白蛋白（5%）建建议议不用不用MV200和和/或取代基或取代基0.4的的羟羟乙乙基淀粉（基淀粉（贺贺斯。）斯。）血管加压药血管加压药建建议议感染性休克感染性休克时时去甲去甲肾肾上腺素作上腺素作为为首首选选药药建建议议需要大需要大剂剂量血管加量血管加压药压药才能才能维维持血持血压压时时可考可考虑肾虑肾上腺素（加用或替代）上腺素（加用或替代）提提议议在高在高选择选择性病例（心律失常性病例（心律失常风险风险小，小，存在低心存在低心输输出量，慢心率），可用多巴胺出量，慢心率），可用多巴胺作作为为NE的替代的替代提

10、提议议必要必要时时可加用血管加可加用血管加压压素（素（0.03U/min加用或替代）加用或替代）正性肌力药正性肌力药建建议对议对存在心肌功能障碍者，可使用多巴存在心肌功能障碍者，可使用多巴酚丁胺，或已使用血管加酚丁胺，或已使用血管加压药时压药时加用多巴加用多巴酚丁胺酚丁胺提示存在心肌功能障碍：心提示存在心肌功能障碍：心脏脏充盈充盈压压升高，升高，低低CO;或已达到充分血容量和足或已达到充分血容量和足够够MAP时时仍有低灌注仍有低灌注现现象象糖皮质激素糖皮质激素建建议对议对充分液体复充分液体复苏苏和和缩缩血管血管药药物治物治疗疗可可恢复血流恢复血流动动力学力学稳稳定者，不使用激素；如定者，不使用

11、激素；如充分液体复充分液体复苏苏和大和大剂剂量量缩缩血管血管药药物治物治疗疗仍仍不能恢复血流不能恢复血流动动力学力学稳稳定者，才使用激素，定者，才使用激素，说说明激素地位在下降。明激素地位在下降。建建议给议给与与氢氢化可的松化可的松200mg/d持持续续静脉滴静脉滴注，不采用其它激素。注，不采用其它激素。还还是不建是不建议议ACTH刺激刺激试验试验。重重组组人人类类活化蛋白活化蛋白C已不建议使用，药物已停止销售已不建议使用，药物已停止销售。血液制品血液制品建建议议血血红红蛋白大于或等于蛋白大于或等于7.0g/dl机械通气机械通气建议对建议对ARDS患者的潮气量目标是患者的潮气量目标是6ml/k

12、g在考在考虑虑平台平台压压小于或等于小于或等于30时时，潮气量可，潮气量可在在6-12ml/kg提提议对议对更更严严重的重的ARDS患者患者采用更高水平的采用更高水平的PEEP;效果不佳的可采用肺复效果不佳的可采用肺复张张手段；复手段；复张张后氧合指数仍小于后氧合指数仍小于100可采用俯卧位通气可采用俯卧位通气柏林柏林诊诊断断标标准：更准：更细细化、有效化、有效对对ARDS的的严严重程度及重程度及预预后后进进行分行分类类其它同其它同2008指南指南镇静、肌松药镇静、肌松药提提议对严议对严重重ARDS的早期短的早期短疗疗程使用神程使用神经经阻阻滞滞剂剂，不超，不超过过48小小时时。尽量不使用；深

13、度尽量不使用；深度镇镇静限制使用；依托咪静限制使用；依托咪酯酯不推荐使用不推荐使用。血糖控制血糖控制连续连续2次血糖次血糖检测检测超超过过180mg/dl,开始开始使用胰使用胰岛岛素控制血糖素控制血糖血糖控制目血糖控制目标值标值：小于或等于：小于或等于180，而，而非非110（八九不离十）（八九不离十）碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症对于低灌注致高乳酸血症pH7.15的的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用或减少升压药使用 碳酸氢钠可能加重水钠负荷，增加血乳碳酸氢钠可能加重水钠负荷，增加血乳酸和酸和PCO2，减少血清离子钙，但

14、这些参数，减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低PH值或任何值或任何PH值患者血流动力学参数或升值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。压药需求的影响尚不清楚。肾替代方案肾替代方案对对血流不血流不稳稳定的急性定的急性肾损伤肾损伤需要替代治需要替代治疗疗者，建者，建议议CRRT（对对指征、指征、剂剂量没建量没建议议）应激性溃疡预防应激性溃疡预防建建议对严议对严重重SEPSIS或或脓脓毒性休克具有出血毒性休克具有出血风险风险者，者，应应用用H2RA或或PPI进进行行预预防防如行如行预预防防应应激性激性溃疡溃疡复复发发，提，提议议使

15、用使用PPI而而非非H2RA感染的集束化治感染的集束化治疗疗（sepsis bundle)更新更新2008年年SSC的的Bundle:6小小时时复复苏苏的的Bundle确确诊严诊严重感染后立即开始并在重感染后立即开始并在6小小时时内必内必须须完成的治完成的治疗疗措措施：施：血清乳酸水平血清乳酸水平测测定；定；抗生素使用前留取病原学抗生素使用前留取病原学标标本；本；急急诊诊在在3小小时时内，内，ICU在在1小小时时内开始广内开始广谱谱抗生素治抗生素治疗疗；如果有低血如果有低血压压或血乳酸或血乳酸4mmol/L，立即，立即给给予液体复予液体复苏苏（20ml/kg），如果低血），如果低血压压不能不能

16、纠纠正，加用血管活性正，加用血管活性药药物，物，维维持平均持平均动动脉脉压压65mmHg；持持续续低血低血压压或血乳酸或血乳酸4mmol/L，液体复，液体复苏苏使使CVP8mmHg，ScvO270%。时间紧时间紧迫，尽可能在迫，尽可能在12小小时时内放置中心静脉内放置中心静脉导导管，管，监监测测CVP和和 ScvO2，开始液体复，开始液体复苏苏，6小小时时内达到以上目内达到以上目标标，“黄金黄金6小小时时”感染的集束化治感染的集束化治疗疗（sepsis bundle)更新更新2012年更新内容：如果确认严重SEPSIS或休克即启动初始复初始复苏苏Bundle（3小小时时完成）：完成）：测测量乳

17、酸；血培养；尽早使用抗量乳酸；血培养；尽早使用抗生素；液体复生素；液体复苏苏 明确明确 感染性休克的感染性休克的Bundle（6小小时时内启内启动动、完、完成成：即低血：即低血压对压对初始复初始复苏苏无反无反应应者，者，应应用血管加用血管加压压药维药维持持MAP大于等于大于等于65mmHG，在容量复，在容量复苏苏后仍后仍然持然持续续低血低血压压和和/或或LA4mmol/L:液体复苏液体复苏达到达到CVP8mmHG,ScvO270%,SvO265%.如何提高脓毒症生存率？如何提高脓毒症生存率？加加强强早期目早期目标导标导向性治向性治疗疗落落实实系列系列BundleBundle等措施的等措施的实实

18、施施是否在免疫是否在免疫调调理治理治疗疗方面作些探索？方面作些探索？一百多年前，一百多年前，William OslerWilliam Osler认识认识到，到，“除了极少除了极少数情况，大部分患者都死于机体数情况，大部分患者都死于机体对对感染的反感染的反应应而而非感染本身。非感染本身。”19851985年，年，GorisGoris等首先提出，等首先提出，“多器官功能衰竭的多器官功能衰竭的主要原因不一定是主要原因不一定是脓脓毒症或感染，可能与炎症介毒症或感染，可能与炎症介质质的大量激的大量激发导发导致的全身性致的全身性损损害有关。害有关。”器官之器官之间间通通过过炎症介炎症介质产质产生生对话对话

19、促促进进多器官功能障碍多器官功能障碍 趋化：胶质细胞和G-CSF 胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经胶质细胞 血管通透性血管通透性细胞因子/趋化因子中性粒细胞迁移基因转录改变钾通道调节诱导因子钾离子分泌白细胞内流氧化应激产物抗氧化物质肝酶变化TNF-a,IL-1中性粒细胞迁移细胞凋亡Laura E.White,et al.J Surg Res.2011 May 15;167(2):306315肺、心、肝、肺、心、肝、肾肾等器官功能等器官功能损伤损伤的的临临床表床表现现及及监测监测器官损伤后的临床表现检验或监测肺呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅助呼吸血气分析有PaO2降低等，监测呼吸功能失常心心

20、动过速、心律失常心电图失常肝进展时呈黄疸、神志失常肝功能异常，血清胆红素增高肾无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在1.010，尿钠、血肌酐增多目前常用的肺功能保目前常用的肺功能保护护措施措施认知障碍l氧疗l无创机械通气l有创机械通气l液体通气l体外膜氧合技术l早期积极补充血容量、保证组织的灌流和氧供、促进受损组织的恢复目前常用的心目前常用的心脏脏功能保功能保护护措施措施药物治疗非药物治疗支气管解痉剂主动脉球囊反搏(IABP)利尿剂血管扩张剂正性肌力药机械通气血液净化治疗心室机械辅助装置镇静剂目前常用的肝功能保目前常用的肝功能保护护措施措施一般支持治疗：肠外营养治疗、积极纠正低蛋白血症、纠正水电

21、解质及酸碱平衡紊乱针对病因和发病机制的治疗：针对病因治疗或特异性治疗、免疫调节治疗、促肝细胞生长治疗、其他治疗防治并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染、出血人工肝支持治疗肝移植内科综合治疗目前常用的目前常用的肾肾功能保功能保护护措施措施限制水分和电解质预防和治疗高血钾纠正酸中毒维持营养和供给能量控制感染血液净化：血液透析、连续性肾替代治疗、腹膜透析现有的和正在研发的免疫调理药物现有的和正在研发的免疫调理药物现现有的免疫有的免疫调调理理药药物：糖皮物：糖皮质质激素、免疫球蛋白、激素、免疫球蛋白、丝丝氨酸氨酸酶酶抑制抑制剂剂、他汀、他汀类药类药物物正在研正在研发发的免疫的免疫调调理理药药物：

22、物：E5564、INF-、综综合合免疫免疫调调理治理治疗疗、内源性免疫、内源性免疫调节剂调节剂和抗菌和抗菌肽肽、水、水杨杨酸酸类类、非甾体、非甾体类类抗炎抗炎药药(NSAIDS)、抗氧化、抗氧化剂剂糖皮质激素糖皮质激素(GC)(GC)小小剂剂量量GC能抑制炎症反能抑制炎症反应应，但，但对对中性粒中性粒细细胞和胞和单单核核细细胞无明胞无明显显抑制抑制作用作用2012年欧洲年欧洲ESICM和国和国际脓际脓毒症毒症论坛论坛更新了更新了脓脓毒症治毒症治疗疗指南，指出：指南，指出：当不能达到当不能达到稳稳定的血流定的血流动动力学力学时时，建，建议议使用四使用四氢氢化可的松化可的松200毫克，每日毫克，每

23、日连续连续输输注（弱建注（弱建议议;2C级级）持续给予小剂量持续给予小剂量GC能有效下调能有效下调IL-6、IL一一8炎症反应炎症反应Pg/mlPg/mlIL-6IL-8天天天天Pg/mlPg/mlP0.0001P0.0001HC PL免疫球蛋白免疫球蛋白多价免疫球蛋白多价免疫球蛋白IgGAM显著降低脓血症和感染性休克死亡率显著降低脓血症和感染性休克死亡率研究研究 治疗组人数治疗组人数 对照组人数对照组人数 RR（修正后）（修正后）95%CI 比重比重 RR95%CI 小小 结结通通过过20122012新指南解毒，使急新指南解毒，使急诊诊医医师师了解了解脓脓毒症是急毒症是急诊诊科的常科的常见见病且需要急病且需要急诊诊及及时处时处理的，甚至直接影响病人的理的，甚至直接影响病人的预预后后严严重重脓脓毒症的治毒症的治疗疗除了加除了加强强早期目早期目标导标导向性治向性治疗疗、系列、系列BundleBundle等措施的等措施的实实施外，可在免疫施外，可在免疫调调理治理治疗疗方面作些探索，方面作些探索，以以进进一步提高生存率一步提高生存率全身炎症反全身炎症反应综应综合征合征(SIRS)(SIRS)是是MODSMODS重要的病理学基重要的病理学基础础和形成和形成的根本原因的根本原因