女性盆底解剖医学教材.pptx

1、女女性性盆盆底解底解剖剖骨盆 骨骼 关节 韧带骨盆底 概念：由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆 出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。界限：前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为 尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐 骨结节。传统解剖学把骨盆底分成两个区和三层 分区：两侧坐骨结节前缘连线为界 尿生殖三角，有尿道和阴道通过 肛门三角，有肛管通过 分层由外向内分为 三层外层浅层 中层泌尿生殖膈 内层盆膈 盆底外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横 肌）和后方的肛门括约肌组成 中层为泌尿生殖膈。由上下两层坚韧的筋 膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌 组成，覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨

2、结节形 成的骨盆出口前部三角平面上，又称三角 韧带，其中有尿道和阴道穿过。内层为盆膈，是盆底最坚韧的一层，由肛 提肌及其内外面各覆一层筋膜组成。自前 向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。盆膈的肌 盆膈的肌耻骨阴道肌肛提肌耻骨直肠肌耻骨尾骨肌 髂尾肌 尾骨肌16盆底深盆底深层层肌群肌群坐尾肌坐尾肌髂髂尾肌尾肌耻尾肌耻尾肌肛提肛提肌肌腱腱弓弓 会阴中心腱：由两侧的肛提肌、会阴深横 肌、会阴浅横肌、球海绵体肌以及肛门外 括约肌的放射状腱束及肌束共同形成。中心腱的破环将影响许多肌肉的功能。盆膈的筋膜 盆膈上筋膜为覆盖肛提肌上面的筋膜，是 盆腔筋膜向下的延续。盆膈上筋膜移行到 盆内脏器周围，形成盆脏筋膜（覆

3、盖盆腔 脏器的结缔组织被膜），并与盆腔脏器的 肌纤维会合，分别形成相应的韧带，对盆 腔脏器有较强的支持作用。盆膈的筋膜 盆脏筋膜包裹着由纤维肌肉构成的阴道，其侧面的增厚部分盆筋膜弓即筋膜腱弓，将阴道固定于侧盆壁。肛提肌附着于闭孔 内肌壁层筋膜的部分称肛提肌腱弓或肌肉 腱弓。图 1-22b位！陀简脱JJ也 弓（A丁FP）与月1促肌盹,;(AT I.1 A)盆膈的筋膜 盆膈下筋膜，（又称盆膈外筋膜）覆盖在 肛提肌的下面，为臀筋膜向会阴的直接延 续。盆膈下筋膜到达尿生殖三角后缘处分 为两层，即尿生殖膈上筋膜和尿生殖膈下 筋膜。梨状肌 臀中肌下方盆内骶前孔外侧-坐 骨大孔-股骨大转子 尖 闭孔内肌 闭

4、孔膜内面及周围骨-坐骨小孔-股骨大转 子窝 梨状肌 臀中肌下方盆内骶前孔外侧-坐 骨大孔-股骨大转子 尖 闭孔内肌 闭孔膜内面及周围骨-坐骨小孔-股骨大转 子窝已累；：.o梨状肌 体表定位 梨状肌 尾骨尖与髂后上棘连 线中点至大转子尖 腹外斜肌下8肋外面-髂嵴前部（后部肌束）、腹直 肌鞘前层（前部肌束）腹内斜肌 腹外斜肌深面。胸腰筋 膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/2，向上：下3肋，向前：腹直肌前 后鞘 腹横肌 腹内斜肌的深面。下6肋软骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外 侧1/3-前内-白线 腹直肌腹前壁正中线两旁。耻骨联合和耻骨脊-剑突和5-7肋软骨盆底上的脏器 尿道、膀胱、输尿管 阴道、子宫、输

5、卵管 卵巢 直肠 直肠肌：内环外纵 内括约肌：平滑肌，受自主（交感和副交 感神经）控制，提供 85%的静息压 外括约肌：横纹肌，提供15%的静息压 耻骨直肠肌：强直收 缩向前提升肛门大 便自禁盆底血管 阴部内动脉髂内动脉前干的终支痔下动脉 会阴动脉 阴蒂动脉 阴唇动脉前庭球A.尿道A.阴蒂背A.阴蒂深A.静脉与同名动脉伴行，汇入阴部内静脉和 阴部静脉丛。盆底淋巴管主要注入腹股沟淋巴结盆底神经 主要由阴部神经支配。由第、骶 神经分支组成，含感觉、运动神经和至会 阴的交感神经节后纤维，行走与阴部内动 脉同途径。分支：会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经。骶棘韧带 与骶丛、臀下动脉 闭孔和 闭膜管的 神经

6、、血管45盆底解剖观念的变迁16世纪解剖学家Andreas Vesalius描述盆腔结构及其内容物；1907年 Fothergill提出韧带结构对盆底支 持起主要作用；1908年Paramore认为盆底肌肉及内脏筋 膜发挥同样重要作用；20世纪90年代：正常盆底功能依赖于完 整肌肉、结缔组织和神经分布的复杂相 互作用，是一个动态平衡系统。PDF的 发生是由于各种原因导致支持盆腔器官 的韧带损伤所致解剖结构改变。46盆底解剖观念的变迁结结构构功能功能局部局部整体整体静静态态动态动态Delancey“阴阴道道三水平支持理三水平支持理论论”（three levels of vaginal suppo

7、rt）“吊吊床床假假说说”Petros“整体理整体理论论”（Integral Theory）“三三腔腔室系室系统统”整体理论 盆底是由肌肉、结缔组织、神经相互关联 组成的，是一个平衡的有机整体。基本核心内容：吊桥理论和跳床理论，分 别以吊桥类比结构，以跳床类比功能。盆底肌群（上层、深层）肛提肌 尾骨肌 主要为类肌纤维49盆底深盆底深层层肌群肌群坐尾肌坐尾肌髂髂尾肌尾肌耻尾肌耻尾肌肛提肛提肌肌腱腱弓弓 肛提肌的新近基础研究认为，肛提肌分两 部分支持脏器部分：耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌 盆膈部分：尾骨肌和髂尾肌；肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合 盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛 提肌板之上，远离生殖

8、道裂孔。腹腔内压 力增加时盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提 肌板能防止其下降。盆底肌群（中层）会阴体膜（尿生殖膈）和外生殖肌尿道压肌及尿道阴道括约肌与会阴体膜的 上表面相连，咳嗽时收缩 肛门纵肌：其纤维来自肛提肌板，下方插入肛门外括约肌，收缩时协助打开排尿通 道。5556盆腔肌群（下层、浅层）（会阴肌群及括约肌）会阴浅横肌会阴深横肌尿道括约肌内括约肌（膀胱颈）外括约肌 阴道括约肌（球海绵体肌）坐骨海绵体肌肛门括约肌内括约肌 外括约肌起固 定远端 尿道、阴道及 肛门的 作用。主要为类肌纤 维57盆底浅盆底浅层层肌群肌群阴蒂阴蒂头头尿道外口尿道外口球海球海绵绵体肌体肌尿生殖膈下筋膜尿生殖膈下筋膜会阴浅

9、横肌会阴浅横肌坐骨坐骨结节结节肛肛 管管骶骶结节韧带结节韧带肛提肌肛提肌 臀大肌臀大肌外括外括约约肌肌肛尾肛尾韧带韧带小阴唇小阴唇 阴道壁阴道壁坐骨海坐骨海绵绵体肌体肌 会阴深横肌会阴深横肌盆腔盆腔筋筋膜膜 壁层筋膜：被覆盆腔的骨骼肌，形成肌肉 与骨盆的连接 脏层筋膜：整个盆腔的连续网状结构，在 某些部位增厚而发挥特定作用。包括包绕 盆腔脏器的被膜、宫旁组织、阴道旁组织、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜、耻骨宫颈 筋膜、宫骶韧带、主韧带、耻骨尿道韧带、尿道外韧带、盆筋膜腱弓等等。1.骨盆的骨骼 2.内闭孔肌 3.盆隔 4.盆筋膜壁层 5.盆筋膜脏层 6.脏器盆底吊盆底吊桥桥理理论论耻骨耻骨联联合合骶

10、骨骶骨盆底筋膜盆底筋膜耻骨尿道耻骨尿道韧韧带带盆底弓状腱盆底弓状腱子子宫宫骶骶韧带韧带盆底盆底跳跳床床理理论论 由脏层筋膜包裹着由纤维肌肉构成的阴道，于两侧增厚形成盆筋膜弓的区域为中心的 盆腔内筋膜网状结构，具有一定的弹性。图 1-22a盆）控 筋 脱 ！注 J(ATFP)64肌肉与筋膜的相互作用 泊船假设 小船：阴道 水：盆腔肌肉 绳索：韧带“三腔室”与“三水平”“三腔室”从垂直方向将盆底结构分为前盆 腔、中盆腔和后盆腔。“三水平”是在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平进行 描述。前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道 尿道外韧带、耻骨尿道韧带 中盆腔：阴道顶部、子宫；盆腔腱弓筋膜、耻骨宫颈筋膜 后盆

11、腔：阴道后壁、直肠宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体68垂直方向的三个腔室（前、中、后）垂直方向的三个腔室（前、中、后）69 前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道 前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。前盆 腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病，与压力性尿失禁密切相关。中盆腔：阴道顶部、子宫 中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾 病，主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。后盆腔：阴道后壁、直肠 后盆腔功能障碍主要表现为直肠膨出和会 阴体组织的缺陷。盆底阴道支持结构的三个水平 第一水平：顶端支持，由宫骶韧带-主韧带 复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底

12、 最为重要的支持力量 第二水平：水平支持，由耻骨宫颈韧带筋 膜附着于两侧腱弓及腱弓筋膜共同从旁线、直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠 第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜体和 直肠阴道筋膜远端延伸于会阴体，支持尿 道远端77 一水平缺陷:子宫脱垂 阴道穹隆膨出 二、三水平缺陷:阴道前壁膨出 阴道后壁膨出腹腔的概念腹腔的概念动态动态盆盆腹腔的腹腔的结结构构分分为为：-主主动动支支持系持系统统由盆底由盆底肌肌构成构成:-盆底肌肉群-盆筋膜壁层（腹膜覆盖在盆腔壁）-耻骨膀胱韧带-膀胱的支持系统-被被动动支支持系持系统统由筋膜由筋膜组织组织构构成成:-盆筋膜脏层（腹膜覆盖在盆腔脏器的

13、表面）-子宫阔韧带-子宫骶骨韧带-混合支混合支持系持系统统由骨骼和由骨骼和韧带韧带构构成成:-盆隔后部（由盆膈上、下筋膜和肛提肌组成）-肛尾骨缝-骶骨尾骨关节骶骶髂髂关关节节骶岬骶岬骨盆入口前后骨盆入口前后径径.11.11厘米厘米骨盆入口横径骨盆入口横径.13.13厘米厘米髂髂耻隆起耻隆起坐骨棘坐骨棘耻骨耻骨联联合合骨盆入口斜径骨盆入口斜径.12.5.12.5厘米厘米前前视图视图：测测量量女性骨女性骨盆盆坐骨坐骨结节结节注：女性骨盆：两注：女性骨盆：两块髋块髋骨，一骨，一块块骶骨，骶骨，一一块块尾骨，两尾骨，两块块座骨，两座骨，两块块耻耻骨骨髋髋骨骨骶骨骶骨尾骨尾骨耻骨耻骨座骨座骨盆盆腹腹腔腔

14、脏脏器器动动力学力学当盆腔器官的支持系统（如肛提肌收缩）发挥作用时，盆腔脏器沿着一个圆弧向上 和向前的移动，其位置移动，由盆筋膜壁-脏层的协同作用完成.当盆筋膜功能不全,如纤维化、多重粘连将限制盆腔脏器的活 动.Valsalva的脏器移动理论:当盆腔脏器被推压(挤压)时,通过前方支持 系统的伸缩性，盆腔脏器沿圆弧向下和向 后移动.盆腔脏器的活动是通过盆筋膜壁层、盆筋 膜脏层与盆底肌肉的协同作用来完成。骨盆腔的关节 耻骨联合 骶髂关节 骶尾关节86正常盆底支持正常盆底支持层层面面修复前盆腔主要问题尿道活动9394盆底盆底支支持缺持缺陷陷引引发发疾疾病病一水平缺陷:子宫脱垂 阴道穹隆膨出二、三水平

15、缺陷:阴道前壁膨出阴道后壁 前盆腔缺陷:阴道前壁膨出 尿道膨出 中盆腔缺陷:子宫脱垂 阴道穹窿膨出 后盆腔缺陷:直肠膨出会阴体组织缺陷95盆底支持盆底支持结结构构 盆底盆底韧带韧带（Pelvic Ligaments）肛肛提提肌肌及及周周围组织围组织（Levator ani muscle and connective tissue）96盆盆 腔腔 韧韧 带带（PELVIC LIGAMENT）是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织或筋膜，通常可称盆腔内筋膜。一水平：主骶主骶韧带韧带复复合合体、耻骨体、耻骨宫颈宫颈筋筋膜膜 二水平：盆盆腔筋膜腔筋膜腱腱弓弓、直、直肠肠阴道筋膜、耻骨尿阴道筋膜、耻骨尿道

16、道韧韧带带 三水平：会阴隔膜会阴隔膜、会会阴体、尿道外阴体、尿道外韧韧带带9798盆腔筋膜盆腔筋膜腱腱弓弓与肛提肌腱弓的区与肛提肌腱弓的区别别99DeLanceys功能生物力学要求水平一：近端悬吊水平二：中部-阴道侧方支持水平三：远端融合100三个三个层层面的修复面的修复Level 3 修复会修复会阴阴体体Level 2 加加强强直直肠肠阴阴道道筋筋膜膜Level 1 吊吊带带用用以加以加强强子子宫宫 骶骨骶骨韧带结韧带结构构101腹直肌 锥状肌TVT穿刺针穿过腹直肌旋旋髂髂深血管深血管 腹壁下血管腹壁下血管髂外静脉 腹股沟韧带耻骨后隙TVT穿刺针 耻骨联合大阴唇腹膜耻骨区解剖（外内）102T

17、VT穿刺针穿过耻骨后隙髂外静脉耻骨联合 TVT穿刺针腹股沟韧带髂髂外静脉外静脉 副副闭闭孔静脉孔静脉闭孔动脉、静脉、神经膀胱腹壁下动静脉 髂髂外外动动脉脉闭闭孔静脉孔静脉、神神经经副副闭闭孔孔动动脉脉Coopers韧带耻骨区解剖（外内）103髂外静脉耻骨联合TVT穿刺针 腹股沟韧带 髂外静脉 副闭孔静脉闭孔动脉、静 脉、神经膀胱Coopers韧带 C副副闭闭孔孔动动脉脉75（59 82）腹壁下动静脉髂髂外外动动脉脉闭闭孔静脉孔静脉、闭闭孔神孔神经经AB62（55 73）10 耻骨区解剖安全性建议104闭孔穿刺针 大收肌阴道长收肌 短收肌股薄肌断端旋股内侧动脉分支耻骨联合闭孔区解剖（外内）105

18、耻骨肌短收肌 股薄肌 闭孔穿刺针阴道长收肌断端大隐静脉 闭闭孔孔神神经经前前支支 旋股内侧动脉大收肌闭孔区解剖（外内）106闭孔管闭闭孔孔动动脉脉前前支支闭闭孔范孔范围围标标志志 耻骨下支阴道闭闭孔神孔神经经闭闭孔孔动动脉脉后后支支闭孔膜闭孔区解剖（外内）107闭孔管 穿刺针 闭孔内筋膜闭孔内肌 坐耻骨支 阴蒂神经阴蒂阴蒂动动脉脉 前庭大腺坐骨直肠窝前隐窝沿途许多营养血管闭孔区解剖（外内）108前腹壁 耻骨联合 盆腔内筋膜膀胱闭孔穿刺针与耻骨后隙TVT-O穿刺针Coopers韧带耻骨后血管副闭孔血管 闭孔内肌不进盆腔闭孔区解剖（外内）109推荐书目兰，郎景和：女性盆底来敏主译：女性骨盆底朱学罗

19、尾骨肌幡尾肌耻骨尿道韧带耻骨尾骨肌泌尿生殖踊图 2-13盆底的上层肌肉（引自 Net ter,1989)用t付i联 合fl-il内肌筋脱耻If 肌iir；眼)Jl(j 且1 A J 门盆院筋膜i陡r主圄 1-21ti;.院 而脱l烛弓纤维i原ATLA图 1-22a创作筋。结 胞(ATFP)囱1-22b位l陀fiM电 爬 J (AT卜Pl 5 (JTLA)1JJI 他q it肘 直肠、肛管：位于子 宫、阴道的后方，是 消化道的最终段，在 尾骨水平向后穿过盆 底，形成会阴曲，最 后形成肛管止于肛门。支持结构：阴道直肠 筋膜经侧旁与深部肛 提肌相连，会阴体在 两侧与会阴体膜融合。盆底上的脏器 尿道、膀胱、输尿管 阴道、子宫、输卵管 卵巢 直肠