压疮护理大课(1).ppt

1、主要内容主要内容1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法 压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类 压力性压力性溃疡溃疡压疮的定义压疮的定义v身身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏养缺乏，引起组织破坏和坏死。死。美国全国压力性溃疡顾问小组美国全国压力性溃疡顾问小组20072007年重新定义压疮：年重新定义压疮：v压疮是局部皮肤及或皮下组织的损伤，通常在骨压疮是局部皮肤及或皮下组织的损伤，通常在

2、骨隆突处，由于受压力隆突处，由于受压力/压力压力+剪力剪力/摩擦力的组合而摩擦力的组合而引起。引起。压疮分期压疮分期v美国全国压力性溃疡顾问小组20072007年重新定义分期：v1 1、怀疑深层组织 损伤v2 2、期v3 3、期v4 4、期v5 5、期v6 6、无法界定阶段 主要内容主要内容1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类压疮的评估与测量压疮的评估与测量压疮的大小及深度压疮的大小及深度v测量表面最宽、最长处v身体纵

3、向为长，横向为宽。v测量伤口：测量伤口：记录记录 长长宽宽深深cmcm压疮的评估与测量压疮的评估与测量伤口潜行的测量：伤口潜行的测量：v潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。压疮的渗出液评估压疮的渗出液评估（一）量的评估（一）量的评估v无渗出：无渗出：2424小时更换的纱布是干燥的。小时更换的纱布是干燥的。v少量渗出：少量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5ml,5ml,每日更换纱布每日更换纱布1 1块。块。v中等量渗出：中等量渗出：2424小时渗出量小时渗

4、出量5 510ml,10ml,每日更换纱布每日更换纱布1 13 3块。块。v大量渗出：大量渗出：2424小时渗出量小时渗出量10ml10ml，每日更换纱布，每日更换纱布 3 3块。块。压疮的渗出液评估压疮的渗出液评估v（二）渗液颜色二）渗液颜色v澄清：澄清：通常被认为是正常通常被认为是正常v 浑浊、粘稠：浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染提示炎症反应或感染v 粉红色或红色：粉红色或红色：提示毛细血管损伤提示毛细血管损伤v 绿色：绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外v 黄色或褐色：黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出

5、物肠瘘的流出物v 灰色或蓝色：灰色或蓝色：应用银离子敷料有关应用银离子敷料有关压疮基底组织的评估压疮基底组织的评估v1 1、肉芽：、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。v健康：健康：牛肉样鲜红柔软发亮；v血流不足：血流不足：淡红色、淡白或白灰色。v过长：过长：高出皮肤平面压疮基底组织的评估压疮基底组织的评估v2 2腐肉：松散，呈黄色，失去腐肉：松散，呈黄色，失去活力活力v3 3坏死：棕色或黑色，失去活坏死：棕色或黑色，失去活力力v4 4上皮化：出现上皮细胞，呈上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色粉红色记录：百分比记录：百分比25%25%、50%50%、75%75%、100%100%伤

6、口周围皮肤情况伤口周围皮肤情况1.1.水肿水肿2.2.伤口表皮增生伤口表皮增生v指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.3.伤口周围的组织硬度伤口周围的组织硬度4.4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着疼痛疼痛v疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。v长期，偶尔，换药时，从不。伤口感染伤口感染局部症状：红、肿、热、痛局部症状：红、肿、热、痛v 肉芽易破碎、流血v 肉芽组织停止生长v 渗液增加v 气味恶臭v 皮肤周围可有湿疹v 伤口细菌培养阳性v全身症状：发热、血白细胞数升高伤口记录伤口记录v伤口护理记录单伤口护理记录单v相机 测量尺v建立伤口

7、专家小组 照片库照片库 主要内容主要内容1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类伤口愈合的过程伤口愈合的过程v伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。坏死期坏死期清创期清创期肉芽期肉芽期表皮形表皮形成期成期 主要内容主要内容1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量

8、伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类伤口治疗伤口治疗v伤口敷料伤口敷料伤口敷料/局部局部治疗治疗压疮治疗压疮治疗减压和去除压力减压和去除压力营养缺乏营养缺乏糖尿病糖尿病血液循环血液循环压疮局部治疗方法压疮局部治疗方法 伤口湿性愈合理论伤口湿性愈合理论v19621962年年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料湿性愈合理论和闭合性敷料 ）vLock(1979)Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒证实保持创面局部温度接近或

9、者恒定在正常的定在正常的3737时，细胞的有丝分裂速度增加时，细胞的有丝分裂速度增加108%108%。伤口湿性愈合伤口湿性愈合=适度湿润的环境适度湿润的环境+密闭环境密闭环境优点：优点：v 有利于坏死组织的溶解，纤维蛋白溶酶、免疫细胞趋化因子。v 有利于细胞的增殖分化和移行v保留渗出液内的生长因子并促进其释放 v保持创面温度接近或恒定在人体常温:37 度v保持伤口局部湿润v 降低感染率最重要的伤口敷料最重要的伤口敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料含银离子敷料含银离子敷料 水胶体敷料水胶体敷料 泡沫敷料泡沫敷料 水凝胶水凝胶薄膜敷料薄膜敷料选择敷料的标准选择敷料的标准标准标准其他：过敏、其他：过敏、经济经

10、济压疮分度压疮分度渗液量渗液量感染指针感染指针伤口阶段伤口阶段周围皮肤状况周围皮肤状况根据伤口不同愈合阶段选用敷料根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（红斑期压疮及脆弱皮肤）皮肤营养保护剂，皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料超薄水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黑期（干性坏死期）机械清创机械清创水凝胶水凝胶加速坏死组织的分解与吸收黄期（炎症反应期）水凝胶水凝胶藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料泡沫类敷料泡沫类敷料加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料水胶体敷料促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料超薄水胶

11、体敷料透明薄膜透明薄膜上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快I I 期压疮处理期压疮处理I I 期压疮处理期压疮处理v水胶体敷料v透明薄膜v泡沫敷料（适于消瘦病人）期压疮期压疮水疱的处理水疱的处理vA A、小水疱：5mm5mmv处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。v应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；v贴水胶体敷料或泡沫敷料v更换时间：5757天（无脱落、渗漏时）水疱的处理水疱的处理B B、大水疱：5mm5mmv初期初期1212天：天：v消毒消毒水疱低位剪一小缺口水疱低位剪一小缺口涂皮维碘涂皮维碘优拓优拓v方纱方纱/棉垫棉垫v更换时间：更换时间：qdqd或或qodqodv2323天后：消毒天后

12、：消毒贴水胶体或泡沫敷料贴水胶体或泡沫敷料v更换时间：更换时间：5757天天期压疮的处理期压疮的处理v伤口渗液少伤口渗液少-水胶体敷料水胶体敷料v更换时间：更换时间：5-75-7天天v伤口渗液多伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料藻酸盐敷料、泡沫类敷料v更换时间更换时间 2-72-7天天度压疮度压疮v伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷料/银产品期压疮期压疮v敷料使用同三度敷料使用同三度v真空清创疗法真空清创疗法v均匀施压引流均匀施压引流v填充局部组织缺损填充局部组织缺损v隔离细菌隔离细菌感染伤口感染伤口v临床表现:红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液v伤口冲洗、外科清创v银离子敷料，泡

13、沫敷料 纱布覆盖v生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。v当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予喃西林等清洗伤口，但必须再予NSNS冲洗干净。冲洗干净。清创的种类清创的种类v手术清创：手术清创：去除坏死组织去除坏死组织v生物性清创生物性清创 v化学性清创：化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解促进坏死组织、血块和纤维组织溶解v机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附v自溶性清创：自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定半封闭或全封闭

14、式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解织水化溶解。主要内容主要内容1234德国康复护理德国康复护理 教育教育教育教育5压疮的评估与测量压疮的评估与测量 伤口的愈合过程伤口的愈合过程 压疮的局部治疗方法压疮的局部治疗方法压疮处理方案压疮处理方案 43压疮的定义及分类压疮的定义及分类建立最佳的压疮护理方案建立最佳的压疮护理方案压疮处理方案压疮处理方案 案例分析案例分析案例分析案例分析患者男性，56岁，伤后5个月v诊断：1.C4SCI（A型）v 2.右肩关节离断术后v 3.三度骶尾部压疮9X5cm5X3X

15、0.5cm案例分析案例分析v 1 1周后周后4.54.52.62.60.40.4 2 2周后周后3.7X1.8X0.33.7X1.8X0.36 6周后周后2.12.10.4cm0.4cm5 53 30.5cm0.5cm4 4周后周后 2.82.80.8x0.10.8x0.1案例分析案例分析案例分析案例分析2x1.5cm1.5x0.5cm水凝胶水凝胶泡沫敷料泡沫敷料2周后周后1010天后天后伤口护理有感伤口护理有感v伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！v1.1.了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。v2.2.出色的伤口评估技能。出色的伤口评估技能。v3.3.以伤口愈合的病理生理的透彻了解。以伤口愈合的病理生理的透彻了解。v4.4.掌握各种护理产品的性能和特点。掌握各种护理产品的性能和特点。v5.5.熟练的操作技能熟练的操作技能 。v6.6.良好的人际沟通能力。良好的人际沟通能力。v7.7.提供患者教育，对患者具有同情心。提供患者教育，对患者具有同情心。v8.8.根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案。根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案。