输液工具选择1.ppt

1、 血管通道器材血管通道器材 的选择及维护的选择及维护急诊科：仇彦妮 病例题病例题n患者，男性，患者，男性，4242岁，因岁，因“车祸车祸4 4小时余小时余”入院，入院，检查：检查：BP7440mmHg,BP7440mmHg,心率心率150150次次分，呼吸分，呼吸3737次次分，分，SaOSaO2 296,T36.0,96,T36.0,患者烦躁不安，患者烦躁不安，四肢冰冷，血管不充盈。四肢冰冷，血管不充盈。n医嘱：同型红细胞悬液医嘱：同型红细胞悬液400mlVDST400mlVDSTn 聚明胶肽聚明胶肽500mlVDST500mlVDSTn 平衡液平衡液1000mlVDST1000mlVDST

2、n 0.9NS500mlVDST 0.9NS500mlVDSTn 0.9NS30ml 0.9NS30ml多巴胺多巴胺200mgIVST200mgIVST 提问提问n该病人应该选择几条通路，选用何种血管通道器材？为什么？学习内容学习内容1、血管通道器材的定义及分类2、各种血管通道器材的适应症及特点3、相关的药学知识4、如何合理选择血管通道器材5、血管通道器材的维护 血管通道器材的定义血管通道器材的定义定义：定义：n指建立血管通道的工具指建立血管通道的工具 静脉输液工具的分类静脉输液工具的分类 外周静脉输液器材外周静脉输液器材 中心静脉输液器材中心静脉输液器材头皮针头皮针经外周穿刺的中心静脉导管经

3、外周穿刺的中心静脉导管 (PICC)(PICC)留置针留置针(PIV)(PIV)急性期使用中心静脉导管急性期使用中心静脉导管 (ACVC)(ACVC)中线导管中线导管(Midline)(Midline)隧道型中心静脉导管隧道型中心静脉导管 (TCVC)(TCVC)完全植入型输液港完全植入型输液港 (PORT)(PORT)头皮针的适应症及特点头皮针的适应症及特点适应症适应症:单剂量，小量一次或单剂量，小量一次或IVPIVP（静脉肾盂造（静脉肾盂造影）影）建议留置时间仅建议留置时间仅2-42-4小时小时非刺激药物非刺激药物/溶液采血溶液采血溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处

4、于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围静脉途径无限制静脉途径无限制合作的病人合作的病人采血采血 优点优点 缺点缺点 价格低价格低 活动受限活动受限 操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 高渗漏率，不能保留高渗漏率，不能保留 反复穿刺的痛苦反复穿刺的痛苦 针刺伤的概率增加针刺伤的概率增加 头皮针的适应症及特点头皮针的适应症及特点 留置针的适应症及特点留置针的适应症及特点适应症：F间歇性、连续性或每日静脉输液治间歇性、连续性或每日静脉输液治F溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近等渗状态F溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围F刺激性药物：仅为间歇性推注刺激性药物：仅为间歇性推

5、注F静脉途径无限制静脉途径无限制F特点：特点：F留置时间留置时间72729696小时小时F需要用肝素盐水封管需要用肝素盐水封管留置针的适应症及特点留置针的适应症及特点优点：优点：n费用费用-价格低廉价格低廉n方便方便 -操作步骤已被广泛接受操作步骤已被广泛接受n通常为护士操作通常为护士操作留置针的适应症及特点留置针的适应症及特点 留置针的适应症及特点留置针的适应症及特点缺点：缺点：不能超过不能超过 96 96 小时小时堵塞率、脱出率高堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管病人最终可能没有可以穿刺的血管穿刺导管型

6、号的选择穿刺导管型号的选择24G22G20G18G16GPICCPICC（经外周穿刺中心静脉导管）（经外周穿刺中心静脉导管）适应症：适应症：间歇性、连续性或每日静脉输液治疗间歇性、连续性或每日静脉输液治疗刺激性药物或毒性药物治疗：化疗，刺激性药物或毒性药物治疗：化疗，TPNTPN需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺10%10%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液,甘露醇甘露醇免疫力低下的病人免疫力低下的病人:爱滋病爱滋病/糖尿病糖尿病早产儿早产儿留置时间长达留置时间长达1 1年年PICCPICC

7、（经外周穿刺中心静脉导管）（经外周穿刺中心静脉导管）n特点：特点：n适用广泛、使用方便、维护简单适用广泛、使用方便、维护简单n能提供安全有效的静脉治疗途径能提供安全有效的静脉治疗途径n操作方便，可在病房、社区甚至家操作方便，可在病房、社区甚至家里进行床旁操作里进行床旁操作PICCPICC（经外周穿刺中心静脉导管）（经外周穿刺中心静脉导管）优点：优点：缺点：缺点：n 插管操作简单插管操作简单 必须有可穿刺必须有可穿刺 n 可床旁操作可床旁操作 偶尔发生静脉炎偶尔发生静脉炎n 中长期导管中长期导管n 并发症少并发症少n 感染率较低感染率较低 ACVCACVC(急性期使用急性期使用中心静脉导管中心静

8、脉导管)n适应症：适应症：F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗间歇性、连续性或每日静脉输液治疗F刺激性的药物刺激性的药物/溶液溶液F间歇或连续的输注间歇或连续的输注F以极端的渗透压或以极端的渗透压或PHPH值治疗值治疗-TPN-TPNF需要输注大容量需要输注大容量F多样、不相容的治疗用药多样、不相容的治疗用药ACVCACVC(急性期使用急性期使用中心静脉导管中心静脉导管)优点：优点：缺点：缺点：用于所有类型的静脉治疗用于所有类型的静脉治疗 操作较复杂操作较复杂可用于监测中心静脉置管可用于监测中心静脉置管 损伤较大损伤较大低值器材低值器材 容易引起并发症容易引起并发症 感染率较高感染率较高 需要频

9、繁更换导管需要频繁更换导管TCVC(TCVC(隧道型隧道型中心静脉导管）中心静脉导管）适应症：适应症：间歇性、持续性或每日静脉输液治疗间歇性、持续性或每日静脉输液治疗中长期治疗中长期治疗发泡性和刺激性药物发泡性和刺激性药物/溶液溶液-连续或间歇滴注连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和酸碱度10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液PORT(PORT(完全植入输液港）完全植入输液港）适应症：适应症：间歇性、持续性或每日间歇性、持续性或每日IVIV治疗治疗长期治疗长期治疗发泡性和刺激性药物发泡性和刺激性药物/溶液溶液-间歇或连续间歇或连续滴注滴注需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和

10、酸碱度(药物药物)治疗治疗10%10%葡萄糖糖溶液葡萄糖糖溶液 各类输液工具的比较各类输液工具的比较VAD种类种类 留置时间留置时间 酸碱度及渗透压酸碱度及渗透压 导管末端位置导管末端位置 特点及适应症特点及适应症 PIV 72-96小时小时药物酸碱度范围：药物酸碱度范围：5.0-9.0渗透压范围：渗透压范围：500Mosm/kg 腋静脉下的任何外周腋静脉下的任何外周静脉静脉 由特富龙或聚脲胺脂材制由特富龙或聚脲胺脂材制成成短期治疗短期治疗低成本通道器材低成本通道器材 Midline 中期治疗中期治疗-24个个星期星期 药物酸碱度范围：药物酸碱度范围：5.0-9.0渗透压范围：渗透压范围：50

11、0MoSM/kg 腋静脉下的头静脉或腋静脉下的头静脉或贵要静脉贵要静脉 硅胶制成硅胶制成单腔或双腔单腔或双腔低成本通道器材低成本通道器材多次取血多次取血家庭护理（院外治疗）家庭护理（院外治疗）不推荐用于连续输注发泡不推荐用于连续输注发泡型药物型药物 PICC 中期治疗中期治疗5天天1年年药物酸碱度范围：任意药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意渗透压范围：任意 上腔静脉上腔静脉 硅胶或聚脲胺脂制成硅胶或聚脲胺脂制成单腔或双腔单腔或双腔相对低成本通道器材相对低成本通道器材刺激性药物多种不相容液刺激性药物多种不相容液体输注，多次取血体输注，多次取血家庭护理（院外治疗）家庭护理（院外治疗）ACVC 短

12、期治疗短期治疗7-10天天 药物酸碱度范围：任意药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意渗透压范围：任意 上腔静脉上腔静脉 硅胶或聚脲胺脂制成硅胶或聚脲胺脂制成单腔或双腔或三腔单腔或双腔或三腔相对低成本通道器材相对低成本通道器材多种（不）相容液体输注多种（不）相容液体输注多次取血多次取血 各类输液工具的比较各类输液工具的比较VAD种类种类 留置时间留置时间 酸碱度及渗透压酸碱度及渗透压 导管末端位置导管末端位置 特点及适应症特点及适应症 TCVC 中到长期治疗中到长期治疗-超过超过6个星期个星期药物酸碱度范围：药物酸碱度范围：任意任意渗透压范围：任意渗透压范围：任意 上腔静脉上腔静脉 硅胶制成硅胶

13、制成三向瓣膜式三向瓣膜式-末端封闭式末端封闭式适用于慢性病治疗适用于慢性病治疗家庭护理（院外治疗）家庭护理（院外治疗）多种（不）相容液体输注多种（不）相容液体输注多次取血多次取血拐杖患者拐杖患者 PORT 长期治疗长期治疗-超超过过1年年 药物酸碱度范围：药物酸碱度范围：任意任意渗透压范围：任意渗透压范围：任意上腔静脉上腔静脉 硅胶或聚脲胺脂制成硅胶或聚脲胺脂制成三向瓣膜式三向瓣膜式-末端封闭式末端封闭式家庭护理家庭护理活跃患者活跃患者拐杖患者拐杖患者 输液工具的感染发生率输液工具的感染发生率 器材器材类类型型 研究数目研究数目 BSIs/1000IVD Days PICC90.4%PIV13

14、0.6%TCVC221.0%ACVC662.2%PORT260.2%常见的刺激性药物及发疱剂常见的刺激性药物及发疱剂常见的刺激性药物常见的刺激性药物常见的发疱性药物常见的发疱性药物青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦苯丙巴比妥安定钾制剂去甲肾上腺素抗肿瘤药物抗肿瘤药物n长春碱n盐酸阿霉素n顺铂n紫杉醇n5-FU其它肠外输注药物其它肠外输注药物n钙剂n显影剂n钾制剂n多巴胺n硝化钠制剂n10，20，50%的葡萄糖制剂 静脉输液的风险静脉输液的风险化化疗疗性性静静脉脉炎炎药药物物外外渗渗酸碱度酸碱度(PH(PH值值)正常血清：正常血清：7.34-7.457.34-7.45低于低于7.357.35为酸性

15、为酸性随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加增加高于高于7.457.45为碱性为碱性当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管容时，药物产生沉淀能堵塞导管.pH 值低于值低于4.1 或高于或高于9.0 即会即会损伤静脉内膜损伤静脉内膜pHpH值值例举部分药物例举部分药物PHPH值值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸碱碱生理生理pHpH血液血液PHPH环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧

16、啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素n血浆渗透压为血浆渗透压为313mOsm/L313mOsm/Ln等渗标准线是等渗标准线是285mOsm/L285mOsm/Ln渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动n低渗溶液：低渗溶液：240 340mOsm/L340mOsm/L 如如10%10%葡萄糖葡萄糖 20%20%甘露醇甘露醇 渗透压渗透压临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压 药物药物 渗透压渗透压n阿霉素阿霉素 280280n5-FU 6505-FU 650n环磷酰胺环磷酰胺 352352n长春新碱长春新碱 610610n3%3%氯化

17、钠氯化钠 1030 1030 nTPN 1400TPN 1400n甘露醇甘露醇 10981098n5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11901190n50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526 合理选择静脉输液工具 确定所需治疗的病人，对确定所需治疗的病人，对病人进行全面的评估后，再病人进行全面的评估后，再做出选择。做出选择。评估因素主要有病人因素、评估因素主要有病人因素、治疗因素、材料因素等。治疗因素、材料因素等。治疗的需求治疗的需求要加入溶液的类型要加入溶液的类型药物的渗透压药物的渗透压药物的酸碱度药物的酸碱度流率流率治疗的需求治疗的需求药物的粘稠度药物的粘稠度治疗期治疗期短或长的疗程短或长的疗程

18、静脉保存的必要？静脉保存的必要？及早考虑长期的选择及早考虑长期的选择治疗考虑因素治疗考虑因素外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液等渗溶液240-340mOsm/Kg240-340mOsm/Kg 渗透压的极端渗透压的极端500mOsm/Kg500mOsm/Kg正常正常PHPH值值5 5或或9 PH9 PH值的极限值的极限10%10%葡萄糖葡萄糖 10%10%葡萄糖葡萄糖非刺激性非刺激性 刺激性药物刺激性药物非发泡剂非发泡剂 发泡剂发泡剂病人的考虑因素病人的考虑因素病程病程年龄性别年龄性别病人活动状况病人活动状况病人的配合程度病人的配合程度皮肤状况皮肤状况穿刺部位穿刺部位文化

19、程度文化程度选择静脉选择静脉治疗的考虑治疗的考虑病人会接受何种疗法病人会接受何种疗法疗程有多长疗程有多长病人对以前治疗的反病人对以前治疗的反应应最佳静脉的条件最佳静脉的条件柔软、直、富有弹性、易于触及、柔软、直、富有弹性、易于触及、充盈良好充盈良好有完整、有弹性的皮肤支持有完整、有弹性的皮肤支持不易滑动不易滑动静脉的大小及长度静脉的大小及长度 根据治疗方案选择的静脉根据治疗方案选择的静脉能容纳输液量的传输及提供能容纳输液量的传输及提供必需的血液稀释必需的血液稀释静脉的位置静脉的位置 应避免应避免关节部位关节部位已损伤的部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端

20、下肢末端受限制的部位受限制的部位输液治疗的静脉输液治疗的静脉n外周静脉外周静脉n上肢静脉上肢静脉n下肢静脉下肢静脉n头皮静脉头皮静脉n中心静脉中心静脉n锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉n股静脉股静脉穿刺工具的选择穿刺工具的选择-正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始n合理选择工具的类型合理选择工具的类型n穿刺导管材料的选择穿刺导管材料的选择n穿刺导管型号的选择穿刺导管型号的选择n穿刺并发症穿刺并发症单腔与多腔的比较单腔与多腔的比较治疗方案的复杂性治疗方案的复杂性多药方案多药方案有刺激性溶液有刺激性溶液不相容的药物不相容的药物/溶液溶液频繁的输血和抽血检查频繁的输血和抽血

21、检查多腔经常用于：多腔经常用于：ICUICU、手术室、肿瘤科、急诊室手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症创伤、移植、癌症导管的大小导管的大小选择管径和长度的目的选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释保证充分的血液稀释INSINS标准：能满足输液治疗的情况下，标准：能满足输液治疗的情况下，用最短最细、最少腔的导管留置。用最短最细、最少腔的导管留置。不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量n n手背及前臂静脉手背及前臂静脉手背及前臂静脉手背及前臂静脉 95 ml/95 ml/95 ml/95 ml/分分分分n n肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉肘部及上臂静

22、脉肘部及上臂静脉 100-300ml/100-300ml/100-300ml/100-300ml/分分分分n n锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 1-1.5L/1-1.5L/1-1.5L/1-1.5L/分分分分n n上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉 2-2.5L/2-2.5L/2-2.5L/2-2.5L/分分分分锁骨下（静脉）导管锁骨下（静脉）导管 穿刺考虑的因素穿刺考虑的因素 留置考虑的因素留置考虑的因素 可床边插管可床边插管 留置时间受限留置时间受限 胸部插管危险性胸部插管危险性 要求无菌区域要求无菌区域 插管后插管后X-X-线检查线检查 要求常规肝素液封管要求常规肝素液封管 通过

23、导丝容易送管通过导丝容易送管 要求常规监护要求常规监护 外露导管体破损的可能性外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理病人难以自己护理 活动受限活动受限 容易脱出容易脱出隧道式导管隧道式导管 穿刺的考虑因素穿刺的考虑因素 留置考虑的因素留置考虑的因素 要求手术操作要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理每日至每周局部护理 有胸部插管危险有胸部插管危险 每日肝素冲洗每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性外露导管有折断的可能性 可在外面修复可在外面修复 不易滑脱不易滑脱 活动受限活动受限 病人易于自理病人易于自理良好的开端良好的开端在治疗的初期正确地预计

24、整个疗程、评估在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求治疗的合理需求满足治疗要求满足治疗要求最少的留置物最少的留置物使用最少数量的导管使用最少数量的导管权衡利弊，利多于弊权衡利弊，利多于弊合理选择输液工具的原则合理选择输液工具的原则n满足输液治疗需要满足输液治疗需要n穿刺次数最少穿刺次数最少n留置时间最长留置时间最长n对病人损伤最小对病人损伤最小 n风险最小风险最小 INSINS标准标准:在满足治疗需要的情况下，尽量选择在满足治疗需要的情况下，尽量选择 最细、最短的导管。同时考虑患者的最细、最短的导管。同时考虑患者的 年龄、静脉局部条件、输液的目的和种年龄、静脉局部条件、输液的目的和

25、种 类、治疗时限及患者的活动需要。类、治疗时限及患者的活动需要。血管通道器材的维护血管通道器材的维护n对穿刺部位的护理要求对穿刺部位的护理要求:n应每天透过敷料应每天透过敷料触诊触诊穿刺部位；穿刺部位；n应每天透过透明敷料应每天透过透明敷料观察观察穿刺部位；穿刺部位；当病人有发生当病人有发生局部肿痛局部肿痛或或感染感染迹象，迹象，应移除透明敷料或纱布并观察穿刺部应移除透明敷料或纱布并观察穿刺部位。位。血管通道器材的维护血管通道器材的维护导管固定的标准：导管固定的标准：1.1.导管固定是用于保护导管的完整性，并导管固定是用于保护导管的完整性，并预防导管移位或划出预防导管移位或划出2.2.导管的固

26、定方式不影响对穿刺部位的评导管的固定方式不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治估和监测，不影响血液循环或药物治疗疗3.3.导管固定过程应严格执行无菌操作导管固定过程应严格执行无菌操作血管通道器材的维护血管通道器材的维护n导管固定敷料的使用要求：导管固定敷料的使用要求：n透明的、半渗透性的聚氨酯敷料已成为透明的、半渗透性的聚氨酯敷料已成为常用的固定导管穿刺部位的敷料。常用的固定导管穿刺部位的敷料。n透明敷料有利于持续观察穿刺部位；利透明敷料有利于持续观察穿刺部位；利于患者的活动和沐浴而不用担心敷料浸于患者的活动和沐浴而不用担心敷料浸湿；不需要频繁更换敷料，从而可节省湿；不需要频繁更

27、换敷料，从而可节省时间时间。导管与透明敷料的对应选择导管与透明敷料的对应选择导管导管 穿刺部位穿刺部位 敷料的尺寸敷料的尺寸外周留置外周留置针针 针翼平坦型针翼平坦型 外周静脉外周静脉 6*7cm 6*7cm 针翼突起或蝶针翼突起或蝶翼型翼型 外周静脉外周静脉 6*7cm 6*7cm 中心静脉中心静脉导管导管 CVC CVC 颈内、颈外、颈内、颈外、锁骨下静脉锁骨下静脉 8.5*10.5cm 8.5*10.5cm PICC PICC 外周静脉，肘外周静脉，肘部静脉为主部静脉为主 8.5*10.5cm 8.5*10.5cm 透明敷料固定的基本要求与手法透明敷料固定的基本要求与手法n1.1.透明敷

28、料固定的原则：透明敷料的中央对透明敷料固定的原则：透明敷料的中央对准穿刺点，无张力粘贴，避免引起表皮张力准穿刺点，无张力粘贴，避免引起表皮张力性损伤，建议单手持膜粘贴。性损伤，建议单手持膜粘贴。n2.2.透明敷料固定的手法（三步曲）：捏合导透明敷料固定的手法（三步曲）：捏合导管座管座以确保敷料粘合导管，避免导管移以确保敷料粘合导管，避免导管移动；扶平整块敷料动；扶平整块敷料排除敷料下空气，避排除敷料下空气，避免水气积聚；边撕边框边按压免水气积聚；边撕边框边按压减少周边减少周边翘起几率。翘起几率。n3.3.透明敷料的标记内容：导管的种类、规格透明敷料的标记内容：导管的种类、规格和长度、日期和时间

29、、更换敷料的护士签名和长度、日期和时间、更换敷料的护士签名透明敷料固定的基本要求与手法透明敷料固定的基本要求与手法n4.4.透明敷料的更换透明敷料的更换n 透明敷料更换的最佳间隔时间应根据透明敷料更换的最佳间隔时间应根据敷料的质地、患者的年龄和身体状况、敷料的质地、患者的年龄和身体状况、医疗机构报告的感染率、环境条件、以医疗机构报告的感染率、环境条件、以及产品制造商的使用说明和指南来决定。及产品制造商的使用说明和指南来决定。透明敷料至少每透明敷料至少每7 7天更换一次。天更换一次。病例分析n应该选择两条静脉：一条选用应该选择两条静脉：一条选用外周静脉输液器外周静脉输液器材材，用于同型红细胞悬液组。，用于同型红细胞悬液组。n因为输血不能与其他药液混合因为输血不能与其他药液混合n另一条选用另一条选用中心静脉输液器材中心静脉输液器材，因为病人病情，因为病人病情重，外周重，外周血管不充盈血管不充盈，使用的药液种类多，聚，使用的药液种类多，聚明胶肽属于明胶肽属于高渗溶液高渗溶液，多巴胺多巴胺是属于是属于发泡性药发泡性药物物，中心静脉输液器材导管的末端到达，中心静脉输液器材导管的末端到达上腔静上腔静脉脉,而上腔静脉的而上腔静脉的回血流量回血流量是最快的。是最快的。