神经症的分析介绍.ppt

1、 神 经 症武汉大学人民医院临床心理科朱志先 博士电话 88041919-5550（办）13971355337门诊时间：星期一下午（咨询门诊）星期四下午（精神疾病门诊）历史回顾q神经症：源于希腊语neurotick,Lovell最先引入英语语言中（1661）q Cullen(1784)：首先采用神经症这一术语来指某一疾病类别：神经症包括所有那些感觉与运动异常的疾病，这类疾病的原发症状中无发热等表现，且不取决于局部器官的病变，而是神经系统一般性的疾病医学实践前沿q Pinel(1801):认为神经症是一种无神经病理基础的感觉和运动异常，并提出了一种道德上的解释，或者认为交感神经功能方面的原因所子

2、所致。历史回顾（续一）Georget(1840):构筑了神经症的现代概念，即一种非致命性、非精神病性的障碍，它包括癔症、哮喘、神经性呕吐、伴和不伴呕吐的胃痛及神经痛。Da costa（1871）：激惹性心脏病（在美国内战）心脏功能异常（一战时期，美国军队分类名称）尽力综合症（和平时期，Thomas Lewis）历史回顾（续二）George Beard（1869）：神经衰弱，是一组严重疲劳和情绪障碍的病人。Oppenheimer（1918）：神经循环无力I.P.Pavlov,Skinner,Wolpe,et al：条件反射理论历史回顾（续三）神经症作为一类疾病已不复存在描述性定义 神经症是一组精

3、神障碍的总称。主要表现持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。共同特征没任何可证实的器质性基础有自知力现实检验能力没有损害行为保持在社会规范容许的范围内人格没有瓦解起病与素质，人格特征和心理应激有关主要表现为焦虑，抑郁，恐怖，强迫等发病率v总患病率1 5%（1990，国内），国外5%v女性高于男性v4044岁患病率最高，初发年龄多为20 29岁v神经衰弱为0 84%；抑郁性神经症为0 30%；癔症为0 13%分类(CCMD-3)431 恐惧症（Phobia)432 焦虑症 (Anxiety disorder)433

4、强迫症 (Obsession)434 躯体形式障碍 (Somatoform disorder)435 神经衰弱 (Neurasthenia)分类(ICD-10)F40 恐怖性焦虑症F41 其它焦虑症F42 强迫性障碍F44 分离（转换）性障碍F45 躯体形式障碍 F48 神经衰弱分类（DSM-）焦虑障碍 分离（转换）障碍 躯体形式障碍惊恐障碍广泛性焦虑症广场恐怖症社交恐怖症特殊恐怖症强迫症创伤后应激障碍急性应激障碍原 因一、精神应激因素 1、应激事件多为日常琐事，强度不大 2、应激事件往往对患者具有某种特殊意义 3、患者对应激事件引起的困境有认识，但 不能从中解脱出来 4、应激事件既可以来源于

5、外界，但更多来源 于患者内在的心理冲突二、人格因素个性特征决定患神经症的难易程度 如：神经类型为弱型或强而不均衡型-易 古板、严肃、焦虑、敏感、孤僻-易不同的个性特征决定着患某种神经症亚型 的倾向 如：神经类型弱型者中间艺术型癔症；思维 型-强迫症；中间型-神经衰弱 发病理论一、精神分析理论 1、潜意识理论：意识、前意识、潜意识 2、人格结构理论：本我、自我、超我 神经症理论：由于本我寻求表现的本能冲动处于潜意识领域，自我就很难意识到其冲突的真正对象因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。所以焦虑被精神分析理论认为是神经症最基本的核心症状。当焦虑转换为躯体症状时，则表现为癔症的转换症状；当焦虑被分离出意

6、识时，则表现为癔症的分离性症状；被转向为外部世界的对象时，则表现为恐惧症；被隔离开时，则表现为强迫症，如果被直接体验时，则表现为焦虑症。二、行为主义理论q人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。q人类正常的行为方式是刺激-反射的结果，病态的行为反应也是通过条件反射而形成的，神经症的产生就是如此。q病态的行为反应是通过后天习得和强化形成的，也可以通过建立新的刺激与新的 条件反射，来取代病态行为。三、认知心理学理论 v情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生，即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应。v正常的认知产生正常的情绪反应，异常

7、的认知产生异常的情绪反应（如焦虑症，抑郁症）v在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。认知心理学理论（续）部分神经症的认知特征疾病认知特征抑郁症焦虑症惊恐发作恐怖症强迫症疑病症对自己、对世界、对前途的负性认知感到自己的躯体或心理将会受到威胁灾难化地解释自己的躯体或心理体验 认为某些实际无危险的环境有危险总是不 放心怀疑惟恐不恰当穷思竭虑认为患了不治之症、到处求医 四、人本主义心理学理论 每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境因素有形无形、有意无意的干扰与阻碍，才会使得这些潜力得不到合理的发挥，使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。人本主义心理学理论（续）神经症

8、究其本源，不过是自我完善潜力遭到压 抑、发生扭曲的外在表现而已。当个人的自我观念与外在价值观念发生势不两 立的冲突时，便会引起内心的焦虑。为了应付焦虑，人们不得不采取心理应付机制，这些机制限制了个人对其思想与感情的自我表达削弱了自我实现，从而影响人的 心理发育，极端的表现就是精神病。五、森田理论1、神经质2、疑病性基调（生的欲望、死的恐怖）3、精神交互作用：感觉过敏 注意集中 意识狭窄神经症的临床表现脑功能失调症状1、精神易兴奋、精神易兴奋事物巨细的浮想联翩或回忆增多不随意注意增强感受阈值降低2、精神易疲劳、精神易疲劳能量不足精力下降易疲惫 情绪症状q焦虑q恐惧q易激惹q抑郁强迫症状强迫观念强

9、迫意向强迫行为躯体不适症状慢性疼痛头昏自主神经症状群睡眠障碍失眠入睡困难易惊醒早醒多梦夜惊睡行症疑病症状q对身体健康的过虑和耽心q对身体的过分注意、过分觉察和感觉过敏q疑病观念q反复求医（doctor shopping）神经症的诊断诊 断症状标准 至少符合下列一项：恐惧强迫症状惊恐发作焦虑躯体形式症状躯体化症状疑病症状神经衰弱症状严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神障碍，促使其主动求医病程标准 符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定排除标准鉴别诊断器质性精神障碍 生物源性的病因 器质性精神障碍的症状 精神病性的症状精神分裂症心境障碍神经症的治疗心理治疗目的 缓解症状，加快治愈过程；帮助患者

10、学会新的应付应激的策略和对付未来问题的方法 选择 患者的人格特征；疾病类型；治疗者对某种心理治疗方法掌握的熟练程度与经验药物治疗药物种类 抗焦虑药 抗抑郁药 促大脑代谢药优点 起效快 与心理治疗合用有助于缓解症状；提高患者对治疗的信心；促进心理治疗的效果与患者的遵医行为焦虑症焦虑是什么是一种情绪状态，病人的基本的内心体验是害怕，如提心吊胆、甚至极端惊恐或恐怖这种情绪是不快的和痛苦的这种情绪指向未来，它意味着某种威胁或危险即将到来或马上就要发生实际上并没有威胁和危险 与焦虑的体验同时，有躯体不适感，精神运动性不安和植物功能紊乱临床表现与处境不相称的痛苦情绪体验（漂浮焦虑或无名焦虑）运动性不安伴有

11、躯体不适感的植物神经功能障碍临床分型v 广泛性焦虑症（慢性焦虑症）v 惊恐发作（急性焦虑症）广泛性焦虑症缓慢起病焦虑症状持续存在病程迁延症状轻重常有波动惊恐发作发作不限于任何特殊的处境，发作不可预测没有特殊的诱因突然发生，迅速终止，一般历时520分钟很少超过1小时发作时意识清晰，发作完后产生预期焦虑症状体验强烈伴濒死感或失控感及严重的自主神经功能紊乱产生回避行为广泛性焦虑症的诊断症状标准 符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经或运动性不安严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准 符合症状

12、标准至少以6个月规定排除标准 惊恐发作的诊断症状标准 符合神经症的诊断标准；惊恐发作需符合下列4项：发作无明显诱因、无相关的特定情景，发作不可预测在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状发作时表现强烈的恐惧，焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，事后能回忆严重标准 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕发作的焦虑持续1个月排除标准 鉴别诊断躯体疾病所致焦虑药源性焦虑精神疾病所致焦虑焦虑症的治疗心理治疗药物治疗心理治疗认知治疗行为治疗 放松训练 系统脱敏

13、认知行为治疗药物治疗苯二氮类（缓解焦虑、松弛肌肉、镇静、镇痛及催眠，起效快，易成瘾）-肾上腺素能受体阻滞剂（心得安）抗抑郁剂（TCAs、SSRIs等）芳香族哌嗪类抗焦虑药（丁螺环酮）强迫症描述性定义 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来自于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。强迫症的典型形式病人体验到观念或冲动是他自己的，是他主观活动的产物，但他有受强迫的体验。主观上感到必须加以意识的抵抗，这种反强迫与自我强迫是同时出现的。有症状自知力，即病人感到这是

14、不正常的，甚至是病态的，至少病人希望能消除强迫症。强迫症状原发性强迫症状继发性强迫症状原发性强迫症状强迫观念（强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、对立观念）强迫表象（鲜明、生动的形象、这一形象令人难堪或厌恶）强迫恐惧强迫意向强迫性缓慢继发性强迫症状屈从性强迫动作对抗性强迫动作强迫症病人分类洗涤者检查者没有强迫动作的强迫症病人强迫人格不安全感(K.Schneider)不完善感(P.Janet)不确定感、自我怀疑爱整洁、吝啬、顽固(S.Freud)强迫人格者的特征自我欺骗性有强烈的禁忌意识流露的情感主要是厌恶不能体验亲密强迫症与强迫人格的关系所有强迫症都有强迫人格(Freedman,1966)强迫症中64

15、%84%的人有强迫人格(Black,1974),强迫症与强迫人格之间的相关性（r=0.76),(Slater,1943)患病率国内患病率3/1000（1982）国外患病率5/1000男女患病率相近门诊和病房最低0.1%，最高4.6%强迫症的临床特点起病年龄大约20岁，男女起病年龄相仿起病诱因各式各样，如婚姻困难、职业和社会生活中的挫折等多数是缓慢起病稳定病程58%，波动病程29%，阶段病程13%（1967，Ray;219例)诊断症状标准 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主以强迫行为为主上述的混合形式。强迫症状起源与自己内心，不是被别人或外界影响强加的。症状反

16、复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准 社会功能受损病程标准 符合症状标准至少3个月排除标准 鉴别诊断精神分裂症抑郁症恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍治疗心理治疗药物治疗预后 31%始终没有变化；27%头几年无变化后来逐渐变化；6%不断持续进步；28%呈波动病程；8%不断恶化 （1965，E.kringlen;91例病人随访30年）影响预后的因素预后良好因素预后不良因素健康的病前人格健康的病前人格病前有病前有严重的强迫人格严重的强迫人格发作病程发作病程童年起病童年起病症状不典型症状不典型症状严重而且弥散症状严重而且弥散病程短病程短病程长病程长从从没有明

17、显缓解过没有明显缓解过恐惧症描述性定义 是一种以过分和不合理惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状，病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受，从而影响其正常活动。恐惧症患者的特征害怕与处境不相称不能用解释说理消除控制不住导致对所怕处境的回避 （1969，MMarks）病人感到很痛苦，往往伴有显著的自主神经功能障碍（1993，许又新）恐惧症的分类场所恐惧症（Agoraphobia）社交恐惧症（Social phobia）特定（单一）恐惧症（Simple phobia）场所恐惧症又称广场恐惧症、旷野恐惧症、聚会恐

18、惧症、居家不出主妇综合症是恐惧症中最常见的一种，约占60%女性多于男性，起病于25岁，35岁是另一发病高峰年龄主要是害怕和回避比较大的公共场所、人们聚集的地方和自己乘坐的公共交通工具社交恐惧症对人恐惧（一对一）对视恐惧（怕看别人的眼睛；怕用余光看人）在国内是常见的恐惧症起病于青春期，少数在20岁以后起病恐惧的对象可以是熟人，陌生人；严更多见的是异性、严厉的上司、未婚夫（妻）的亲父母特定恐惧症多限于某一特殊对象，即不改变，也不泛化起病于童年，多见于女性恐惧对象多见于高处、电梯、雷、闪电、黑暗、特殊的动物（蛇、狗、猫、蜘蛛）一经形成，病程不会波动诊断与鉴别诊断一般诊断不难需与下列疾病鉴别 焦虑症

19、强迫症 疑病症 颞叶癫痫治疗行为治疗 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系 对抗回避反应药物治疗 减轻焦虑与抑郁症状躯体形式障碍描述性定义 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为主的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑，即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度、或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的 存在。男女均有，为慢性病程。诊断症状标准 符合神经症的诊断标准；以躯体症状为主，至少有下列1项：对躯体症状过分担心，但不是妄想对身体健康过分

20、关心，如对通常的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。反复就医或要求医学检查，但医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。严重标准 社会功能受损病程标准 符合症状标准至少3个月排除标准分类躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式的自主功能障碍躯体形式的疼痛障碍疑病障碍疑病障碍的特征对健康的过滤对身体的过分注意和感觉过敏疑病观念疑病障碍的分类原发性疑病障碍继发性疑病障碍疑病障碍的解释述情障碍（生理心理）疑病性述说个人独特的解释模式（心理）患病行为（社会）疑病倾向（疑病人格）疑病症状的产生和维持 触发事件（信息、事件、疾病的想象）感受到威胁痛苦 增加对躯体的关注、生理觉醒 检查行为、寻求

21、保证 对感知到的身体异常感觉或变化产生偏见 将身体的感觉和体征解释为严重的疾病标志诊断与鉴别诊断诊断要点：对症状的真实性、病因和病理性质较之对病痛本身和治疗更为关心，更感兴趣鉴别诊断 抑郁症 精神分裂症 焦虑症、神经衰弱治疗心理治疗：解决症状背后的问题药物治疗：强化病人的疑病心理；可能的副复杂作用使病情复杂化神经衰弱描述性定义 指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。神经衰弱的特点患病率13.03，占全部神经症的58.7%

22、居各类神经症之首（1982）大多缓慢起病，症状呈慢性波动性，症状的消长与心理冲突有关神经衰弱的症状脑功能衰弱的症状（易兴奋、易疲劳）情绪症状（烦恼、易激惹、紧张）心理生理症状（睡眠障碍、紧张性头痛）诊断（一）症状学标准 符合神经症的诊断标准 以脑和躯体功能衰弱为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意力不集中，或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项诊断（二）情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感

23、到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以而感到痛苦和不快，但无言语增多。有时对声光很敏感诊断（三）紧张性疼痛肌肉（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡意感丧失，睡眠觉醒节律紊乱其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄、或月经紊乱诊断（四）严重标准 病人因明显感到脑和躯体功衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求医病程标准 符合症状标准至少3个月鉴别诊断恶劣心境障碍焦虑症抑郁症CFS（慢性疲劳综合症）治疗心理治疗 认知治疗、放松治疗、森田疗法 药物治疗 抗焦虑药、振奋剂和促脑代谢剂、安定剂 癔 症描述性定义

24、 又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突、或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床表现为感觉障碍、运动障碍或意识改变状态等，而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。癔症的临床特点普通人群患病率3.55（1982）女性患病率为3-6，男性罕见文化落后地区发病率较高首发年龄以20-30岁最多一般预后较好，60%-80%的患者可在一年内自发缓解癔症的症状癔症的分离性症状（癔症性精神障碍）癔症的转换性症状（癔症性躯体障碍）癔症的特殊表现形式癔症的分离性症状意识障碍（癔症性木僵、癔

25、症性神游、癔症性身份改变）情感爆发癔症性痴呆癔症性遗忘癔症性精神病癔症的转换性症状运动障碍 癔症性痉挛发作、癔症性瘫痪、癔症性失语感觉障碍 感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、癔症性失明、癔症性失聪等癔症的特殊表现形式流行性癔症或癔症性集体发作赔偿性神经症职业性神经症癔症的诊断有心理社会因素作为诱因有上述表现之一症状妨碍社会功能有充分根据排除器质性病变和其他精神病鉴别诊断癫痫大发作心因性精神障碍诈病其他疾病（躯体疾病）癔症的心理治疗暗示治疗催眠治疗行为治疗解释性心理治疗物理治疗（针刺或电兴奋）癔症的药物治疗抗焦虑药抗精神病药应激相关障碍应 激应激（源）的概念动物在应激状态下的行为表现战斗与逃跑保守与

26、退缩出现转换动作、刻板动作或古怪动作Selye的应激理论全身适应综合症（GAS）1、警觉期 2、抵抗期 3、衰竭期应激过程的中介机制v 中枢神经系统v 神经内分泌v 免疫系统心理应激（一）心理应激源恋爱婚姻与家庭内部问题学校与职业场所的问题社会生活的变化与个人特殊遭遇心理应激的认知与评估心理应激（二）心理应激状态的主要表现意识状态注意力思维情感活动行为动作自主神经功能状态烟、酒、镇静剂的应用应激相关障碍是一组由心理社会因素所致的精神障碍本病的发生、临床表现与病程与生活事件和生活处境、社会文化、人格特点、教育程度、生活态度和信念、及当时的身体状况有关发病率为0.68 青壮年发病多见，男女性别相近

27、急性心因性反应描述性定义 以急剧、严重的精神打击为直接原因，在受刺激后数分钟至数小时起病。表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好，缓解完全。一个月内未缓解者，不做此诊断。临床表现意识障碍（定向障碍、意识狭窄、人格和现实解体、动作杂乱无目的性、偶有冲动行为、事后部分遗忘）精神运动性兴奋（激越、喊叫、乱动或情感爆发、话多、内容涉及心因与个人经历）精神运动性抑制（情感迟钝、麻木、行为退缩、少语少动|近亚木僵状态）诊断有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因精神症状的发生与应激事件有时间上的

28、紧密联系症状特点病程一般在一周以内且缓解良好鉴别诊断某些短暂性精神障碍发作（妄想阵发、旅途精神病）癔症（症状具有多样性、夸张性、表演性、做作性）延迟性心因性反应（创伤性应激障碍）（PTSD）临床特点应激源往往具有异常惊恐或灾难性质，如战争、地震、被强暴、凶杀应激事件常引起个体极度恐惧，害怕、无助之感发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现，大多数病人在一年内恢复，少数病人可持续多年不愈而成为持久的精神病态社区人群终生患病率1-14%，高危人群3-58%，女性多见临床表现反复重现创伤性体验（flashback）持续性的警觉性增高持续回避对创伤性经历的选择性遗忘对未来失去信心诊断与鉴别诊断诊断：近期遭

29、受过重大创伤；症状符合上述症状特征；无意识障碍病程至少已三个月鉴别诊断：抑郁症；慢性焦虑症适应障碍描述性定义 是指在可辨认的日常生活事件中的应激事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人际交往受损。程度较轻，持续时间不长（不超过6个月），随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复。临床表现以抑郁为主以焦虑为主以品行障碍为主混合状态诊断q有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位的改变q精神障碍始于事件后3个月q有理由推断生活事件和人格特征起着同样重要的作用q以情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍q精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个月鉴别诊断人格障碍（病史）PTSD应激相关障碍的治疗心理治疗药物治疗