脓毒症ppt.ppt

1、概概念念脓毒症脓毒症(sepsis)是感染引起的全身炎症综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。从注重细菌转而注重临床征象。从注重细菌转而注重临床征象。从注重细菌转而注重临床征象。从注重细菌转而注重临床征象。六十年代：六十年代：六十年代：六十年代：败血症（败血症（败血症（败血症（septicemiasepticemia）七十年代：七十年代：七十年代：七十年代：菌血菌血菌血菌血症（症（症（症（bacteremiabacteremia）毒血症毒血症毒血症毒血症(toxemia)(toxemia)九十年代：九十年代：九十年代：九十年代：脓毒症脓毒

2、症脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克(Septicshock)由感染引起全身性炎症反应，伴有器官由感染引起全身性炎症反应，伴有器官由感染引起全身性炎症反应，伴有器官由感染引起全身性炎症反应，伴有器官功能障碍和组织灌注异常。摆脱了细菌学定功能障碍和组织灌注异常。摆脱了细菌学定功能障碍和组织灌注异常。摆脱了细菌学定功能障碍和组织灌注异常。摆脱了细菌学定义的限制，以全身状态为准。义的限制，以全身状态为准。义的限制，以全身状态为准。义的限制，以全身状态为准。概念概念infectionSystemic inflammatoryresponse syndr

3、ome(SIRS)系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症脓毒症Severe sepsis严重脓毒症严重脓毒症Septic shock脓毒性休克脓毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)多器官功能障碍多器官功能障碍概念 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症=感染感染感染感染+SIRS+SIRS 严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症=脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+急性器官功能障碍急性器官功能障碍急性器官功能障碍急性器官功能障碍 脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克=脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正液体复苏难以纠正液体复苏难以纠

4、正液体复苏难以纠正的低血压的低血压的低血压的低血压 MODS=MODS=超过一个器官的功能障碍超过一个器官的功能障碍超过一个器官的功能障碍超过一个器官的功能障碍 MOFS=MOFS=超过一个器官的功能衰竭超过一个器官的功能衰竭超过一个器官的功能衰竭超过一个器官的功能衰竭 诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果 19921992年美国胸科医师协会与危重病医学会年美国胸科医师协会与危重病医学会发病率与死亡率 n n每每每每年年年年的的的的发发发发病病病病率率率率为为为为千千千千分分分分之之之之三三三三。以以以以每每每每年年年年1.5

5、%1.5%8.0%8.0%的速度上升。的速度上升。的速度上升。的速度上升。近十年增长了近十年增长了近十年增长了近十年增长了139%139%。n n美美美美国国国国的的的的第第第第十十十十位位位位死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因（成成成成人人人人）。每每每每小小小小时时时时2525人人人人死死死死于于于于脓毒性休克。脓毒性休克。脓毒性休克。脓毒性休克。n n婴儿死亡的第四位原因婴儿死亡的第四位原因婴儿死亡的第四位原因婴儿死亡的第四位原因.儿童死亡的第二位原因儿童死亡的第二位原因儿童死亡的第二位原因儿童死亡的第二位原因n n 严严严严重重重重脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症和和和和脓脓脓脓毒毒毒毒性性性性

6、休休休休克克克克每每每每年年年年影影影影响响响响成成成成千千千千上上上上万万万万患患患患者者者者,其中其中其中其中1/41/4甚至更多患者死亡甚至更多患者死亡甚至更多患者死亡甚至更多患者死亡,且病死率不断升高。且病死率不断升高。且病死率不断升高。且病死率不断升高。n n地地地地球球球球上上上上每每每每天天天天大大大大概概概概有有有有1,1,400400人人人人死死死死于于于于该该该该症症症症。近近近近年年年年病病病病死死死死率仍高达率仍高达率仍高达率仍高达30%30%30%30%70%70%70%70%。病原菌n n细菌，病毒，支原体，立克次体，真菌细菌，病毒，支原体，立克次体，真菌n小于小于

7、2个月婴儿的脓毒症以个月婴儿的脓毒症以B族溶血性链球族溶血性链球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、单菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒为主纯疱疹病毒、巨细胞病毒为主n n革兰氏阴性杆菌最常见革兰氏阴性杆菌最常见病毒感染病毒感染n nEV71病毒n n甲型H1N1流感病毒n nCMV病毒n nEB病毒n n呼吸道合胞病毒原发病灶原发病灶 肺脏、生殖泌尿道、肝胆胃肠道、肺脏、生殖泌尿道、肝胆胃肠道、皮肤、软组织皮肤、软组织 2030找不到原发病灶找不到原发病灶发病机制发病机制感染、炎症、免疫、凝血及组织损伤，与机体多系感染、炎症、免疫、凝血及组织损伤，与机体多系感染、炎症、

8、免疫、凝血及组织损伤，与机体多系感染、炎症、免疫、凝血及组织损伤，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。统、多器官病理生理改变密切相关。统、多器官病理生理改变密切相关。统、多器官病理生理改变密切相关。n n肠道细菌内毒素移位肠道细菌内毒素移位肠道细菌内毒素移位肠道细菌内毒素移位n n金黄色葡萄球菌，链球菌外毒素金黄色葡萄球菌，链球菌外毒素金黄色葡萄球菌，链球菌外毒素金黄色葡萄球菌，链球菌外毒素n n受体与信号转导机制受体与信号转导机制受体与信号转导机制受体与信号转导机制n n炎症平衡失调与免疫麻痹炎症平衡失调与免疫麻痹炎症平衡失调与免疫麻痹炎症平衡失调与免疫麻痹n n细胞因子表达紊乱与细胞

9、凋亡细胞因子表达紊乱与细胞凋亡细胞因子表达紊乱与细胞凋亡细胞因子表达紊乱与细胞凋亡n n凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍n n神经神经神经神经内分泌内分泌内分泌内分泌免疫网络免疫网络免疫网络免疫网络n n基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性诊断标准n n一般表现一般表现n n炎症指标炎症指标n n血液动力学指标血液动力学指标n n器官功能障碍器官功能障碍n n组织灌注组织灌注一般表现一般表现发热或低体温（体温发热或低体温（体温38.3或或36）心率同年龄正常值心率同年龄正常值2SD呼吸加快呼吸加快意识状态改变意识状态改变尿量减少尿量减少明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平

10、衡20mlkg，超过，超过24h炎症指标n n白细胞增高（白细胞增高（12109l）n n白细胞降低（白细胞降低（4.0109l）n n白细胞正常，不成熟，杆状核白细胞正常，不成熟，杆状核10%n n血浆反应蛋白水平正常值血浆反应蛋白水平正常值2SDn n血浆前降钙素水平正常值血浆前降钙素水平正常值2SD血液动力学指标动脉低血压动脉低血压收缩压同龄正常值收缩压同龄正常值2SD收缩压下降收缩压下降40mmHg混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（SvO2）70心脏指数心脏指数3秒秒治治疗疗一一旦旦诊诊断断Sepsis，首首先先用用抗抗生生素素治治疗感染。疗感染。在未及时应用抗生素不会给患者带来有

11、临床意在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下义的延误的前提下,应尽可能在使用抗生素之前应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。及时、适当地采用抗菌治疗抗生素选择抗生素选择n nn经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗 急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染 无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料 选择对常见致病菌有效的广

12、谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 应注重收集细菌学资料应注重收集细菌学资料应注重收集细菌学资料应注重收集细菌学资料小于小于小于小于2 2个月婴儿的脓毒症以个月婴儿的脓毒症以个月婴儿的脓毒症以个月婴儿的脓毒症以B B族溶血性链族溶血性链族溶血性链族溶血性链球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、单纯疱疹、巨细胞病毒为主单纯疱疹、巨细胞病毒为主单纯疱疹、巨细胞病毒为主单纯疱疹、巨细胞病毒为主起始适当治疗的步骤留取培养标本的同

13、时留取培养标本的同时留取培养标本的同时留取培养标本的同时。根据临床症状、病房细菌耐药性资料根据临床症状、病房细菌耐药性资料根据临床症状、病房细菌耐药性资料根据临床症状、病房细菌耐药性资料制定经验性治疗方案。制定经验性治疗方案。制定经验性治疗方案。制定经验性治疗方案。广谱、高效、强力、联合应用抗生素广谱、高效、强力、联合应用抗生素广谱、高效、强力、联合应用抗生素广谱、高效、强力、联合应用抗生素获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调

14、整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价抗菌素治疗策略尽早静脉使用抗生素尽早静脉使用抗生素尽早静脉使用抗生素尽早静脉使用抗生素 经验性联合治疗不超过经验性联合治疗不超过经验性联合治疗不超过经验性联合治疗不超过3535天。天。天。天。一旦找到病原一旦找到病原一旦找到病原一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。应选择最恰当的单一治疗。应选择最恰当的单一治疗。应选择最恰当的单一治疗。推荐疗程一般为推荐疗程一般为推荐疗程一般为推荐疗程一般为710710天天天天,可适当延长疗程可适当延长疗程可适当延长疗程可适当延长疗程 确定由非感染性因素引起确定由

15、非感染性因素引起确定由非感染性因素引起确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生推荐迅速停止抗生推荐迅速停止抗生推荐迅速停止抗生素治疗素治疗素治疗素治疗快速确定感染部位快速确定感染部位确定感染灶是控制感染的首要问题确定感染灶是控制感染的首要问题 1.临床体检：症状、体征临床体检：症状、体征;2.X-ray检查：胸片、造影。检查：胸片、造影。3.床边床边B超：超：4.CT：5.MRI：n n感染病灶可以发生在远离原发病灶的脏器，感染病灶可以发生在远离原发病灶的脏器，软组织，水肿和血肿的部位。软组织，水肿和血肿的部位。n感染灶必须彻底引流，危重患者感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要尤为重要。n手术

16、创伤尽可能小，力求最充分手术创伤尽可能小，力求最充分的引流。的引流。n仅凭加强支持治疗毫无意义。仅凭加强支持治疗毫无意义。感染灶的清除感染灶的清除n n对于不易手术引流的部位应强调有效的对于不易手术引流的部位应强调有效的引流：引流：n n肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床）。身床）。n n泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等。取出导尿管等。n n在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应立即去除那应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具。染灶的血管内器

17、具。巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV)n n根据感染时间可分n n先天性感染生后14d内证实有CMV感染n n围生期感染：生后14d内未发现CMV感染，而于生后3-12周内证实有感染n n生后感染：指在出生12周后证实有CMV感染CMV治疗治疗n n更昔洛韦诱导治疗:5mg/kg次，q12h，静脉滴注，持续两周，休息1周n n维持治疗:5mg/kg次，qd，静脉滴注，每周用药3天，停4天，总疗程为12周CMV治疗治疗先天性CMV感染诱导期可长达6周，也可每周2-3次，每次10mg/kg，连续用药2-3月EB病毒病毒n n更昔洛韦10mg/kgd，疗程同前n n干扰素100万U/d肌肉注射，疗程5

18、天n nEB病毒相关性噬血细胞综合症为一种继发性噬血细胞综合症呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）n n利巴韦林有效给药途径是雾化吸入，以20mg/ml浓度作氧驱动喷射雾化吸入，每日持续给药12-20小时，疗程3-7日，可以缓解喘憋，降低病毒排泄量建议重症RSV感染的高危患儿考虑应用利巴韦林腺病毒腺病毒n n利巴韦林10mg/kgd，口服或静滴n n干扰素100万U/d，每日1次，肌肉注射，连用3-5日n n重症患者应用人血丙种球蛋白400mg/kgd，连用3-5日抗病毒治疗抗病毒治疗n n病毒唑：肠道病毒EV71、柯萨奇A、B呼吸道合胞病毒10mg/kg/d.ivdrip每日一次5-7天

19、n n更昔洛韦：巨细胞病毒、单胞病毒5mg/kg/次每日两次两周维持治疗10mg/kg/次每周三次三个月真菌感染真菌感染原因n n长期联合应用广谱抗生素n n大量/长期应用糖皮质激素真菌感染分类真菌感染分类n n部位浅部真菌感染深部真菌感染n n致病性致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、着色真菌、孢子丝菌条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌院内常见真菌感染院内常见真菌感染n n念珠菌：占真菌感染的念珠菌：占真菌感染的80%80%白色念珠菌（白色念珠菌（46%46%）光滑念珠菌（光滑念珠菌（19%19%）顽固性真菌顽固性真菌热带念珠菌（热带念珠菌（13%13%）（部分耐氟康唑）（部分

20、耐氟康唑）近平滑念珠菌（近平滑念珠菌（11%11%）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）其他其他(11%11%）克柔念珠菌（克柔念珠菌（耐氟康唑耐氟康唑）葡萄芽念珠菌（耐葡萄芽念珠菌（耐AmBAmB)院内常见真菌感染院内常见真菌感染n n隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎、多见于AIDSn n曲霉菌：一般初期多感染在肺，播散全身n n毛霉菌：侵犯血管造成损害组织坏死倾向近年深部真菌变迁近年深部真菌变迁n n白色念珠菌有下降趋势n n非白念珠菌：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌有增加趋势常用药物常用药物n n一线用药：氟康唑、两性霉素Bn n二线用药：伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净38科赛斯

21、科赛斯科赛斯科赛斯 (卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净)儿科剂量儿科剂量儿科剂量儿科剂量:基于体表面积给药基于体表面积给药基于体表面积给药基于体表面积给药15.Data on file,MSDn nMosteller公式用于计算患者体表面积(BSA)不论患者计算出的剂量如何，每日最大剂量不应超过70 mg科赛斯被批准用于3月龄以上儿科人群负荷剂量（首日）负荷剂量（首日）=BSA（m2）x 70 mg/m2维持剂量维持剂量（第（第2日起）日起）=BSA（m2）x 50 mg/m2BSA(m2)=身高身高(cm)体重体重(kg)3600药物选择药物选择n n1.白色念珠菌感染：氟康唑、伊曲康唑、两

22、性霉素Bn n2.隐球菌感染：氟康唑n n3.曲霉菌感染：氟康唑不敏感氟康唑（大扶康）氟康唑（大扶康）适应症n n深部念珠菌病n n隐球菌性脑膜炎n n对曲霉菌并无预防效果剂量及用法剂量及用法n n表面念珠菌感染：1-2mg/kgdn n全身念珠菌及隐球菌感染：3-4mg/kgd，1次/日n n深部感染：4-6mg/kgd，静滴，1次/日，血、骨髓及脑脊液培养转阴后，停用静脉给药，继续口服抗真菌药1-2月n n口咽部、念珠菌病首日6mg/kg，此后3mg/kgd，疗程至少2周n n隐球菌性脑膜炎首日12mg/kg，此后6mg/kgd，疗程10-12周两性霉素两性霉素B脂质体脂质体n n作用于细

23、胞膜n n对多种深部真菌如白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等均有良好的抑制作用，高水平有杀菌作用，肾毒性较两性霉素低。n n在双层脂质体内含有两性霉素B剂量及用法剂量及用法n n首剂0.1mg/kgd，后每天或隔天加0.1mg/kg，结合临床增加剂量至1-3mg/kgd，监测肝肾功能、血常规。n n疗程4-16周n n不良反应：白细胞下降，肝酶升高，肾功损害两性霉素两性霉素Bn n适应症：曲霉菌、念珠菌、隐球菌n n用法与用量：每天0.5-1mg/kgn n注意事项肾功能及血钾水平避免与其他肾毒性药物合用输液反应新生儿真菌感染与治疗新生儿真菌感染与治疗n n氟康唑2mg

24、/kgd，静脉滴注中枢神经系统真菌感染：4mg/kgd，渗入CSF的浓度是血浆的90%。n n两性霉素B脂质体首剂0.1mg/kgd，4天内加至0.5mg/kg，后维持在0.5mg/kgd，同时将每次静脉滴注时间维持在6小时以上。混合感染混合感染n n病毒+细菌感染n n病毒+支原体感染n n病毒+细菌+支原体感染n n细菌+真菌感染n n细菌+支原体+真菌感染n n病毒+细菌+支原体+真菌感染n早期复苏早期复苏脓毒症休克复苏应在确定存在组织低灌脓毒症休克复苏应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。后实施。脓毒性休克治疗最初最初6小时内

25、的复苏目标小时内的复苏目标n n中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12mmHg;n n平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg;n n尿量尿量0.5ml/(kgh);n n中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合或混合静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度(SvO2)65%液体灌注液体灌注n n低容量状态低容量状态,应行快速补液试验应行快速补液试验n n首次输液量首次输液量20ml/kg,20ml/kg,用等张晶体或胶体液用等张晶体或胶体液,10-20min 10-20min推入。推入。第第1 1小时输液总量可达小时输液总量可达40-60ml/kg40-60ml/kgn n中心静

26、脉压监测中心静脉压监测 正常正常6-12cmH6-12cmH2 2O,6cmHO,12cmH12cmH2 2O O提示心衰提示心衰n n恢复组织灌注为纠正酸中毒最好的办法恢复组织灌注为纠正酸中毒最好的办法n npH7.15pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗时不推荐应用碳酸氢盐治疗 免疫球蛋白免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白(IVIG):2g/kgd1天1g/kgd2天400mg/kgd5天糖皮质激素糖皮质激素n n指证：指证：肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全经足够液体复苏血压仍不能回升或需升压药维经足够液体复苏血压仍不能回升或需升压药维持；持；皮质醇水平皮质醇水平mmol/l(18pg/d

27、l)mmol/l(18pg/dl)用法：用法：儿科推荐用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙儿科推荐用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙小剂量小剂量小剂量小剂量、中疗程中疗程中疗程中疗程(7(7天天天天)：氢化可的松氢化可的松 3-53-5 mg/mg/kgkgd d 甲泼尼龙甲泼尼龙 1-3 mg/1-3 mg/kgkgd d 地塞米松地塞米松 0.2-0.3 mg/0.2-0.3 mg/kgkgd d 早期、大量、短疗程早期、大量、短疗程(脓毒性休克脓毒性休克):):甲泼尼龙甲泼尼龙 15-20mg/kg15-20mg/kgd 1-3d 1-3天天 总量不超过总量不超过1g1g 地塞米松地塞米松 0.5-1

28、.0 mg/0.5-1.0 mg/kgkgd d 升压药升压药指征指征指征指征：充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注者；注者；注者；注者；严重低血压严重低血压严重低血压严重低血压,即使低血容量状态尚未纠正即使低血容量状态尚未纠正即使低血容量状态尚未纠正即使低血容量状态尚未纠正,液液液液 体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。命和器官灌注。命和器官灌注。

29、命和器官灌注。n n多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 起始剂量：起始剂量：起始剂量：起始剂量：3-53-53-53-5g/kg.min,invdripg/kg.min,invdripg/kg.min,invdripg/kg.min,invdrip 可以每可以每可以每可以每3 3 3 35min5min5min5min增加增加增加增加 2.52.52.52.5g/kg.ming/kg.ming/kg.ming/kg.min 新生儿每次增加新生儿每次增加新生儿每次增加新生儿每次增加 1-21-21-21-2g/kg.ming/kg.ming/kg.ming/kg.min 最大剂量：最大剂量：最大剂量：最大

30、剂量：10101010g/kg.ming/kg.ming/kg.ming/kg.min升压药升压药 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：起始剂量起始剂量0.050.05g/kgg/kgminmin 每每3 35 5分钟增加分钟增加 0.050.050.10.1g/kgg/kgminmin 最大剂量最大剂量 1 12 2 g/kgg/kgminmin强心药物强心药物指证指证 充分液体复苏后仍然存在低心排量者。充分液体复苏后仍然存在低心排量者。n n多巴酚丁胺多巴酚丁胺 起始剂量起始剂量 2.5g/kgmin 每每3 35 5分钟增加分钟增加2.5g/kgmin 最大不超过最大不超过 10g/kgmin强

31、心药物强心药物n n米力农米力农米力农米力农（磷酸二酯酶抑制剂）：（磷酸二酯酶抑制剂）：（磷酸二酯酶抑制剂）：（磷酸二酯酶抑制剂）：静脉静脉静脉静脉:从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始0.25-0.50.25-0.5 g/kgg/kgminmin，维持，维持，维持，维持24-7224-72小时小时小时小时.n n不主张将不主张将不主张将不主张将洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄类药物用于感染性休克的急性心类药物用于感染性休克的急性心类药物用于感染性休克的急性心类药物用于感染性休克的急性心功能障碍，更不宜作预防性药物。功能障碍，更不宜作预防性药物。功能障碍，更不宜作预防性药物。功能障碍，更不

32、宜作预防性药物。血管扩张剂血管扩张剂n n在心功能障碍伴外周阻力增高时血管扩在心功能障碍伴外周阻力增高时血管扩张剂能降低周围血管阻力而纠正休克张剂能降低周围血管阻力而纠正休克n n酚妥拉明酚妥拉明0.2-0.3mg/kgivdripn n硝普钠硝普钠0.5-8.0g/kg.minivdrip同时密切监测血压同时密切监测血压抗凝治疗抗凝治疗n n肝素n n抗凝血酶(AT)n n活化蛋白C(APC)肝素肝素n n肝素通过增强AT的作用发挥抗凝作用n n预防预防深静脉血栓形成深静脉血栓形成n n肝素钠50IU/kg次每12小时1次抗凝血酶（抗凝血酶（AT）期临床试验表明,大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒

33、症和脓毒性休克患者28天全因死亡率方面没有益处。作用需进一步验证。给予感染性休克及DIC患儿n n负荷量90-120U/kgn n继之90-120U/kg，分4天给予活化蛋白（活化蛋白（APC）n n重组活化蛋白C(rAPC)治疗严重脓毒症已进入期临床n n24g/kgh,持续输注96hn n可明显降低脓毒症死亡率重要脏器功能支持重要脏器功能支持n n肺n n心脏n n脑n n肾脏n n胃肠n n肝脏 机械通气机械通气n n首先应保持呼吸道通畅首先应保持呼吸道通畅n n如液体复苏达如液体复苏达40ml/kg后休克仍不能后休克仍不能纠正或意识状况恶化纠正或意识状况恶化,应行气管插管和应行气管插管

34、和机械通气机械通气n n高流量吸氧高流量吸氧呼吸机初调参数呼吸机初调参数n n呼吸功能障碍时，及时气管插管辅助呼吸，建议初调参数：n nPIP20-30cmH2On nPEEP4-8cmH2On n频率20-40次/分n n潮气量6-8ml/kg机械通气脱机条件n n清醒清醒;n n血流动力学稳定血流动力学稳定(未使用升压药未使用升压药););n n无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变;n n需要低的通气条件及需要低的通气条件及PEEP;PEEP;n n面罩或鼻导管吸氧可达到所需的面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2FiO2。如果自主呼吸试验成功如果自主呼吸试验成功,则考虑拔管。则考虑拔管。心

35、肌保护心肌保护1 1，6 6二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖二磷酸果糖n n150-250mg/kg150-250mg/kgqdqd或或或或bid,bid,ivdripivdripn n进入细胞内提供能量进入细胞内提供能量进入细胞内提供能量进入细胞内提供能量n n抗氧化作用，稳定细胞膜，减少心肌细胞凋亡抗氧化作用，稳定细胞膜，减少心肌细胞凋亡抗氧化作用，稳定细胞膜，减少心肌细胞凋亡抗氧化作用，稳定细胞膜，减少心肌细胞凋亡磷酸肌酸，里尔统磷酸肌酸，里尔统磷酸肌酸，里尔统磷酸肌酸，里尔统n n1-2g/1-2g/天天天天 ivdripivdripn n提供心肌能量，抗氧化作用，稳定细胞膜提供心肌能量

36、，抗氧化作用，稳定细胞膜提供心肌能量，抗氧化作用，稳定细胞膜提供心肌能量，抗氧化作用，稳定细胞膜瑞安吉口服液瑞安吉口服液瑞安吉口服液瑞安吉口服液n n10ml/10ml/次，每天次，每天次，每天次，每天1-31-3次次次次脑保护脑保护n n鼠神经生长因子20gimqdn n神经节苷脂20mg/次,ivdripn n胞二磷胆碱0.25g/次,ivdripn n20%甘露醇3-5ml/次,iv肾脏保护肾脏保护n n并发急性肾功能衰竭时并发急性肾功能衰竭时并发急性肾功能衰竭时并发急性肾功能衰竭时,持续静脉持续静脉持续静脉持续静脉-静脉血液静脉血液静脉血液静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。滤过与

37、间断血液透析治疗效果相同。滤过与间断血液透析治疗效果相同。滤过与间断血液透析治疗效果相同。n n对于血流动力学不稳定的全身性感染患者对于血流动力学不稳定的全身性感染患者对于血流动力学不稳定的全身性感染患者对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持持持持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。续血液滤过能够更好地控制液体平衡。续血液滤过能够更好地控制液体平衡。续血液滤过能够更好地控制液体平衡。胃肠保护胃肠保护n n所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。n nH H H H2 2 2 2受体阻滞剂：法

38、莫替丁、西咪替丁受体阻滞剂：法莫替丁、西咪替丁受体阻滞剂：法莫替丁、西咪替丁受体阻滞剂：法莫替丁、西咪替丁n n质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）肝脏保护肝脏保护n n还原型谷胱甘肽600mg/次，ivdripn n多烯磷脂酰胆碱（易善复）5ml（232.5mg）/次，ivdrip血糖控制血糖控制n n有效控制高血糖，可降低ICU死亡率n n胰岛素0.1U/Kgh静脉滴注n n避免发生低血糖关键的建议(1)n n应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源应迅速采取

39、各种诊断措施以确定可能的感染源应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源n n在脓毒症诊断后的在脓毒症诊断后的在脓毒症诊断后的在脓毒症诊断后的1 1 1 1小时内使用广谱抗生素治疗小时内使用广谱抗生素治疗小时内使用广谱抗生素治疗小时内使用广谱抗生素治疗n n脓毒症患者在诊断后的最初脓毒症患者在诊断后的最初脓毒症患者在诊断后的最初脓毒症患者在诊断后的最初6 6 6 6小时早期目标性复苏小时早期目标性复苏小时早期目标性复苏小时早期目标性复苏n n结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物是否合理结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物是否合理结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物是否合理结合临床与细菌培养结果分

40、析抗感染药物是否合理n n抗生素使用时间一般为抗生素使用时间一般为抗生素使用时间一般为抗生素使用时间一般为7-107-107-107-10天，可根据临床反应调整天，可根据临床反应调整天，可根据临床反应调整天，可根据临床反应调整n n感染源控制方法的选择要注意权衡利弊感染源控制方法的选择要注意权衡利弊感染源控制方法的选择要注意权衡利弊感染源控制方法的选择要注意权衡利弊n n液体复苏要注意循环灌注压力液体复苏要注意循环灌注压力液体复苏要注意循环灌注压力液体复苏要注意循环灌注压力关键的建议(2)n n对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用对液体补充充足但

41、心输出量仍低的病人，可使用对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或正性肌正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或正性肌正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或正性肌正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或正性肌力药和血管加压药联合运用力药和血管加压药联合运用力药和血管加压药联合运用力药和血管加压药联合运用n n急性呼吸呼吸窘迫综合征（急性呼吸呼吸窘迫综合征（急性呼吸呼吸窘迫综合征（急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS）的患者采用呼）的患者采用呼）的患者采用呼）的患者采用呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸n n预防深静脉血栓的形成预防

42、深静脉血栓的形成预防深静脉血栓的形成预防深静脉血栓的形成关键的建议(3)n n预防应激性溃疡运用预防应激性溃疡运用预防应激性溃疡运用预防应激性溃疡运用H H H H2 2 2 2受体阻断剂或质子泵抑制剂受体阻断剂或质子泵抑制剂受体阻断剂或质子泵抑制剂受体阻断剂或质子泵抑制剂n n体格检查的重要运用是治疗的要点体格检查的重要运用是治疗的要点体格检查的重要运用是治疗的要点体格检查的重要运用是治疗的要点n n多巴胺作为维持血压的首选药物多巴胺作为维持血压的首选药物多巴胺作为维持血压的首选药物多巴胺作为维持血压的首选药物n n重要脏器保护是影响预后的关键重要脏器保护是影响预后的关键重要脏器保护是影响预后的关键重要脏器保护是影响预后的关键