糖尿病肾病 ppt课件.pptx

1、糖尿病肾病（diabetic kidney disease,DKD)目录2 2 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4全球糖尿病发病率逐年增加http:/www.diabetesatlas.org/2015年糖尿病发病率排名前十的国家年糖尿病发病率排名前十的国家2040年糖尿病发病率排名前十的国家年糖尿病发病率排名前十的国家国家国家/地区地区发病人数发病人数中国印度 美国中国印度 美国巴西俄罗斯墨西哥印度尼西亚希腊日本孟加拉国巴西墨西哥印度尼西亚希腊孟加拉国俄罗斯巴基斯坦国家国家/地区地区发病人数发病人数1 Fong DS,et al.Diabete

2、s Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.慢性并发症是糖尿病致死致残的主要原因心血管疾病卒中卒中 心血管死亡和中风增加2-4 倍3糖尿病神经病变(DPN)非创伤性截肢

3、的首位原因580%的糖尿病患者 死于心血管事件4糖尿病视网膜病变成人致盲的首位原因1糖尿病肾病 终末期肾病（ERSD）的首位原因2透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%27%肾小球肾炎13%13%其他10%10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病肾病（DKD）是ESRD的主要原因5 5DKD的患病率随糖尿病病

4、程逐年增加T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率10-25%15-25%蛋白尿发病率0.5-3%/年1-2%/年蛋白尿患病率15-20%10-25%累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）3-3.0%53.0%-105.2%6.0%158.6%10.0%2020.8%28%2546.0%56%心血管死亡 功能改变（肾脏血流动力学改变,肾小球滤过）结构改变(肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变+/-)血压升高微量白蛋白尿临床蛋白尿血肌酐升高 ESRD2 5 10 20 30年年 临床2型糖尿病出现糖尿病DKD的自然病程Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 19

5、92;20(6):535.7 7糖尿病肾病的定义v2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其K/DOQI指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD）取代既往使用的糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN),并应用至今vDKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变vK/DOQI指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南8 8AJKD.2007，49(2).S1-S3目录9 9 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4与DKD发生相关的危险因素101

6、0血糖控制不良糖尿病病程高血压微量白蛋白尿基础肾病心血管疾病年龄 男性家族史 吸烟危险因素内分泌学,廖二元,1448DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素Levev AS et al:Ann Intern Med 2003,139:137-141危险因素危险因素定义定义实例实例易感因素对肾脏损害的易感性 老年，CKD家族史，肾脏质量下降，低出生体重，美国少数民族，低收入开始因素直接引起肾脏损害 DM，HT，自身免疫病，系统感染，泌尿系感染，尿路结石，药物毒性进展因素发病后，引起肾脏损害加重，肾功能下降加速 大量蛋白尿，高血压，DM血糖控制不佳，吸烟ESRD使肾衰竭发病率、死亡率增加 低

7、透析量，临时血管通路，低血浆白蛋白，晚期进入DM:糖尿病糖尿病 HT：高血压：高血压 CKD：慢性肾病：慢性肾病 ESRD：终末期肾病：终末期肾病DKD的发病机制DKD发病机制尚不完全清楚由多因素共同作用v遗传因素v血流动力学异常v糖代谢异常v细胞因子和生长因子v其他因素DKD发病机制DKD的发病机制1313肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过肾小球硬化肾单位数量高血压廖二元等.内分泌学,2010,1448-1452细胞因子和生长因子分泌增加炎症反应增加毛细血管基底膜增多.系

8、膜区大量基底膜物质沉积基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成致密样结节 弥漫性病变结节性病变均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变DKD的病理改变类型1414廖二元等.内分泌学,2010,1452-1453肾小球的病理改变1515正常肾小球糖尿病肾脏Kimnel-Steil-Wilson(KW）结节局灶阶段性肾小球硬化终末期肾病（硬化）http:/www.kidney.org目录1616 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4早期尿泡沫增多逐渐水肿少尿尿毒症DKD的临床表现1717肾功能

9、损害廖二元等.内分泌学,2010,1452-1453糖尿病肾脏疾病(DKD)DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加：(1)微量白蛋白尿,白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率(GFR)进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关尿白蛋白排泄异常的定义由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基

10、线值分组分组单一时间点样本单一时间点样本(mg/g肌酐肌酐)24h尿样本尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿一定时间段内的尿样本样本(ug/min)正常303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200如何解读尿白蛋白排泄的异常只用白蛋白尿的排泄诊断DKD的局限在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断DKD尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKD微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有肾脏损害的病理学证据由于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类型CKD美国糖尿病及慢性肾脏疾病临床实践指南美国糖尿病及慢性肾脏疾病临床实践指南200720

11、07尿微量白蛋白的筛查流程尿微量白蛋白的筛查流程国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能 血清肌酐(sCr)水平估算的肾小球率过滤(eGFR)根据GFR进行CKD分期每年监测一次*尿白蛋白/肌酐比值(ACR)每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.男性男性 e eGFR(mlmin-1/1.73m2)=175X血肌酐血肌酐-1.234X年龄年龄-0.179女性女性 e eGFR(mlmin-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐血肌酐-1.23

12、4X年龄年龄-0.179 sCr单位：单位：mg/dL*无论患者尿白蛋白无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常肌酐比值是否正常慢性肾脏病(CKD)的诊断标准 以下任何一种表现持续时间超过3个月:肾脏受损的标志(一个或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h;ACR30 mg/g(3mg/mmol)尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)DKD的诊断还需排除其他病因引起的CKDKDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49(2 Suppl 2):S12-1

13、54 l无视网膜病变lGFR低或迅速降低l蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征l顽固性高血压lACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30%CKD分期（KDIGO指南）肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.Kidney inter,Suppl.2013;3:1150.CKD的分期（2013CDS指南）分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1GFR增加或正常伴肾脏损伤*90 2GFR轻度降低伴肾脏损伤*6089 33aGFR轻中度降低4559 3bGFR中重

14、度降低3044 4GFR重度降低 15295肾功能衰竭15或透析 26262013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39*肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常肾穿刺活检的指征DM病程小于5年，出现肾损害表现不伴有视网膜病变，出现肾损害表现出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多急性肾衰竭尿蛋白大于3.5g/d且eGFR60ml/min伴有其他可导致肾损害的系统性疾病的证据ACEI或ARB开始治后2-3个月内eGFR下降超过30 Lin YL,et al.Int J of Clin Practice,2009,63:1167-1176Lin YL,et al.Int J of Cli

15、n Practice,2009,63:1167-1176肾活检在糖尿病肾病诊断中的价值诊断、鉴别诊断判断预后选择治疗、判断治疗反应规范临床试验入选标准发病机制研究目录2929 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能Meyers JL,et al.Postgrad Med.2011;123(3):133-43 研究对象研究对象N=121395年龄年龄18T2DM合并合并CKD回顾性观察性研究，回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患回归分析评估患者进展为终末期肾病的者进展为终末期肾病的可能性可能性

16、早期诊断定义：早期诊断定义：检测检测sCr的的两周内医生两周内医生 做出做出CKD诊断诊断研究方法研究方法研究结论研究结论早期诊断可使患者进早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危展为终末期肾病的危险性减少险性减少80%(p0.0001)糖尿病肾病进展的防治糖尿病肾病保护及治疗四原则Miyata T.Nephrol Dial Transplant 2006;10:14肾脏疾病进展的促进因素l降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石l对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常l调整血脂 l停止吸烟、减肥、锻炼l高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过l饮食蛋白的供应l长期糖尿病l继发性甲状旁腺

17、机能亢进l脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)l蛋白尿l代谢性酸中毒DKD的治疗3232饮食治疗、运动、生活方式改变、控制血糖、血压、血脂血液透析腹膜透析肾移植/胰-肾联合移植综合治疗特殊治疗综合性治疗廖二元等.内分泌学,2010,1457q强调饮食结构合理q每日摄入量 总热量：维持接近理想体重 蛋白质：不超过总热量的15%肾功能正常者：0.8g/kgd 从GFR下降开始，推荐蛋白入量0.6-0.8g/kgd 优质蛋白为主,如蛋白摄入量0.6g/kgd，应适 当补充复方a-酮酸制剂 钠盐：2000-2400mgDKD的治疗-饮食治疗33332004/20052004/2005年中国年中国

18、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识，2004；2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39.DKD的治疗运动3434q长期规律的运动q每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动（运动后心率较运动前增加30-50%）q运动3天/周q不运动时间2天/周q对抗性训练2次/周AJKD.2007，49(2).S1-S3；2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39DKD的治疗控制血糖3535v建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症v不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控

19、制目标7%2012年NKF-KDOQI指南建议血糖控制目标Update of the KDOQI，2012DKD的治疗控制血糖（UKPDS）3636UKPDS:HbA1c每降低 1%可以降低相关并发症风险严格控制血糖是DKD治疗的最基本措施 21%21%全部并发症全部并发症 14%14%14%14%12%12%37%37%糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡总死亡率总死亡率心肌梗死心肌梗死卒中卒中微血管病变微血管病变 21%21%UKPDS 35,BMJ 2000;321:405-12DKD的治疗控制血糖3737v肾功能不全的患者可以优先选择从排泄较少的降糖药v严重肾功能不全的患者应采用胰岛素治疗，宜

20、选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生控制血糖的药物选择 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 胰岛素应用单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，尽早使用胰岛素。全患者，尽早使用胰岛素。肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少，以免低血糖肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少，以免低血糖血浆胰岛素半衰期延长，胰岛素清除率下降血浆胰岛素半衰期延长，胰岛素清除率下降肾实质受损使肾脏糖原异生能力下降肾实质受损使肾脏糖原异生能力下降原则原则:首选短效或速效胰岛素类似物首选短效或速效胰岛素类似物 其次为中效，慎用长效其

21、次为中效，慎用长效DKD的治疗-控制血压Hopkins K et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:S92S94糖尿病患者，糖尿病患者，GFR为为50ml/min若收缩压为若收缩压为160mmHg平均每年平均每年GFR丢失约丢失约为为12-14ml/min/yr大约大约4-5年后年后透析治疗透析治疗若收缩压低于若收缩压低于130mmHg平均每年平均每年GFR丢失约丢失约为为2-5ml/min/yr10-20年内年内不需要不需要透析治疗透析治疗降压与肾脏保护的关系降压治疗新观点血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏降压水平的一致

22、可带来相似的肾保护系统血压的降低可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生血压达标的前提下进一步降低血压可更多获益血压的下降比降压药物的种类更为重要特殊的药物对特殊的高血压有好处联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多DKD的治疗-血压控制目标学术机构ASHADANKFESH/ESCCDS血压控制目标值(mmHg)130/80130/80130/80140/85140/804242ASH：美国高血压学会ADA：美国糖尿病学会NKF：美国肾脏病基金会ESH/ESC：欧洲心脏学会/欧洲高血压学会CDS：中华医学会糖尿病学分会2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39DKD的治疗

23、控制血压、蛋白尿4343v对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或ARB药物v建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物 v关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者，建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量v不推荐ACEI和ARB联合应用v妊娠早期不推荐使用ACEI及ARB类药物 2012年NKF-KDOQI指南建议血压控制Update of the KDOQI，20124444降低血压可有效延缓DKD进展02550751000102030405060708090100110*GFR mL/min月抗高血压药物

24、治疗前()抗高血压药物治疗后()开始治疗 Mogensen CE.Pract Cardiol.1983;9(4):156-179.进展速度:-24 ml/min/yr进展速度:-1.3 ml/min/yr抗高血压药物治疗前后GFR的变化DKD的治疗血脂调节4545v推荐使用降低LDL-C的药物(他汀或他汀联合依泽替米贝)来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者v不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗2012年NKF-KDOQI指南建议血脂调节目标Update of the KDOQI，2012DKD的治疗透析治疗和移植4646透析治疗DKD肾衰竭患者要早期开始透析GFR降至15-20ml/min或血清肌酐超过5mg/dl时积极准备透析治疗包括腹膜透析和血液透析移植对于有条件的糖尿病肾衰竭可行肾移植或胰-肾联合移植2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39总结糖尿病肾病是ESRD的主要病因DKD发病机制尚不完全清楚由多因素共同作用糖尿病肾病的防治要关注血压、蛋白尿、血脂、血糖；而心血管合并症及死亡率是糖尿病及非糖尿病CKD患者的主要死因4747