诊断学 循环系统疾病 症状学.ppt

1、循环系统疾病症状学循环系统疾病症状学中国医科大学第二临床学院心内科中国医科大学第二临床学院心内科李晓东李晓东概 念 循环系统是由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成，其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧及各种营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢产物运走,从而保证人体正常新陈代谢。常见症状 心悸、呼吸困难、水肿、发绀、晕厥、胸痛、少尿、头痛、头昏、咳嗽、咯血、恶心、呕吐心悸心悸 palpitation palpitation 概 念心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力一 发生机制A 心肌收缩力增强 B 心脏搏动频率的

2、增快或减慢C 节律的不规律这种异常冲动经自主神经反射，作用于心血管中枢，而引起心悸。个别人机体反应恰处于超敏状态，伴自主神经功能失调。二 问诊要点年龄原因和诱因起病与病程与运动休息关系伴随症状1、易患因素：年龄 儿童、老年人心脏病多见 中青年、尤其女性神经敏感2、原因或诱因 心脏病史 感染、发烧 药物 惊吓、酗酒、精神刺激3、起病与病程(1),突然发生：心动过速(2),逐步发生：心功能不全(3),偶尔的：早搏(4),经常的：心脏病(5),一过性：急性感染(6),持续性：慢性病4、与运动关系运动后加重器质性心脏病休息时重神经失调与运动休息无关严重心脏病5、伴随症状伴呼吸困难心功能不全伴心前区痛心

3、绞痛、心肌梗死 心包炎、心肌炎伴发烧感染伴多食、消瘦甲亢三 临床意义 1、心源性心悸：见于各种心脏病所致心功能不全，心脏增大，心率快、慢。2、其他：应激性心悸：因某种应激负荷因素导致交感神经兴 奋性增强所致。如发热、缺氧、缺 血、脱水、妊娠、药物：乙醇、肾上 腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品 生理性：运动、惊吓、精神刺激、过 量饮酒。非应激性心悸：见于精神过敏者。呼吸困难呼吸困难dyspneadyspnea定义患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，而客观上表现为患者用力呼吸，并伴呼吸频率、深度、节律改变，辅助肌参与呼吸运动，重者鼻翼扇动，张口耸肩及发绀。正常人静息下，呼吸频率16-18次/分。一一

4、发生机制发生机制1、肺通气功能改变呼吸系统疾病 弹性和非弹性阻力增大气道狭窄、阻塞 气道阻力增加 (阻塞性肺疾病)呼吸肌活动障碍、胸廓和肺顺应性降低 弹性阻力增加 (限制性肺疾病)2、气体交换影响吸入氧、排出CO2称气体交换每分钟肺泡通气量(VA)=(潮气量-无效腔)*呼吸频率(次/min)每分钟肺血量(Q)VA/Q=0.8肺不张、肺水肿、纤维化、肺气肿。3、呼吸的神经调节 脑干网状结构中存在着具有“自动”节律性的呼吸中枢，调节全部呼吸肌活动，而呼吸中枢则受大脑皮质与各种反射刺激的调节。(1)肺内感受器反射：呼吸道和肺泡壁上的传入神经 末梢受刺激时能对呼吸运动进行调节(2)化学感受器反射：缺氧

5、，二氧化碳(3)其他感受器反射：颈动脉、腔静脉、右房(4)高级神经中枢调节:感染,高热二二 问诊要点问诊要点1、原因或诱因心脏病人发生心衰时糖尿病酸中毒时Kussmaul呼吸长期卧床病人合并肺炎时长期慢性咳嗽,咯痰病人出现肺气肿盆腔或腹部手术病人合并肺栓塞等2、发病情况起病缓者慢性病、肺结核、肺气肿。起病急者肺水肿、哮喘。突然严重呼吸困难呼吸道异物、肺梗 死、气胸、ARDS3、呼吸频率呼吸过速24次/min 呼吸道疾病 心血管疾病 贫血，发热等呼吸过缓50g/L）或出现高铁血红蛋白，硫化血红蛋白等异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。（一）发生机制 正常情况下，血液中Hb 150g

6、/L 还原Hb 7.5g/L，当毛细血管血液中的还原Hb50g/L时 导致发绀。1、动脉血还原血红蛋白增加中枢性发绀 机制：（1）静脉至动脉分流或心脏右至左分流 （2）肺部疾病2、静脉还原血红蛋白增加周围性发绀 (1)淤血性周围性发绀 (2)缺血性周围性发绀3、血红蛋白总量增多4、异常血红蛋白 高铁血红蛋白30g/L、硫化血红蛋白5g/L（二）问诊要点 1、年龄：婴幼儿先心病、先天性高铁血红蛋白血症 儿童期先心病、左向右分流伴肺动脉高压 成 人肺源性2、心肺疾病所致者：伴心衰、肺内感染3、突然性发绀：无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜急性中毒性高铁血红

7、蛋白血症，肠源性发绀症。（二）问诊要点 4、发绀分布 末梢部位，而温暖部位无周围性 全身、皮肤温暖中心性5、发绀程度与色泽 极度发绀高铁血红蛋白血症、先心病 明显发绀肺心病、艾森曼格综合征 病程长 轻度发绀病程短 真红，伴紫红色、古铜色。（二）问诊要点 6、伴随症状 伴呼吸困难：心肺疾病 伴意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左心衰 伴杵状指：先心病、一些慢性肺病 反复的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎7、异常血红蛋白的测定：抽静脉血深棕色，加亚甲蓝或VC变为鲜红色高铁血红蛋白。（三）临床意义1、血液中还原血红蛋白增多 中枢性发绀：肺性发绀 心源性混血性发绀 周围性发绀：全身性疾

8、病：心衰、休克 局部血循环障碍引起 RBC增多 混合性发绀：慢性全心衰（三）临床意义2、血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）先天性家族性高铁血红蛋白，特发性阵发性高铁血红蛋白血症（2）药物或化学物质引起继发性高铁血红蛋白血症（3）药物或化学物质引起硫化血红蛋白血症晕厥晕厥 syncopesyncope定义 晕厥或昏厥是指突然发生的，短暂的意识丧失，系一时性的大脑供血或供氧不足所致，恢复较快。与昏迷不同，后者意识丧失时间较长，恢复缓慢而困难。（一）发生机制 脑组织对血液的需要量占心排血量的1/6，耗氧量占20%，脑细胞储藏物质的能力差，脑血流中断8-10秒，即晕厥，所以易受缺血的影响而导致功能障碍

9、。各种类型晕厥发生机制是低氧性脑功能中断。（一）发生机制1、心排血量减少 2、周围血管阻力降低或丧失：血压降低导致脑供血不足3、脑血管阻力增高（二）问诊要点1、年龄 老 年：高血压、AMI、SSS、脑血管病 中青年：血管抑制性晕厥、先心病、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压。2、诱因 血管抑制性晕厥：激动、疼痛、见出血、疲劳、睡眠不足 心脏病：体力劳动 低血糖：饥饿、空腹（二）问诊要点 3、与体位关系血管抑制性晕厥，颈静脉窦晕厥立位或坐位直立性低血压卧位突然起立时颈动脉窦晕厥头部转动时排尿晕厥青壮年男性夜间睡眠醒后排尿低血糖、高血压、心源性晕厥与体位无关（二）问诊要点4、呼吸运动关系 咳嗽晕厥 过度换气

10、所致晕厥：呼吸性碱中毒所致5、发生速度 快直立性低血压 慢过度换气、低血糖（二）问诊要点6、发作时表现 时间数秒至数分钟颈动脉窦晕厥，血管抑制性晕厥 直立性低血压 几分钟低血糖、癔病、过度换气 显著四肢抽搐癫痫 强直阵挛性抽搐心跳骤停 手、面部麻木，手足搐搦过度换气 不规则抽动、全身痉挛，又无意识丧失及脑电图改变癔病（二）问诊要点7、晕厥后表现：发作后意识模糊、无力、头痛 血管性、过度换气、颅脑损伤后。8、伴随症状伴植物神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、乏力 血管抑制性晕厥、低血糖伴抽搐中枢神经系统疾病，心源性伴心悸、呼吸困难、胸痛心源性伴呼吸深快、手足发麻、抽搐过度换气、癔病伴头痛、呕吐

11、、视听障碍中枢神经系统疾病伴发绀、水肿、杵状指心肺疾病（三）临床意义1、血管舒缩障碍所致晕厥各种刺激，通过迷走神经反射，作用于大脑皮质，影响丘脑下部和血管调节中枢，引起短暂的内脏和肌肉小血管扩张，血压下降、回心血量减少。血管抑制性晕厥：多有明显诱因：剧痛、恐惧、精神过度紧张、见血。常发生于坐位和立位，发作时血压下降，心率慢，面色苍白，恢复快，无明显后遗症多见于体弱的年轻女性直立性低血压颈动脉窦晕厥排尿性晕厥：20-30岁男性夜间排尿后突然晕倒，意识丧失，持续1-2分钟，自行苏醒，无后遗症。咳嗽晕厥：40-60岁男性，有慢性肺病，剧烈咳嗽后突然发生。舌咽神经痛所致晕厥（三）临床意义2、心源性晕厥 任何原因导致心排血量急剧减少或暂停，使脑缺血缺氧而发生晕厥者称为心源性晕厥。（1）急性心脏排血受阻 严重的瓣膜狭窄 心房内占位病变脱落，阻塞瓣膜口 心室流出道梗阻 心脏压塞 主动脉夹层动脉瘤扩展（2）心律失常 心动过速：HR190次/分 心动过缓：HR40次/分（三）临床意义3、脑源性晕厥 由于脑血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性脑供血不足。（1）脑血管病变（2）多发性大动脉炎（3）偏头痛（基底动脉性）（4）慢性铅中毒性脑病（三）临床意义4、代谢性与血液性因素所致晕厥（1）缺氧环境（2）低血糖症（3）过度换气综合征（4）严重贫血5、精神因素所致晕厥：癔病