新冠肺炎疫情防控师生健康卡.doc

新冠肺炎疫情防控师生健康卡姓 名： 性 别： 住 址： 所在班级（学生）：联系方式： 实测体温：1.家庭成员身体健康状况：2.开学前14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区： 3.开学前14天是否接触过疫情地区人员： 4.寒假是否外出，去过何地： 4.外出返甘后，居家隔离向所属社区报备情况： 5.外出返甘后居家留观情况： 6.开学前14天是否有家人，朋友发热或患肺炎等疾病：7.开学前14天您本人有无可疑症状: 发热 咳嗽 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 结膜炎 气促呼吸困难 胸闷 呕吐 腹泻 填表人： 填写日期： 年 月 日