新冠肺炎疫情防控师生健康卡.doc

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新冠肺炎疫情防控师生健康卡姓名：性别：住址：所在班级（学生）：联系方式：实测体温：1.家庭成员身体健康状况：2.开学前14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区： 3.开学前14天是否接触过疫情地区人员： 4.寒假是否外出，去过何地： 4.外出返甘后，居家隔离向所属社区报备情况： 5.外出返甘后居家留观情况： 6.开学前14天是否有家人，朋友发热或患肺炎等疾病：7.开学前14天您本人有无可疑症状: 发热咳嗽咳痰鼻塞流涕咽痛头痛乏力肌肉酸痛结膜炎气促呼吸困难胸闷呕吐腹泻填表人：填写日期：年月日