口腔颌面外科学.doc

1、口腔颌面外科学 实习指导目 录 实习一介绍本课程实习 计划及目的要求 介绍口腔颌面外科门诊病房之组织及工作概况实习二口腔颌面外科病人的检查实习三口腔颌面外科无菌术与抗菌术实习四口腔颌面外科局部麻醉应用解剖实习五六上颌局部麻醉实习七下颌局部麻醉实习八拨牙器械及其使用实习九牙齿摘除的基本原理及各种牙齿摘除手术方法实习十十三门诊接待病人实习十四阻生牙摘除手术示教实习十五舌系带矫正术实习十六十七颌骨骨髓炎病案讨论实习二十二十一涎腺疾患实习二十二二十三颌下颌关节疾患实习二十四二十六门诊接待病人实习二十七二十八口腔颌面损伤病案分析实习二十九三十颌骨骨折治疗各种夹板的应用实习三十三十三口腔颌面部肿瘤病案分析

2、实习三十三三十五单侧唇裂修复术实习三十六三十八口腔颌面外科伤口换药的特点实习三十九四十颌面部X线诊断 实习一一、介绍本课程实习 计划及目的要求，介绍口腔颌面外科门诊及病房之组织及工作概况实习方法可以归纳为以下几点：1、老师结合病人进行讲解。2、病人或手术示教。3、同学见习实际临床工作。4、病案讨论。5、实验室实习。二、口腔颌面外科门诊及病室的组织与工作内容：为了保证医疗工作的顺利进行，必须订出一定的规章制。在开始见习、实习时，特别要了解消毒隔离制度及医疗保护制度。 1、消毒隔离制度：主要为了防止医院内外交互感染，保护病人和工作人员的健康。门诊与病房都有具体的消毒隔离制度。医务人员在接触病人时，

3、都必须穿上工作服，戴帽子和戴口罩。凡接触病人的用品都要消毒。2、医疗保护制度：医疗保护制度的主要目的，在于建立各种条件，消除对病人的不良刺激，使其树立起正确对待疾病，增强其战胜疾病的信心，和医护人员密切配合，从而使疾病早日痊愈。医疗保护制度的措施：1、使病人对医务人员充分的信赖。2、消除对病人的不良刺激。3、保证充分的睡眠。4、提高食欲以保证病人摄取足够的营养。门诊部：1、介绍门诊的诊疗常规。2、介绍各种敷料与器械的存放位置，消毒方法及保养。3、手术椅的使用和调整方法。4、诊断桌、有治疗盘，常用的几种外用药，敷料缸，敷料镊及各种化验照片申请单，处方处置单等的填写方法。5、洗手规则：门诊常用洗手

4、法：医师于开诊前以肥皂水刷手及手臂10分钟，以后每拔牙手术前再肥皂水洗手三分钟后浸入酒清或新洁尔灭溶液中5分钟擦干即可。6、麻药的准备。7、介绍常用急救药物及外用止血药物。8、门诊手术室：施行各种门诊手术之有。9、住院处：凡病情较重或需要作较大手术之病人，都要住院治疗，如严重感染患者、肿瘤、严重创伤、小儿先天性畸形辱腭裂等。需要多次复杂手术治疗的后天性畸形缺损之患者，以及颞下颌关节强直，颌间挛缩等患者，经门诊开住院证后，到住院处办理手续，然后才能住院。 1、病房的设备：有医护办公室、示教室、库房、换药室、病房、厕所等。 其中换药室，要介绍敷料、器械、药物的存效位置，换药及手术椅及床等。2、交接

5、班制度：每天早晨的晨会时间，由夜班护士作书面交班。值班医师口头交班，以随时掌握病人的病情变化，并保证得到及时的治疗和抢救。对于危重病人，要有特护及床头交接班。3、查房制度：每天早晨交班后，由主治医生同主管病房医生作重点查房，以便及时掌握重危病人的病情及手术后之病人情况，并加以处理。各主管病房的医生每日都要巡视病房13次。对重危病人，应随时掌握病情变化和给予处理。每星期有一次大查房，由科主任查房并解决疑难问题，指出治疗方案。在查房时由实习医生或主管病房医生报告病清及准备好必须的x光片及各项化验检查报告结果等。4、会诊制度：凡医治技术上有疑难问题或怀疑有他科情况，就要及时会诊，会诊工作一般由主治医

6、生执行。5、查对制度：在对病人作任何治疗工作时，都必须反复查对，以防止差错事故发生。6、手术制度：在手术前一天要将手术通知单送至手术室，手术一般在早晨开始，手术前要周密准备，手术中要细致认其，手术后要妥善观察。7、本病房病种的介绍：由指导教师带领同学巡视病房，并选择典型的病种（包括感染、创伤、肿瘤和畸形）作重点介绍，使同学了解口腔颌面外科病房所治疗病人的待点。 实习二 口腔颌面外科病人的检查时间：三学时。目的、要求：通过本实习，使同学了解口腔颌面外科病人的检查要点，熟悉一般和特殊的检查方法，并能正确的书写病历。一、整体观点：首先应树立对疾病认识的整体观点，不能把口腔颌面部分与全身其它部分机械的

7、分割开来，因为我们治疗的对象是病人的整个机体，而不是单纯局限于病人的某一个器官，因而必须全面的看问题。二、检查病人要仔细，动作要轻柔，在检查疾病的过程中，尽量避免增加病人痛苦，应按一定顺序进行，避免遗漏，同时要求准确。三、应用所收集的材料时要有分析：首先应了解这些现象之间的相互联系及其所包含之意义，如炎症在临床上的表现就是红、肿、热痛、功能障碍等一系列的表现。其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一致，要善于抓住具有决定意义的临床现象。病人检查：一、问诊：基本上和内科基础所指的原则相同，每个病人首先应进行问诊。1、主诉：病人认为最主要的症状及其就诊要求解决的主要问题。2、现病史：要详细询问疾病

8、如何开始，发病的时间及可能的发病原因及诱因，疾病的发展演变过程及症状。对每一症状的询问要详细周到。例如牙痛，就要询问其疼痛的部位、性质，是阵发性还是持续性，是自发性痛还是非自发性痛，疼痛向何处放射，以及疼痛与咀嚼和欲食的关系等等，是否接受过何种治疗，效果如何？现在身体其它部位还有什么不舒服之处。3、过去史：家族史、婚烟史、月经史等与内科基础之讲授相同。在门诊的条件下，由于时间短，检查病人仅仅是初步确定诊断，因而门诊病例比较简单扼要，但不应将主要资料遗漏。病房的病例要求全面系统深入的记录。二、查体：首先要注意对病人一般情况的了解，根据病情的需要再作全身其它部分的检查，其方法与内科基础讲的相同。凡

9、住院病人必须作全面的、系统、各器官的检查，门诊病人则根据病情需要作重点的全身检查。三、口腔颌面部检查（一）望诊：1、颜面皮肤：（1）皮肤颜色的改变：如充血（急性炎症、丹毒）、青紫（血管瘤、心血管系统失调），褐、红、黄球、外伤所致之皮下淤血或血肿血液疾病等。（2）病理形成物：如皮疹、疤痕、皱纹、溃疡、瘘管、疖脓肿、肿瘤等。2、颜面外形及轮廓之改变：检查时常可通过两侧对比进行。（1）颜面外形肿大及增生性病变：常见的病变如颌面部感染所致之炎症性浸润，颌面部良性及恶性肿瘤和囊肿。其它如外伤、内脏器官疾病及血液病所引起的水肿、血肿、气肿等。（2）颜面外形缺损或凹陷的病变：常见的有先天性的发育畸形，如唇裂

10、、腭裂、颞下颌关节强直的后遗症，如下颌后退鸟嘴畸形等。走马疳之后遗症造成唇颊鼻之畸形缺损、颌骨骨髓炎、梅毒性鞍鼻等。以及颜面部外伤及灼伤后所造成之软硬组织缺损及疤痕牵引，均可导致畸形。3、颜面各器官的状态（1）眼：两侧脸裂位置的对称性，大小，眼睑闭合的紧密程度及眼睑的活动性如何？注意眼球的位置。有无突出或凹陷缺损等改变。结膜有无充血水肿，巩膜及角膜状态及其色泽如何？在望诊中，还要注意瞳孔的形状、大小及其两侧是否对称，活动性如何？（2）耳：在检查之先，首先了解其正常解剖标志，如耳屏，对耳屏、耳轮、状窝、耳甲等之正常位置和形态。在望诊中，注意观察耳廓的位置、大小、对称性、有无肿胀、充血、流脓缺损及

11、畸形肿留等。（3）鼻：了解其正常解剖标志：鼻梁、鼻根、鼻尖、鼻翼、鼻柱、鼻中隔、鼻甲、鼻道等，及鼻唇沟等之正常位置和形态的了解。在检查时注意鼻之外形有无畸形缺损、鼻梁塌陷等。通气状况，有无分泌物，其性质如何（脓、血、脑脊液）？（4）唇：正常表面解剖标志：上下唇、口裂、口角。人中、红唇、红唇缘、唇珠等之正常位置的形态，在检查时，着重在唇的外形注意有无畸形，有无病理形成物：如裂口、白斑溃疡、肿瘤、囊肿等。（二）触诊：作为望诊之补充，于问诊和望诊后进行。1、面部皮肤及其周围软组织的触诊：注意皮肤的弹性，增加或减少，硬度、温度等。其次检查病理形成物的部位、大小、深度、表面特征，以及与深层周围组织的关系

12、，能否移动，有无粘连、压痛、波动感、搏动感等。2、颌面部淋巴结的检查：大多数颌面的疾病均需要检查局部淋巴结，包括颌下颏下颈部淋巴结。方法：检查时，令病人头低位，并偏于受检查之一侧。此时则颌下及颈部之肌肉松驰，便于检查。触诊时应注意淋巴结的位置，大小、数目、硬度、移动性、有无压痛等。有时为了检查更清楚，可采用口内外双手触诊法进行检查。3、面神经及三叉神经的检查。（1）三叉神经运动支的检查：三叉神经运动支主要分布至咀嚼的肌肉内。在检查时令患者将上下颌咬紧，在肌肉收缩时以手指对比两侧肌肉的紧张度，若张力降低或消失时，为三叉神经运动支功能障碍。（2）三叉神经感觉支的功能：可以触诊眶上孔、眶下孔及颏下孔

13、的末梢枝。有时也可以用针轻刺神经所分布的颜面皮肤，并从对比中可以判断是痛觉丧失、痛觉迟钝或痛觉敏感。（3）面神经的检查，嘱病人皱额、闭眼、吹口哨及鼓气等方法进行检查，若有面部神经瘫痪的病人，常表现在口眼歪斜的症状。（4）颜面骨骼的触诊和检查：在触诊眼眶、颧骨、上颌骨、鼻骨、下颌骨体下颌支及下颌角时，确定其大小、对称性，有无骨折及骨缺损，活动度，有无摩擦音及触痛点，骨面是否可触及羊皮及乒乓球的感觉。（5）颞下颌关节的检查：主要是采用双手触诊进行检查，为了确定关节的动度和髁状突的活动性，检查时可将双手中指放在病人两侧耳屏前方皮肤上，或将小指末端插入外耳道之前壁，而将拇指固定在颧骨的皮肤上，然后令使

14、病人张口、闭口，或作下颌骨之侧向运动如此可以检查髁状突之活动性及对比两侧关系动度的差异。四、口腔的检查（一）口腔前庭：是口腔本部前面狭长之间隙，其外壁是上下唇和左右颊部，内侧为牙槽突，检查时注意观察前庭沟、上下唇系带、颊系带，磨牙后区及腮腺导管乳头在颊粘膜上之开口等之位置，形态颜色是否正常。1、粘膜的改变：（1）色泽病变：如色素沉着、瘀斑、铅汞中毒在龈缘上出现的兰黑色线状色素沉着及炎性充血等。（2）增生性改变：如丘疹、隆起、结节、角化病、白斑肿瘤等。（3）局部液体畜积性病变：如脓包、脓肿、粘液腺囊肿等。（4）粘膜完整性破坏的病变：糜烂、溃疡、瘘管、创伤等。2、唇颊系带：位置的对称性。3、腮腺导

15、管在颊粘膜上之导管乳头：注意其大小，有无充血、水肿、疼痛。用手按摩腮腺部位，注意从腮腺导管开口处所流出分泌物之性质（唾液、脓、血），量的多少。4、口腔内有病理形成物时，应用触诊检查其硬度、弹性、移动性、深度、大小、范围，以及有无触痛等。（二）牙齿及咬牙合检查：1、张口度的检查：正常的张口度随性别年龄而有差异。一般正常开口度相当于自己手指并拢时中间三指末节的宽度。因此在测定病人张口度时，可令其将自己手指并拢伸入口内，以确定口张度是一指二指或三指。也可用尺精确测量，于病人尽量张大口时上下颌切牙切崤间的距离，一般以厘米计算。在炎症感染、口腔及颌面部软硬组织的疤痕挛缩及颞下颌关节强直等病变，均可使张口

16、度减小或完全不能张开。2、咬牙合关系检查：首先鉴别其为正常牙合或者错牙合。根据咬牙合关系的改变，可有助于发现各种颌面外科之病变：如颌骨畸形，颌骨骨折，颌骨缺损及颞下颌关节脱臼等。3、牙齿及牙周的检查：与口腔的内科检查方法相同。检查时首先注意牙弓形态，牙的数目、位置、形态、色泽，有无发育不良及色素沉着，牙垢多少，牙齿病变如龋牙、牙折等。牙周组织的病变如充血，水肿，龈袋溢脓等。检查时可用镊子探针进行触诊叩诊，了解牙齿的动度，牙周袋的深度，有无叩痛等，将检查结果用恒牙式或乳牙式表示之。（三）固有口腔的检查：1、首先注意其表面之解剖标志：硬腭、悬雍垂，舌腭弓、咽腭弓、门齿孔、腭大孔中缝、上颌结节等之位

17、置形态。（1）畸形及缺损：如先天性腭裂，外伤性及梅毒性穿孔等。（2）肿大及增生性病变：如水肿、血肿、脓肿、囊肿及肿瘤等病变。（3）病理形成物：如瘢痕、瘘管、溃疡、创口等。2、舌：分为舌体和舌根两部位。（1）舌的形态、大小、厚薄等。（2）舌苔、粘膜色泽、干湿度。（3）舌系带有无过短或过长，舌活动度如何？（4）病理形成物：溃疡、白斑、乳突状瘤、癌等。检查时可用双手触诊，了解病变范围、硬度、移动性、有无触痛等。3、口底：表面解剖标志：其界限主要指舌体以下和下颌舌骨肌以上所有的组织和结构、舌系带、颌下腺导管乳头：有无炎性充血及水肿，并可用双手触诊进行检查。五、特殊检查：除以上一般检查外，有的必须作特殊

18、检查，辅助诊断。（一）X光摄影：分为口内及口外X光摄影。（二）口内X片：了解牙齿及牙周组织的病变，如龋的程度，牙槽骨及牙根周的病变，骨质吸收和破坏情况。阻生牙的位置，根的数目和方向、弯曲度等。可帮助摘除阻生牙的顺利进行。口外X片照片：一般了解颌骨骨折，肿瘤、颌骨骨髓炎，下颌关节等骨质的病理改变范围等。（三）化验：某些疾病如炎症、贫血、寄生虫血液疾病的患者，均需作血液的化验，必要时还要作大小便及肝肾功能的检查，心电图的检查，以辅助诊断。（四）活体病理组织检查：主要是肿瘤及一些临床检查尚不能确诊的患者，需作活检以协助诊断。分为穿刺活检及手术切取活检。（五）穿刺术：如面部的囊肿、血肿、脓肿及血管瘤之

19、病例，在临床上门诊和触诊尚不能确诊时，可采用穿刺法协助诊断。 实习三 口腔颌面外科无菌术与抗菌术时间：三学时。目的要求：了解口腔颌面外科无菌术与抗菌术的基本方法，及门诊与手术室的常规与技术操作。内容：外科器械，手术衣、布单、敷料的消毒。手术者的处理（包括门诊常用洗手法）。手术区的准备（口腔及颌面部）。手术室无菌与抗菌技术常规（包括戴手套、穿衣、铺无菌巾、敷料的传送，手术者及助手的位置等）。煮沸的消毒：1、煮沸消毒法：将器械置于水中或2%重碳酸钠溶液中煮沸30分钟，带芽孢或污染器45分钟。2、高压蒸气消毒法：将器械放置于高压蒸气灭菌器内（压力12大气压，温度上升至120130）3040分钟。3、

20、化学药剂灭菌法：将器械先煮沸1分钟，然后浸泡在70%酒精内二小时（带芽孢浸泡18小时）还可浸泡于1/1000的升汞溶液中二小时。对于精密器械如刀剪等，可浸泡于2%来苏尔（媒酚皂溶液）12小时消毒，临用时取出，用生理盐水冲洗后使用。二、手术衣及布类敷料的灭菌：采用高压蒸气消毒。三、缝合材料的消毒：丝线煮沸法：煮沸5分钟备用。肠线：盛于密封的玻璃管内备用，临用时自盛酒精的玻璃管中取用。四、手术者的处理：1、氨水洗手法：先以肥皂水刷洗手臂清洗一遍，将手放在盛有温热氨水（开水2000亳升中加10%氨溶液10CC）的消毒盆中，以纱布擦洗手及前臂3分钟，以无菌纱布擦干后，再放入第二盆氨水中同法洗手三分钟，

21、以无菌巾擦手臂，然后浸入75%酒精溶液中五分钟。2、肥皂水洗手法：先以肥皂水刷洗手臂至肘关节以上，用23把公共刷洗10分钟，以无菌巾擦干后，再浸泡于75%酒精溶液中5分钟。3、门诊常用洗手法：医师于开诊前以肥皂水刷洗手臂10分钟，以后每拨牙手术前再以肥皂水洗手三分钟，浸入酒精或新洁尔溶液中5分钟，擦干。手术室一般常规制度：1、为严格执行无菌手术，除参加手术的医务人员及与手术有关的人员外，其他人员不得随意入内，进手术室后要肃静，不大声说话及随意走动。2、凡需进入手术室者，应更换手术室衣、帽、鞋及口罩。参加手术人员的准备工作：1、凡参加手术的人员，于术前一日应知道自己在手术中的职务，及了解手术计划

22、与步骤，应准时到手术室更衣、洗手，衣袖应挽至肘关节上2厘米及穿衣服、戴口罩、鞋、帽子，应将头发全部遮住，及修剪指甲，然后至洗手间按常规洗手。2、洗手后，进入手术室内穿无菌手术衣及戴手套，如当司械，则整理手术器械，如当助手，则在穿手术衣前由第一助手进行手术区的消毒，要注意充分暴露手术野并方便手术的进行，并注意病人体位是否舒适，务使在手术中病人及医生都感到舒适方便。3、手术区的准备：手术区皮肤的消毒：灭菌药物的选择，应根据颌面部手术的特点要求灭菌效力大，对皮肤刺激小的药物，对妇女及儿童更应注意此点，最常用的是0.1%的硫柳汞、2%碘酊、75%酒精。皮肤伤口及粘膜之消毒则常用2%红汞或0.1%洁尔灭

23、酊。灭菌的方法原则上从手术区中心向外顺次涂擦灭菌药物，灭菌范围要宽，最低限度应包括手术切口周围10厘米的皮肤均应进行消毒。4、无菌单的铺盖法：当皮肤消毒完毕后，即开始铺盖无菌巾。口腔颌面部手术应先以无菌单包头，其步骤是由司械递给二条无菌巾，令病人将头抬起，将两条无菌单插入病人头下，将下面一条无菌单放下，用上面一条无菌单将头包好，包时应注意手勿触头发，以免污染。一般手术要将眼一起包起，以巾钳夹住，再用开刀巾34条铺盖手术区，使成三角形或四方形之手术暴露区，以巾钳固定，然后和司械一起铺盖中单或有孔巾、消毒铺巾完毕后，再在酒精桶内浸手12分钟后，然后穿手术衣、戴手套。5、参加手术人员的位置：一般是主

24、刀站于病人右侧，右下为器械与司械，第一助手站于病人左侧，有时第二助手站于病人头上方。6、参加手术人员必须熟悉器械台上器械的名称和用法。7、参加手术各级人员的职责和基本操作：主刀是整个手术的主持者，第一助手协助主刀进行工作，如止血、结扎等。第二助手应尽量使手术区暴露清楚，一般用钝头拉钩将组织能牵引，并协助主刀和第一助手进行工作。司械应负责整个手术过程中器械的传递，并要求动作迅速准确。#：同学们进行实习练习消毒和铺无菌单。 基本知识和基本操作训冻（动物实验）时间：3学时目的：通过动物实验，使学员能了解口腔外科的基本知识和操作特点，掌握手术室的常规。要求：学员必须遵守手术室的规则，遵守无菌原则、掌握

25、洗手、消毒、铺巾、打结缝合等。动物准备：兔器械准备：1%碘酊、75%酒精、7号刀柄、11号刀片、“0”丝线、“000”丝线、线剪，组织剪（1）眼科剪（1）有齿镊（1）、蚊式钳（4）、中号正面钳（1）、布巾钳（4）、持针器（2）、缝针（三角、圆针）0.5%普鲁卡因200ml。手木步骤：1手术区备皮：用肥皂水将兔子腹部的毛湿润，然后用剃刀 刮掉，用肥皂水、自来水洗干净。2、消毒：由助手用1%碘酊纱球消毒两次，再有75%酒精脱碘两次手术区，然后铺巾。3、设计缺损面：在兔的腹部皮肤设计各种类型的缺损面，如：圆 形、三角形、椭圆形、长方形、棱形等。这些形状用美兰画好。4、麻醉：在所设计的创面周缘的上下注

26、射0.5%普鲁卡因麻药。5、切口：沿新设计的缺损周缘切开皮肤至皮下组织。然后用蚊式钳夹起一侧缺损面的边缘用刀沿着皮下进行剥离，然后将整个缺损面的皮肤拿掉，得到一个人工造成的缺损面。6、止血、结扎：对渗血明显的可用蚊式钳钳夹止血，有明显活动出血者用蚊式钳钳夹使用“0”丝线结扎止血。7、设计附加切口，消灭缺损面：用美兰缺损面的边绿上画出附加切口的切割线。（详见图）8、设计完毕后，沿画线切开皮肤至皮下，然后将缺损面周围的皮下组织分离，目的使缝合时，周围皮肤的张力减少，有利于皮瓣的推移和缝合。9、缝合：首先用“0”丝线和小圆针间断缝合皮下组织，然后用 “000”丝线间断缝合皮肤，缝合的基本要求：正确对

27、位，接触良好，各层次要分别缝合；尽量消灭死腔，否则易术后创口感染；应在无张力或张力小的情况下缝合，以免创口裂开和愈合后瘢痕过粗；二侧切缘，如果一侧是固定的，一侧是游离的，除个别情况外，原则上应先缝游离侧，后缝固定侧；面颈部皮肤缝合时要防创缘内卷及过度外翻，以免导致感染和愈后瘢痕明显；皮肤缝合进针点离创缘的距离间密度，应保护创面紧密吻合无裂缝为原则。皮肤缝合的进针点距离创缘23 mm，针间距35mm，舌组织较易撕裂，进针点距创缘可增至45mm；缝合打结时松紧适宜；在功能部位，如口角、下睑、眉毛、鼻翼等，要避免直线缝合，以免因瘢痕直线收缩，使掌位置改变。10、缝合完毕，在创缘上用生理盐水纱布洗去创

28、口上的血块，再用75%酒精纱球消毒一次，铺上敷料贴胶布，手术完毕。 复习题： 1、缝合的基本要求是什么？口腔颌面部皮肤缝合有哪些特点？2、对各种特殊形状创面你将怎样设计缝合？附图：两侧创缘长度不等缝合法 三角形创面缝合法 椭圆形创同缝合法 多边形创面缝合法 圆形创面缝合法 长方形创面缝合法 实习四 口腔颌面外科局部麻醉应用解剖 时间：三学时。目的要求：熟悉颌面部解剖知识，以达到正确掌握口腔颌面外科麻醉方法，使局部麻醉效果良好，避免产生并发症。方法：指导老师结合颅骨标本挂图和模型讲解局部应用解剖。然后同学自行复习，指导老师从旁帮助辅导。 内容一、上颌骨：上颌骨参于构成口腔顶、鼻腔、鼻侧壁、眼眶颞

29、下凹和翼腭凹，并与全部面骨、筛骨、颌骨和蝶骨相结合。上颌骨由一个骨体和四个骨突所组成。上颌骨体又分为四面：1、前外侧面：（一）齿槽：相当于双尖牙和前牙唇颊侧的骨突起，前牙区较明显，尤以尖牙齿槽最为明显，称为犬齿。（二）门齿凹和犬齿凹：上颌骨前外侧面由犬齿崤将其分为二凹：在犬齿崤之前切牙根尖之上有门齿凹，犬齿崤之后有犬齿凹，较门齿凹深而大，凹内有犬齿肌起之。(三)眶下孔：犬齿凹之上有眶下孔，位于眶下缘的下方，眶下缘比较粗糙，可以在活体上扪出，眶下孔位于眶下缘下方0.50.7厘米与眶上切迹瞳孔、上颌第二双尖牙、颏孔在同一条垂直线上，有眶下神经和血管由孔穿出。2、后外侧面（颞下面）：（一）面凸而略向

30、后外方，组成颞下凹的前壁，使其颧颌份骨呈圆结节状的粗糙面即上颌结节。（二）颧牙槽：由颧骨向第一磨牙延伸的骨崤作为此面的前界，是上齿槽后神经麻醉的重要解剖标志。 （三）上齿槽后神经孔：位于上颌结节之上分，有：23个，通向骨壁内之骨管有上齿槽后神经和血管进入。 （四）上颌结节：位于此面之后下分，在后方与腭骨锥突相接，有时与蝶骨翼外板相连，有部分翼内肌纤维起于上颌结节。（五）此面后上分，构成翼腭凹之前壁。（六）磨牙区牙槽突上有颊肌附丽。3、上面（眶面）：（一）眶下沟和眶下管：眶下沟在眶面后份正中行向前内，通入眶下管，眶下管在眶下缘的下方开口于眶下孔。（二）齿槽骨管：由眶下管分出的小骨管，下行于上颌窦

31、之前壁内直到牙根尖处，有上齿槽前神经和血管通过。由眶下管后分发出的齿槽骨管穿过上颌窦的侧壁，有上齿槽中神经血管通过。 4、内面（鼻面）：形成鼻腔外侧壁，在鼻面正中有上颌窦之天然开口，在上颌窦孔后方，骨面粗糙，有向下前走行的沟与腭骨垂直部分合成翼腭管，有腭前、腭中、腭后神经通过。二、上颌骨突：1、牙槽突：骨壁薄，有多数小孔通向疏松的海绵骨质，因此麻醉溶液易于浸入骨质内。2、腭突：二侧腭突与腭骨水平板共同形成硬腭，为了方便起见合并一起讨论。（一）腭前孔：为门齿管在硬腭上的开口，有鼻腭神经和血管通过，门齿管方向与中切牙长轴平行，曹长度约1厘米左右，门齿孔位于齿槽缘之后58毫米（小儿约5毫米，成人约8

32、毫米），相当于二侧尖牙连线腭中缝的交点。孔之前方35毫米有腭乳突。（二）腭大孔：腭大孔位于最后磨牙腭中缝外、中1/3交界处，硬腭后缘之前0.5厘术，有腭降血管和腭前神经通过（腭降动脉之分支腭大动脉穿出腭大孔分布于硬腭）。（三）腭小孔：位于腭大孔之后方，有腭中、后神经、血管穿出。3、颧突：往下至第一磨牙形成颧牙柄崤。4、颌突：在局部中无特殊意义。三、下颌骨 1、外侧面：（一）颏孔：位置变动较大，常位于双尖牙根下方。成人颏孔位于牙槽突缘与下颌骨下缘距离之中点。老年失牙以后，牙槽突萎缩，颏孔则更接近上缘，颏孔多开向上方。（二）门齿凹（颏凹）：位于颏结节之外方，侧切牙和尖牙根尖之下，凹内有很多小孔，在

33、此作局部浸润麻醉，溶液容易浸入骨内。（三）外斜线：起于颏结节，斜向上与下颌支前缘相接续，下颌支有切迹，称乙状切迹，其最凹陷处，正对着下颌小舌上方的下齿槽神经沟，是下齿槽神经阻滞麻醉的可靠标志。（四）下颏磨牙颊侧之牙槽突有颊肌附丽。（五）下颏支外面下份粗糙，有嚼肌附丽。（六）乙状切迹：位于喙突与髁状突之间，是由侧面进入颏下凹的门户。 2、内侧面：（一）内斜线（下颌舌骨肌：由颏棘开始斜向上与由喙突内面向下行的颞崤相续，有下颌舌骨肌附丽。内斜线前上方下颌体与舌下腺毗邻，后下方与颌下腺毗邻，颞崤上颞肌腱附丽。（二）磨牙后三角（磨牙后凹）：由下颌支前缘内，外斜线和第三磨牙远中面形成，位于第三磨牙之后方，

34、但偏向外侧，内斜线几乎与下颌磨牙颊侧面在同一平面上。（三）下颌孔：位于下颌支内侧面中部稍偏后上（距乙状切迹22毫米，距下颌下缘22毫米，距下颌前缘15毫米，蹑下颌后缘1毫米）。大约距下缘30毫米，孔成漏斗状，开向后上方，由孔向后上方有浅沟，称作下齿槽神经沟（下颌沟），其下份有下齿神经、血管穿入下颌孔进入下颌管。下颌神经孔位于下颌磨牙咬牙合平面上。下颌孔在面部的表面标志是由耳屏至嚼肌前缘下角作联线，其中点正对站下颌的位置。儿童和老年人的下颌孔位置稍低。（四）下颌小舌：位于下颌孔前，突向后上，其锐利边缘有蝶下颌韧带附着（此韧带起于蝶骨角，下行之翼内外肌之间）。（五）下颌隆突：位于下颌小舌之前上方，

35、系一骨隆起，不太明显，由喙突和髁状突骨面汇合而成，舌神经正过其表面，颊神经过其前方，下齿槽神经在其后下，隆凸附近有疏松蜂窝组织，麻醉液易于在其中扩散，可以同时麻醉三条神经。（六）下颌管：在下颌支向下前行，在下颌骨体内则水平向前行，颏孔处有颏神经血管由此分出，下颌管继续向前到门齿牙槽窝，下颌管经过牙槽窝下方时，均分出小孔，通向各个牙槽窝为血管神经分支的通路。（七）翼内肌附丽在下颌支内面，下颌孔之下方。（八）翼肌凹：髁状突颈前面之凹，有翼外肌附丽。（九）颌舌沟：由下颌孔往下前行于内斜线下，沟内有下颌舌骨肌神经和血管。四、颞下凹：1、界限：前界上颌骨后外侧面，后界茎突。上界蝶骨大翼下方的颞下崤，内界

36、蝶骨翼外板之外侧面，外界下颌支之内侧面，喙突和颧弓下，下界为上颌牙槽缘之假想平面。2、内容：（一）颌内动脉：是供给口腔和面部的重要血管之一，主要分支有上齿槽后动脉，眶下动脉和下齿槽动脉，各分支都与神经伴行。（二）翼外肌和翼内肌：翼外肌成水平位，而翼内肌垂直下行。翼内肌起于蝶骨翼突外板，腭骨椎突，上颌结节，行向下后附丽于下颌支内面下份。翼颌间隙位于此肌与下颌支之间，其上是翼外肌，前界颞肌腱，后界腮腺。翼颌间隙内有疏松蜂窝组织充满，有舌神经和下齿槽神经及伴行的同名血管通过，翼外肌呈三角形，部分纤维起于上颌结节，但主要部分起于翼外板之外侧，向后外行附丽于下颌骨翼肌凹，颞下颌关节囊和半月板。（三）颞肌

37、腱：此于下颌骨喙突前缘和内面，往入沿着颞崤可以达到第三磨牙远中处。（四）颞下凹的神经：主要是下颌神经及其分支，上颌神经在翼外板根部前缘之前通过此凹入眶下裂而成为眶下神经。上颌神经入眶下裂以前分出上齿槽后神经。（五）翼静脉丛，位于翼内肌外侧，包绕翼外肌，特别是翼外肌的下缘。口腔眼眶和咽部的血液回流到翼静脉丛，经过面深静脉与面前静脉相连，由眶下裂与眶下静脉相通，经卵圆孔与颅内海绵窦相连。麻醉注射可能刺破翼丛的静脉血管，引起血肿或中毒反应。当感染被带到此处，可以顺静脉蔓延而发生严重后果。五、翼腭凹：1、界限：位于眶尖之下。前界为上颌骨后外侧面，后界蝶骨翼突，内界腭骨垂直板，有蝶腭孔与鼻腔相通，向下通

38、入翼腭管。2、内容：（一）上颌神经。（二）蝶腭节。（三）颌内动脉末段。（四）部分翼静脉丛六、咀嚼肌：1、颞肌：扇形。起于全部颞凹和颞筋膜，向前聚合，止于喙突尖前缘和内面。2、嚼肌：长方形，起于颧弓，有深浅二分，浅分起于颧弓下缘前2/3，行向下后，止于下颌角和下颌支外面下分。深分起于颧弓内面，行向下前，止于下颌支外面上份和喙突下份。3、颊肌：宽而薄，近似长方形，起于上下磨牙颊侧牙槽突，后端起于翼下颌韧带，其纤维前行，参于口轮匝肌之组成。肌深面为口腔粘膜，浅面有颊脂垫。颊脂垫成楔形，尖向后，直到翼下颌韧带的外侧（颊脂垫之真尖离开韧带外侧2mm），颊脂垫尖可以作为麻醉注射之标志，因其正对下颌小舌上方

39、的下齿槽神经沟，翼下颌韧带上端起于翼内板之翼沟,下端止于下颌舌骨崤后端，韧带前有颊肌起之，后有咽上缩肌起之。韧带正对着翼内肌之前缘，是麻醉注射时进入翼颌间隙的可靠标志。4、翼内外肌：已讨论。七、三叉神经：（一）运动支：较小，由卵圆孔处与感觉支合并，随即又分开，支配咀嚼肌，其中嚼肌神经与伴行血管越过乙状切迹，分到嚼肌的深面，可以在乙状切迹中麻醉此神经，使嚼肌的反射痉挛可以减轻。（二）感觉支：（1）颊神经：向前穿过翼外肌两头之间往前下行，沿颧肌腱内侧筋膜下直到下颌磨牙咬牙合平面的高度，穿出筋膜，越过下颌支前缘，穿过颊肌，分布到颊粘膜和下颌磨牙区颊侧牙龈粘膜，同时也分支到颊侧皮肤。（2）舌神经：在翼

40、外肌深面下分出；位于齿槽神经之前，下行翼内肌与下颌支之间，当其达到下颌舌骨崤后端，才离开翼颌间隙，向前越过翼内肌前缘，沿舌肌和口底肌肉之外侧，分布于下颌牙齿舌侧牙龈，舌前2/3的粘膜和口底粘膜。当舌神经行至翼外肌下缘时，有面神经鼓索支参加，后者管理舌下腺和颌下腺的分泌，司舌前23味觉。（3）下齿槽神经：和舌神经一起由翼外肌下缘下降，有下齿槽动静脉与其伴行，神经在翼内肌之外侧，下齿槽神经在翼颌间隙内下行，经过下齿槽神经沟，由下颌孔入下颌管，往前行沿途分支到牙髓、牙周膜和牙槽突，到颏孔处分出颏神经分布到颏部下唇下前牙至双尖牙唇侧牙龈和相对的唇颊粘膜。下齿槽神经末支在管内继续前行，称为切牙神经，分支

41、到下切牙牙髓，牙周膜、牙槽突。在中心线与对侧同名神经吻合。 实习五六上颌局部麻醉时间：六学时。目的与要求：在熟悉解剖的基础上，了解口腔内局部麻醉注射的一般原则；掌握局部的上颌局部麻醉口内注射方法。方法：指导教师与同学一起在颅骨上复习与上颌麻醉有关的解剖特点，了解三叉神经上颌支的分布，各神经孔的毗邻和表面标志。然后复习各种上颌麻醉口内注射方法。第一次实习主要讨论上颌结节上齿槽后神经传导麻醉和上颌神经末梢浸润麻醉，第二次实习讨论腭大孔和门齿孔注射法。以上四种方法由指导教师在病人身上示教，然后同学两人一组彼此练习注射。内容：一、口腔颌面外科局部麻醉口内注射的准备和注意事项：1、询问病例：要注意询问过

42、去注射奴佛卡因有无反应。有无高血压、心脏病、肝肾疾患及血液病等情况。从而确定有无麻醉和拔牙的禁忌症。2、病人的准备：在注射麻醉前要先作精神上的准备，消除其不必要的恐惧，使能在注射麻药过程中能很好合作。其次要说明麻醉剂注射后的异常感觉；局部麻醉只能使痛觉消失，而其他感觉依然存在。病人坐在手术椅上，先调整背靠和头靠，使头与躯干在一直线上；背靠上缘位于肩胛骨之分。若是作上颌麻醉，则使上牙咬牙合面与地平面45角；若是作下颌麻醉，则使咬牙合平面与地平面平行。病人头的高低决定于医生和病人高度，一般使病员的牙齿位于医生肩关节和肘关节之间的水平面上，病人如戴眼镜或假牙应先取下，用0.1%高锰酸钾或0.1%小苏

43、打水漱口。3、手术者手的准备同前述。4、麻醉剂的选择：一般用含有肾上腺素的2%如佛卡因，在有高血压心脏病时，则不加肾上腺素，在吸取麻醉剂时，手不要接触针干、活塞外面和针筒与针梗的连结处，针头也不宜放在检查盘内，以避免污染。5、手术者的位置：站在病人的右方或右前方，左手持口镜牵开唇颊暴露出刺入点。注意左手要有支点，以免用力过大使病人感到疼痛，或者口镜滑出。6、注射区消毒：用1%碘酊消毒注射点周围粘膜和牙齿，包括12个牙齿，注意棉球上不宜蘸过多的碘酊，以免流到口腔它处，病员感到不适，注射点消毒后，左手应保持唇颊拉开，立即注射，否则刺入点易被粘液和唾液污染。7、注射器的握持方法：常用握笔式，这样便于

44、不换手而能回抽空针活塞，注射时注射勿使针头碰到牙齿及唇颊舌等未消毒的地方，以免污染。8、进针方法：刺入粘膜时要快，这样可减轻疼痛，到达粘膜下以后进针应慢，避免急剧动作，沿着骨膜表面推近，一般不应穿到骨膜下。在进针过程中，为减少疼痛，可不断推出少量麻药。9、回吸：在注射麻药以前必须回抽活塞，检查有无血液流出，若无血液，即可缓缓注射，同时观察病人的反应，若有不良反应，如面色苍白、出汗、四肢厥冷，则应当立即停止注射，并采取必要的急救措施。若回抽有血，说明刺破血管，则应退回少许，改换方向和深度，再次回抽无血时，方可注向麻药。10、注射剂量：一般浸润麻醉的注射剂量为0.51毫升，阻滞麻醉为23毫升。1、

45、麻醉显效时间：局部浸润麻醉在注射35分钟，传导麻醉则要等待1015分钟方有良好的效果。2、麻醉显效后病人的感觉：麻醉范围的检查一般用钝头器械，压迫粘膜，然后观察病人的反应。注射之后要询问病人的感觉（麻木、发肿、蚁走感等），及这些感觉发生的时间，最后要检查麻醉的范围大小，这样可以检查注射方法是否正确。 一、上颌神经末梢浸润麻醉：1、刺入点：口前庭沟正对需要拔除的牙齿的牙根唇（颊）面远中处。2、进针方向：针尖斜面向着牙槽突表面，先与粘膜呈45刺入粘膜下骨膜上之后，使针与骨面平行，继续向根尖部推进。3、深度：0.51cm4、剂量：0.51ml5、麻醉范围：因注射剂量而不同，在唇侧注射时（颊侧），注射区粘膜、骨膜、骨、牙髓及牙周膜。6、进针时的注意事项：进针要贴着牙槽突骨膜表面，遇有阻应稍退出，改变方向，然后再徐徐刺入。在需要麻醉三个牙