房颤药物治疗.ppt

1、房颤药物治疗房颤药物治疗xxx2007年年3月月1.AF分类分类 (1)初发初发AF (2)阵发阵发AF 自限性自限性 (3)持续性持续性AF 转复恢复窦律转复恢复窦律 (4)持久持久AF 转复失败或不转复转复失败或不转复2.AF发病率发病率 (1)7天复律推荐药物天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)有效的药物有效的药物DOfetilide口服口服I AAmiodarome口服或口服或ivIIa AibutilideivIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DispyramideivIIb BFlecainide口服口服IIb Bprocainamid

2、eivIIb Cpropafenone口服或口服或ivIIb BQuinidine口服口服IIb B不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或ivIII BSotalol口服或口服或ivIII B12.复律药物推荐剂量复律药物推荐剂量药物药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮口服口服静脉静脉住院病人：住院病人：1.2-1.8克克/d分次口服到分次口服到总量总量10克，克，200-400mg/d维持维持门诊病人门诊病人:600-800mg/d分次口服到分次口服到总剂量总剂量10g,200-400mg/d维持维持5-7mg/kg/30-60min，然后，然后1.2-1.8

3、克静滴，或分次口服，直到克静滴，或分次口服，直到10克，克，然后然后200-400mg口服维持口服维持低血压，心动过缓，低血压，心动过缓，QT延长，延长，TdP(少少)胃肠不适，便秘，胃肠不适，便秘，静脉炎静脉炎(iv)等等多非利特多非利特口服口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 20 禁用禁用QT延长，延长，TdP根据肾功能、体表面积根据肾功能、体表面积、年龄调整剂量、年龄调整剂量氟尼卡氟尼卡口服口服静注静注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血压低血压,AFL 1:1传导传导依布利特依布利

4、特静注静注1mg/10min，根据需要重复，根据需要重复1mgQT延长，延长，TdP普罗帕酮普罗帕酮口服口服600mg低血压，低血压，AFL 1:1传导传导奎尼丁奎尼丁静脉静脉口服口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次分次,常与减慢心率药常与减慢心率药物合用物合用QT延长，延长，TdP胃肠不适，低血压胃肠不适，低血压13.直流电转复直流电转复AFI类推荐：类推荐：(1)心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、HF药物不能控制药物不能控制 HR，立即，立即R波同步转复波同步转复(C)(2)AF+WPW，十分快速室率或血流动力学不稳

5、，立即同，十分快速室率或血流动力学不稳，立即同 步复律步复律(B)(3)即使血流动力学稳定，但病人不能耐受即使血流动力学稳定，但病人不能耐受AF的症状，推的症状，推 荐同步复律，以免复律后早期复发，可给药物预防荐同步复律，以免复律后早期复发，可给药物预防(C)IIa类推荐：类推荐：(1)DC复律用作复律用作AF病人远期治疗病人远期治疗(有有AF就电复律就电复律)(B)(2)有症状或再发性有症状或再发性AF，病人愿接受电复律，病人愿接受电复律(C)III类推荐：类推荐：(1)即使用即使用AAD预防复发，但窦律不持久，不主张反复电击预防复发，但窦律不持久，不主张反复电击(C)(2)电击禁忌的病人，

6、如洋地黄中毒或低血钾者电击禁忌的病人，如洋地黄中毒或低血钾者(C)14.预激合并预激合并AFI 类推荐类推荐 (1)旁道消融旁道消融(B)(2)立即电复律，短旁道不应期，立即电复律，短旁道不应期，HR快，血流动力学不稳快，血流动力学不稳(B)(3)血流动力学稳定，血流动力学稳定，QRS120ms，静注普酰胺，依布利，静注普酰胺，依布利 特复律特复律(C)IIa 类推荐类推荐 AF经旁道传导，构成快速经旁道传导，构成快速HR，静注氟卡尼或电复律，静注氟卡尼或电复律(IIa)IIb类推荐类推荐 血流动力学稳定血流动力学稳定AF经旁道传导，静注普酰胺、依布利特、经旁道传导，静注普酰胺、依布利特、AM

7、 转成窦律转成窦律(B)III类推荐类推荐 静注洋地黄、静注洋地黄、non-DHP-CCB(B)15.药物加强电转复药物加强电转复IIa 类推荐：类推荐：(1)预先用预先用AM、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、sotalol治疗，增加治疗，增加DC成功率，减少复发成功率，减少复发(B)(2)成功复律后成功复律后AF复发，应预防性给复发，应预防性给AAD(C)IIb类推荐：类推荐：(1)持续持续AF者应用者应用BBs、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、普酰胺、异搏定是否能增加普酰胺、异搏定是否能增加DC复律成功率或预防早期复律成功率或

8、预防早期 复发，尚不肯定复发，尚不肯定(C)(2)院外早期给院外早期给AAD(无器质性心脏病者无器质性心脏病者)增加转复成功率增加转复成功率 (C)，这些药物对病人是安全的，这些药物对病人是安全的(C)16.心衰者心衰者AF复律重要性复律重要性 HF与与AF的关系的关系(ESC 2006 会议会议)HF AF 二者恶性循环二者恶性循环 HF病人维持窦律，病人维持窦律，CV死亡率死亡率25 HF病人伴病人伴AF占占1530，NYHA I级级 AF占占10，级级 AF占占50 HF病人病人AF死亡率上升死亡率上升1.5-3倍倍 维持窦律推荐维持窦律推荐AM或或Dofetilide(ACC/AHA/

9、ESC 2006)17.维持窦律维持窦律I 类推荐：类推荐：治疗可逆性原因治疗可逆性原因(A)IIa类推荐：类推荐：(1)药物用于维持窦律和防止心速心肌病药物用于维持窦律和防止心速心肌病(C)(2)孤立性孤立性AF，可用氟卡尼、心律平，可用氟卡尼、心律平(B)(3)无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms，血电解质正常，既往无血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用类药物相关促心律失常，可用 sotalol(C)(4)LA 不大，有症状的再发性不大，有症状的再发性AF，可消融，可消融(C)III类推荐：类推荐：(1)有明确的促心律失常危

10、险因素有明确的促心律失常危险因素(A)(2)SSS，AVB者者18.维持窦律推荐的药物维持窦律推荐的药物(ACC/AHA/ESC 2006)无心脏病无心脏病 氟卡尼氟卡尼 胺碘酮胺碘酮 或轻度心脏病或轻度心脏病 心律平心律平 多非利特多非利特 索他洛尔索他洛尔 消融消融 无无LVH 高血压高血压 有有LVH 胺碘酮胺碘酮消融消融维持窦律维持窦律 多非利特多非利特 胺碘酮胺碘酮 CHD 索他洛尔索他洛尔 消融消融 胺碘酮胺碘酮 HF 消融消融 多非利特多非利特 19.维持窦律常用药物和剂量维持窦律常用药物和剂量药物药物剂量剂量可能不良反应可能不良反应胺碘酮胺碘酮100-400mg光敏、肺纤维化、

11、多发性神经损伤、光敏、肺纤维化、多发性神经损伤、胃肠不适、心动过缓、胃肠不适、心动过缓、TdP(少少)、肝、肝毒毒性、甲状腺障碍、眼并发症性、甲状腺障碍、眼并发症丙吡胺丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干、青光眼、尿潴留、口干多非利特多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡氟尼卡200-300mgVT、HF、转成、转成AFL 1:1传导传导普罗帕酮普罗帕酮450-900mgVT、HF、转成、转成AFL 1:1传导传导索他洛尔索他洛尔160-320mgTdP、HF、心动过缓、心动过缓、COPD加重加重20.HF病人维持窦律病人维持窦律(1)HF者心肌易损性和电解质失衡者心肌易损性

12、和电解质失衡 对对AAD敏感，易产生促心律失常敏感，易产生促心律失常(2)维持窦律，维持窦律，AM和和Dofetilide较安全较安全(3)持久持久AF、LVD者，用者，用BB，ACEI/ARB治疗，有助于治疗，有助于 HR控制，窦律维持控制，窦律维持房颤合并心衰（房颤合并心衰（急性急性室率控制）室率控制）n研究研究n应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异1n胺碘酮胺碘酮n负荷剂量负荷剂量5mg/kg（最多最多400mg）以）以100ml 5葡萄糖液稀释，葡萄糖液稀释，静脉滴注静脉滴注30分钟分钟n30分钟后开始以分钟后开始以25mg/h滴注（滴注

13、（120次次/分，滴注速度提高到分，滴注速度提高到40mg/h（1270mg，第，第1天）天）n治治疗直至转复为窦性心律疗直至转复为窦性心律24小时后小时后n如果如果静脉滴注胺碘酮静脉滴注胺碘酮24h后没有转复，后没有转复，胺碘酮胺碘酮治疗基础上增加地治疗基础上增加地高辛，地高辛的剂量为以下的剂量减半高辛，地高辛的剂量为以下的剂量减半n没有患者发生药物不良反应没有患者发生药物不良反应nCochrane AD,Siddins M,Rosenfeldt FL,et al.A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraven

14、tricular arrhythmias after cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:19419827房颤合并心衰（房颤合并心衰（急性急性室率控制）室率控制）n研究研究n应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异1n此外还显现出在此外还显现出在24小时具有能够更好控制心率的趋势，小时具有能够更好控制心率的趋势，但这一趋势不具有统计学意义但这一趋势不具有统计学意义1.Cochrane AD,Siddins M,Rosenfeldt FL,et al.A comparison of amioda

15、rone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:194198心率心率时间（小时）时间（小时）胺碘酮和地高辛组胺碘酮和地高辛组的的24h研究期间室研究期间室率（中位数率（中位数SEM），），2种治种治疗的室率没有显著疗的室率没有显著性差异（性差异（P=0.33）28房颤合并心衰（房颤合并心衰（急性急性室率控制）室率控制）n研究研究n应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异

16、11.Cochrane AD,Siddins M,Rosenfeldt FL,et al.A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:1941982组的组的24h收收缩压（中位缩压（中位数数SEM），），2组间没有显组间没有显著性差异著性差异（P=0.90）2921.冠心病包括冠心病包括MI，维持窦律，维持窦律(1)BB为一线药物为一线药物(2)二线药物有二线药物有

17、sotalol、Dofetilide、AM(3)三线药物，奎尼丁、普酰胺、丙吡胺三线药物，奎尼丁、普酰胺、丙吡胺22.高心病维持窦律高心病维持窦律(1)治疗分界线为治疗分界线为LVH(2)伴伴LVH者，室律失常发生率高者，室律失常发生率高 选用选用AM(3)无无LVH，可选，可选IC类类AAD23.维持窦律选择维持窦律选择 阵发性阵发性AF，首选消融，首选消融 环肺环肺V消融，消融，12个月治愈率达个月治愈率达87 AAD治疗，治疗，12个月保持窦律占个月保持窦律占29 维持窦律药物疗效维持窦律药物疗效(APAF试验试验)胺碘酮胺碘酮年维持窦律年维持窦律50 氟尼卡氟尼卡年维持窦律年维持窦律3

18、8 索他洛尔索他洛尔年维持律年维持律6 多数多数AAD一年内维持窦律者接近一年内维持窦律者接近50 JACC 2006;47(suppl D):D28-3124.非经典非经典AAD治疗治疗AF选择选择(1)有利于减少有利于减少AF发生率的药物发生率的药物 胰岛素能降低心衰病人新发胰岛素能降低心衰病人新发AF 19 (JACC 2006:47,Suppl A:10A)ACEI，ARB分别能降低高血压病、分别能降低高血压病、MI、复律后、复律后、HF病人病人 AF风险风险23、11、51、32 (JACC 2006:47:Suppl A:9A)手术前手术前6天口服天口服Atorvastation

19、40mg/d降低院内降低院内AF发生率发生率 (治疗组治疗组35、安慰剂组、安慰剂组57)，服他汀者手术后，服他汀者手术后CRP 峰值较低峰值较低(ACC 55th Annual meeting)(2)RAS抑制剂加用胺碘酮对孤立性抑制剂加用胺碘酮对孤立性AF的防治价值的防治价值 单用胺碘酮一年内单用胺碘酮一年内AF复发率复发率41 Losartan加胺碘酮一年内加胺碘酮一年内AF复发率复发率19(p=0.006)perindopril加胺碘酮一年内加胺碘酮一年内AF复发率复发率24(p=0.04)低剂量胺碘酮加用低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮比单用低剂量胺碘酮 在预防孤立

20、性在预防孤立性AF复发上有效得多复发上有效得多 (Eur Heart J 2006;27:1841-1846)总结总结(1)AF治疗指南推荐药物治疗指南推荐药物 AF复律复律 IC 类类 氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮 类类 胺碘酮、依布利特、多非利特胺碘酮、依布利特、多非利特 维持窦律维持窦律 IC类类 氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮 类类 胺碘酮、多非利特、索他洛尔胺碘酮、多非利特、索他洛尔(2)胺碘酮在胺碘酮在AF治疗中地位治疗中地位 心功能不全者维持窦律主要靠心功能不全者维持窦律主要靠AM MI、LVH、心肌病等药物复律，主要靠、心肌病等药物复律，主要靠AM 国内尚无依布利特、多非利特，国内尚无依布利特、多非利特，AM是唯一安全有效是唯一安全有效 的的类抗类抗AF药物药物 促心律失常作用小，可用门诊或院外病人促心律失常作用小，可用门诊或院外病人(3)胺碘酮不足胺碘酮不足 心外副作用多，应定期随访心外副作用多，应定期随访 静注低血压、心动过缓反应，应用时应监测静注低血压、心动过缓反应，应用时应监测HR、BP(4)AF复律和维持窦律，应重视胺碘酮与复律和维持窦律，应重视胺碘酮与ARB/ACEI联合联合 应用应用