外科学多媒体课件颅内压增高和脑疝.ppt

1、第19章颅内压增高和脑疝第一节：概述第一节：概述颅内压的概念颅内有三种内容物：脑组织、脑脊液、血液，三者的体积与颅腔容积相适应，约1400-1500ml，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure，ICP)。颅内压增高是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压的正常值成人：成人：0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)儿童：儿童：0.5-1.0 kPa(50-100mmH2O)颅内压的调节l颅内静脉血加快

2、排挤到颅外l增减脑脊液量，脑脊液的总量约占颅腔总体积的10，是颅内压的调节主要方式l部分脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔颅内压增高的原因l颅腔内容物体积增大：脑水肿，脑积水，颅腔内容物体积增大：脑水肿，脑积水，静脉回流受阻，脑血流增加；静脉回流受阻，脑血流增加；l颅内占位：颅内血肿、肿瘤、脓肿；颅内占位：颅内血肿、肿瘤、脓肿；l先天性畸形使得颅腔容积变小：狭颅症，先天性畸形使得颅腔容积变小：狭颅症，颅底凹陷症。颅底凹陷症。病理生理影响颅内压力增高的因素颅内压增高的后果影响颅内压增高的因素1.年龄因素2.病变扩张速度3.病变的部位4.伴发脑水肿的程度5.全身系统疾病年龄因素年龄因素l婴幼儿、小儿颅缝

3、末闭或尚未牢固融合，颅缝可以裂开；l老年人脑萎缩，代偿空间多。病变扩张速度病变扩张速度l体积压力关系曲线，提示颅内压力与体积之间呈类似指数关系。l同等大小的急性血肿和慢性血肿，颅内压增高的程度不同。l生长速度不同的肿瘤也有同样的现象。临界点临界点1965年年Langfitt用狗做实验用狗做实验病变的部位病变的部位l中线及后颅凹病变影响脑脊液循环。l静脉窦附近的病变影响血液回流或脑脊液吸收障碍，可加重颅内压增高伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度l脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等由于炎脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等由于炎症反应伴有明显脑水肿，故可早期出现颅内压增高症症反应伴有明显脑

4、水肿，故可早期出现颅内压增高症状。状。全身系统疾病全身系统疾病l严重的尿毒症、肝昏迷、高热、酸碱平衡紊乱等引起继发性脑水肿1.脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿4.Cushing反应5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿颅内压增高的后果脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡l脑血流量脑血流量(CBF)=平均动脉压平均动脉压(MAP)颅内压颅内压(ICP)/脑脑血管阻力血管阻力(CVR)l或者：脑血流量（或者：脑血流量（CBF）=脑灌注压（脑灌注压（CPP）/脑血管脑血管阻力（阻力（CVR）l正常脑灌注压：正常脑灌注压：9.312kPa（709

5、0mmHg）l血管舒缩可以部分代偿，失代偿时脑缺血甚至脑死亡血管舒缩可以部分代偿，失代偿时脑缺血甚至脑死亡脑水肿脑水肿l血管源性脑水肿：多见于脑损伤、脑肿瘤初期；血管源性脑水肿：多见于脑损伤、脑肿瘤初期；l细胞中毒性脑水肿：常见于脑缺血、缺氧初期；细胞中毒性脑水肿：常见于脑缺血、缺氧初期；l两者可同时或先后存在。两者可同时或先后存在。库欣（库欣（Cushing）反应）反应l血压升高、脉搏减慢、脉压增大、呼吸节律紊乱及体血压升高、脉搏减慢、脉压增大、呼吸节律紊乱及体温升高等；温升高等；l多见于急性颅内压升高。多见于急性颅内压升高。胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血l呕吐，胃及十二指

6、肠出血、溃疡、穿孔；呕吐，胃及十二指肠出血、溃疡、穿孔；l下丘脑植物神经中枢缺血；下丘脑植物神经中枢缺血；l应激性反应，消化道黏膜血管收缩缺血。应激性反应，消化道黏膜血管收缩缺血。神经源性肺水肿神经源性肺水肿l下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压 肾上腺能神经活性增强肾上腺能神经活性增强 血压升高血压升高 左心室负荷重左心室负荷重 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺毛细血管压力高肺毛细血管压力高 肺水肿肺水肿 呼吸急促、大量呼吸急促、大量泡沫状血性痰泡沫状血性痰第二节：颅内压增高第二节：颅内压增高颅内压增高的类型颅内压增高的类型l根据病因不同：弥漫性颅内压增高；局灶性颅内根据病因不同：弥漫性颅内压增高；

7、局灶性颅内压增高压增高l根据病变发展的快慢：急性颅内压增高；亚急性根据病变发展的快慢：急性颅内压增高；亚急性颅内压增高；慢性颅内压增高颅内压增高；慢性颅内压增高引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病l颅颅脑脑损损伤伤l颅颅内内肿肿瘤瘤l脑脑血血管管病病l颅颅内内感感染染l脑脑寄寄生生虫虫病病l颅颅脑脑先先天天性性疾疾病病l良良性性颅颅内内压压增增高高l脑脑缺缺氧氧正常脑CT表现脑脑挫挫裂裂伤伤脑脑肿肿胀胀l脑脑出出血血l脑梗塞脑梗塞脑脑膜膜瘤瘤脑胶质瘤脑胶质瘤l脑脑转转移移瘤瘤l听听神神经经鞘鞘瘤瘤临床表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。但在颅内

8、压增高的病例中这三主征出现的时间并不一致，有时只有其中1-2项，不一定三者都出现。1.头痛头痛l晨或晚加重，进行性加重，额颞部或向眶部放射。2.呕吐呕吐l喷射性呕吐，多在饭后出现，可导致喷射性呕吐，多在饭后出现，可导致水电解质紊乱和体重减轻水电解质紊乱和体重减轻3.视乳头水肿视乳头水肿1.最重要的客观体征之一，表现为视乳头充血，边最重要的客观体征之一，表现为视乳头充血，边缘不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张缘不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张2.长期存在，可导致视神经继发性萎缩，视力下降、长期存在，可导致视神经继发性萎缩，视力下降、失明。失明。正常视神经乳头正常视神经乳头水肿的视神经乳

9、头水肿的视神经乳头l意识障碍，及生命征变化。l其他症状颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓，头皮静脉怒张等症状。小儿可出现前囟隆起，头颅增大、颅缝分离等。颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断1.确定有无颅内压增高？确定有无颅内压增高？2.定位诊断主要根据体征和检查手段定位诊断主要根据体征和检查手段3.定性诊断主要根据检查手段综合分析定性诊断主要根据检查手段综合分析对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断l详细地病史询问和认真地神经系统检查可发现许多颅详细地病

10、史询问和认真地神经系统检查可发现许多颅内压增高的局灶性症状和体征作出初步诊断。内压增高的局灶性症状和体征作出初步诊断。l为明确病因，进一步定位和定性诊断，应及时地选择为明确病因，进一步定位和定性诊断，应及时地选择辅助检查。辅助检查。诊断注意要点诊断注意要点l对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度警惕是否有颅内压增高；警惕是否有颅内压增高；l成年人的剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视成年人的剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变的可能。的可能。辅助

11、检查辅助检查lCTMRI：是目前最常用的辅助检查，对颅内占位性是目前最常用的辅助检查，对颅内占位性病变首选，具有定位和定性价值。病变首选，具有定位和定性价值。l脑血管造影：脑血管造影：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断。主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断。l头颅头颅X线摄片线摄片。垂体瘤、听神经瘤。垂体瘤、听神经瘤。l腰穿：腰穿：可用于测压和治疗，但对颅内压增高明显的有可用于测压和治疗，但对颅内压增高明显的有引发脑疝的危险，应慎重，故临床目前很少采用，只有在疑引发脑疝的危险，应慎重，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。一、一般处理

12、一、一般处理二、病因治疗二、病因治疗三、对症治疗三、对症治疗治疗原则一般处理一般处理l观察生命体征，掌握病情发展动态；观察生命体征，掌握病情发展动态；l饮食：频繁呕吐者暂禁食；饮食：频繁呕吐者暂禁食；l补液：注意出入液量平衡；注意电解质及酸补液：注意出入液量平衡；注意电解质及酸碱平衡；碱平衡；l保持大便通畅，避免用力及高位灌肠；保持大便通畅，避免用力及高位灌肠；l保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；l吸氧；吸氧；l检查病因检查病因病因治疗病因治疗l病因治疗是处理颅内压增高最理想的方法。病因治疗是处理颅内压增高最理想的方法。l如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，

13、摘除脑脓肿等；脓肿等；l对于梗阻性或交通性脑积水可采用对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手分流手术解除颅内高压。术解除颅内高压。具体措施具体措施l病变切除：肿瘤或脓肿切除术；病变切除：肿瘤或脓肿切除术；l减压术：内减压、外减压；减压术：内减压、外减压；l脑脊液分流术。脑脊液分流术。对症治疗对症治疗l1、降颅内压：、降颅内压：应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿。应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿。l2、过度唤气：、过度唤气：CO2分压分压脑血流量脑血流量ICP。l3、激素治疗：、激素治疗：改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿。减轻脑水肿。l4、

14、冬眠低温疗法或亚低温疗法：、冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低脑代谢率及耗氧量，减降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展。轻脑水肿的发生与发展。l5、脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等、脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情。时缓解病情。l6、抗生素治疗：、抗生素治疗：控制颅内感染以及预防感染。控制颅内感染以及预防感染。l7、症状治疗、症状治疗:禁用度冷丁、吗啡止痛。禁用度冷丁、吗啡止痛。第三节：脑疝由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂

15、隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。概念脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。解剖学基础解剖学基础l颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。纳左右大脑半球）。l通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。回和海马回。l颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔

16、，延髓与脊髓在此孔颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧枕骨大孔枕骨大孔大脑镰大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔病因病因1.1.颅内血肿颅内血肿2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤3.3.脑脓肿脑脓肿 ICPICP 脑疝脑疝4.4.脑积水脑积水5.5.各种原因脑水肿各种原因脑水肿1.1.小脑幕裂孔（切迹）疝（颞叶疝）小脑幕裂孔（切迹）疝（颞叶疝）2.2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）3.3.大脑镰下疝（扣带回疝）大脑镰下疝（扣带回疝）4.4.小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）分类l最常见的有最常

17、见的有小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝和和枕骨大孔疝枕骨大孔疝。l幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝或或颞叶颞叶钩回疝钩回疝。l幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为管内，称为枕骨大孔疝枕骨大孔疝或或小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝。l一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为脑半球，称为大脑镰下疝大脑镰下疝或或扣带回疝扣带回疝。(a)(a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)

18、(b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)(c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）病理病理l脑疝时，移位的脑组织挤压脑干，导致其实质内血管受脑疝时，移位的脑组织挤压脑干，导致其实质内血管受到牵拉，甚至基底动脉进入脑干的中央支拉断出血。到牵拉，甚至基底动脉进入脑干的中央支拉断出血。l同侧的大脑脚受到挤压造成对侧偏瘫。同侧的大脑脚受到挤压造成对侧偏瘫。l同侧的动眼神经压迫导致麻痹。同侧的动眼神经压迫导致麻痹。l沟回、海马回挤压大脑后动脉导致枕叶皮层缺血坏死。沟回、海马回挤压大脑后动脉导致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕裂孔、枕大孔被阻塞，脑脊液循环受阻，加重了小

19、脑幕裂孔、枕大孔被阻塞，脑脊液循环受阻，加重了颅内压增高，使病情恶化。颅内压增高，使病情恶化。两种脑疝示意图两种脑疝示意图小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝临床表现小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝l 颅内压增高症状颅内压增高症状 l 瞳孔改变瞳孔改变l 意识改变意识改变l 肢体运动障碍肢体运动障碍l 生命体征变化生命体征变化小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝l高颅压症状：高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；l意识改变：意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；l瞳孔变化瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；双侧瞳孔不等大，光反应消失；l运动障

20、碍：运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；l生命体征紊乱：生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。l枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根。l颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈肌痉挛。l生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍。lICP变化：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障碍，枕大孔疝枕大孔疝脑疝的诊断脑疝的诊断l 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。l 昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝。l 突然呼吸不规则或停止，为突然呼吸不规则或停止

21、，为枕骨大孔疝枕骨大孔疝。两种脑疝的鉴别诊断小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝病因病因幕上病变幕上或幕下病变病程病程较长，进展较慢较短，进程较快意识障碍意识障碍有有急性发作有，慢性发作无瞳孔瞳孔先病侧散大，后双侧散大光反射消失 双侧先缩小，晚期散大光反射消失呼吸呼吸慢而深，晚期不规律至停止常突然停止处理处理l脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。救，解除颅内高压，缓解脑疝。处理1.快速静脉应用20%甘露醇和/或速尿2.已确定病变和部位，应立即手术，包括去除病因手术和内外减压术3.可紧急行脑室穿刺引流，适

22、用于严重脑积水4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救第第2020章章颅颅 脑脑 损损 伤伤颅 脑 损 伤1.头皮损伤2.颅骨损伤3.脑损伤1.1.头皮血肿头皮血肿皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤 第一节：头皮损伤1.1.1.1.头皮血肿头皮血肿头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿2.2.2.2.头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤3.3.3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤皮

23、下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿第二节：颅骨损伤1.1.颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault)(fracture of skull vault)2.2.颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)(fracture of skull base)1.颅骨顶盖骨骨折l l1 1、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑膜中动脉骨折线经过脑膜中动脉 注意：注意：继发性颅内血肿继发性颅内血肿l l2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有相对手术指有相对手术指征征l l3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤线形骨折线形骨折1.1.1.

24、1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1、线状骨折线状骨折2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折骨折的骨折的CT表现表现骨折的骨折的CT表现表现.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1 1 1、线状骨折线状骨折线状骨折线状骨折2 2 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折3 3 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1 1 1、线状骨折线状骨折线状骨折线状骨折2 2 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折3 3 3 3

25、、粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折部位部位部位部位 瘀血瘀血瘀血瘀血 漏漏漏漏 颅颅颅颅损伤损伤损伤损伤颅前颅前颅前颅前窝窝窝窝 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视嗅，视嗅，视N N N N呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血颅中窝颅中窝颅中窝颅中窝 耳后耳后耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏耳漏耳漏 或鼻漏或鼻漏或鼻漏或鼻漏 面面面面，听，听，听，听N N N N颅后窝颅后窝颅后窝颅后窝 枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见少见少见 少见

26、少见少见少见2.颅底骨折颅底骨折颅前窝颅底颅前窝颅底颅前窝颅底颅前窝颅底骨折，眶周骨折，眶周骨折，眶周骨折，眶周广泛瘀血广泛瘀血广泛瘀血广泛瘀血颅后窝骨折累及颞颅后窝骨折累及颞颅后窝骨折累及颞颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧时耳骨岩部后外侧时耳骨岩部后外侧时耳骨岩部后外侧时耳后瘀血后瘀血后瘀血后瘀血(Battle(Battle(Battle(Battle征）征）征）征）颅底骨折诊断依据根据临床颅底骨折诊断依据根据临床!诊断诊断:1.1.禁止外耳道冲洗禁止外耳道冲洗2.2.平卧休息平卧休息3.3.抗菌素及止血剂抗菌素及止血剂处理处理:第三节：第三节：脑损伤脑损伤开放性脑损伤开放性脑损伤 皮肤皮肤颅骨

27、颅骨硬脑膜硬脑膜脑的损伤脑的损伤 闭合性脑损伤闭合性脑损伤 接触力接触力 惯性力惯性力 冲击伤冲击伤 对冲伤对冲伤 比较复杂，其主要致伤因素有二：比较复杂，其主要致伤因素有二：l由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；l由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。的脑损伤。闭合性脑损伤的机理闭合性脑损伤的机理接触力l物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急剧内凹和弹回，导致局部脑损伤；急剧内凹和弹回，导致局部脑损伤；惯性力l来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内来源于受伤

28、瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性损伤。小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性损伤。加速损伤加速损伤l即运动着的物体撞即运动着的物体撞击于静止状态的头击于静止状态的头部所发生的脑损伤。部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤如棍棒或石块击伤。减速损伤减速损伤l即运动着的头部撞即运动着的头部撞碰到静止的物体而碰到静止的物体而致伤。这种损伤较致伤。这种损伤较广泛，除着力部位广泛，除着力部位产生冲击伤外，常产生冲击伤外，常在

29、着力部位的对侧在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠形成对冲伤，如坠落和跌伤。落和跌伤。l即两个不同方向的即两个不同方向的外力同时作用于头外力同时作用于头部，使颅骨变形致部，使颅骨变形致伤伤。挤压伤挤压伤传递性损伤l如坠落时以臀部或双足着地，外力如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；沿脊柱传递到颅底致伤；l当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交界处。界处。甩鞭式损伤甩鞭式损伤通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤冲击伤

30、(impact lesion)其对侧者称为对冲伤对冲伤(contre-coup lesion)原发性脑损伤原发性脑损伤 受伤当时出现受伤当时出现 脑震荡脑震荡 弥散性轴突损伤弥散性轴突损伤 脑挫裂伤脑挫裂伤 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 下丘脑损伤下丘脑损伤 不需手术治疗不需手术治疗继发性脑损伤继发性脑损伤 受伤一定时间后出现受伤一定时间后出现 脑水肿脑水肿 颅内血肿颅内血肿 必要时手术治疗必要时手术治疗原发与继发脑损伤原发与继发脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤l l脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡l l脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤l l弥散性轴突损伤弥散性轴突损伤弥散性轴突损伤弥散性轴突损伤l l

31、原发性脑干损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤l l下丘脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤脑震荡1 1 1 1、短暂昏迷史、短暂昏迷史、短暂昏迷史、短暂昏迷史30303030分钟分钟分钟分钟2 2 2 2、近事遗忘、近事遗忘、近事遗忘、近事遗忘 (逆行性遗忘逆行性遗忘逆行性遗忘逆行性遗忘)3 3 3 3、头外伤后引起一般的头痛、头昏、恶心、呕吐、头外伤后引起一般的头痛、头昏、恶心、呕吐、头外伤后引起一般的头痛、头昏、恶心、呕吐、头外伤后引起一般的头痛、头昏、恶心、呕吐4 4 4 4、神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细、神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细、神经系统检查无阳

32、性体征，脑脊液检查无红细、神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，胞，胞，胞，CTCTCTCT检查无异常发现。检查无异常发现。检查无异常发现。检查无异常发现。处理:1 1、平卧休息、平卧休息 2 2、对症处理、对症处理脑挫裂伤脑挫裂伤1.1.1.1.意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，3030分钟分钟2.2.2.2.意识恢复后头痛、呕吐等较严重意识恢复后头痛、呕吐等较严重3.3.3.3.并发脑水肿及血肿并发脑水肿及血肿脑疝脑疝4.4.4.4.主要生命体征及神经系统有异常发现主要生命体征及神经系统有异常发现 处理处理:注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿弥散性轴索

33、损伤弥散性轴索损伤l惯性力所致的弥散性脑损伤惯性力所致的弥散性脑损伤l脑白质广泛性轴索损伤脑白质广泛性轴索损伤l病变可分布在大脑半球、胼胝体、小脑和脑干病变可分布在大脑半球、胼胝体、小脑和脑干原发脑干伤原发脑干伤下丘脑损伤下丘脑损伤 颅内血肿颅内血肿1.1.硬膜外血肿硬膜外血肿2.2.硬膜下血肿硬膜下血肿3.3.脑内血肿及脑室内出血脑内血肿及脑室内出血4.4.迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿1.1.1.1.硬膜外血肿硬膜外血肿2.2.2.2.硬膜下血肿硬膜下血肿3.3.3.3.脑内血肿脑内血肿颅内血肿颅内血肿1.1.1.1.硬膜外血肿硬膜外血肿2.2.2.2.硬膜下血肿硬膜下血肿3.3

34、.3.3.脑内血肿脑内血肿硬膜外血肿硬膜外血肿RR脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折RR昏迷清醒昏迷清醒昏迷清醒昏迷清醒意识好转意识好转意识好转意识好转再昏迷再昏迷再昏迷再昏迷 中间清醒期中间清醒期中间清醒期中间清醒期RR头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝RR 出血来源出血来源出血来源出血来源:脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿CT扫扫描描急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿出血来源出血来源

35、出血来源出血来源:1.1.1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉2.2.2.2.静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦3.3.3.3.板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障板障板障板障静脉静脉静脉静脉硬膜下血肿 急性急性急性急性 ：头外伤后：头外伤后：头外伤后：头外伤后 3 3 3 3天天天天亚急性：亚急性：亚急性：亚急性：3 3 3 3天天天天3 3 3 3周以内周以内周以内周以内慢性慢性慢性慢性 ：3 3 3 3周以后周以后周以后周以后头部外伤在脑挫裂伤基础上血肿进一步增大头部外伤在脑挫裂伤基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高脑疝出现急性颅内压力增高脑

36、疝l l 出血来源出血来源:脑皮质血管、静脉回流入窦处脑皮质血管、静脉回流入窦处t t 急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿3 3周以后周以后病程长病程长慢性颅内压增高慢性颅内压增高及局限性症状出及局限性症状出现现慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿脑内血肿 （对冲伤）（对冲伤）急性脑内血肿急性脑内血肿CT扫描扫描开放性颅脑损伤1.1.1.1.病因和分类病因和分类病因和分类病因和分类非火器伤非火器伤非火器伤非火器伤和平时期：锐器伤，落物击伤和平时期：锐器伤，落物击伤和平时期：锐器伤，落物击伤和平时期：锐器伤，落物击伤

37、火器伤：战争时期：火器伤：战争时期：火器伤：战争时期：火器伤：战争时期：1010101020202020。占全身第二位。占全身第二位。占全身第二位。占全身第二位盲管伤盲管伤贯通伤贯通伤切线伤切线伤2.临床特点：1.1.1.1.休克休克休克休克2.2.2.2.多发生癫痫多发生癫痫多发生癫痫多发生癫痫3.3.3.3.多发生感染多发生感染多发生感染多发生感染4.4.4.4.“开窗减压开窗减压开窗减压开窗减压”效应效应效应效应开放性颅脑损伤3.处 理1.1.根据伤口情况，压迫止血，根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物扩创取异物 7272小时小时2.2.有脑疝时：开颅手术有脑疝时：开颅手术开放性颅脑损伤脑

38、损伤的处理脑损伤的处理l病情观察病情观察l特殊监测特殊监测l脑损伤的分级脑损伤的分级l昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗l脑水肿的治疗脑水肿的治疗l手术治疗手术治疗l对症治疗与并发症的处理对症治疗与并发症的处理Glasgow昏迷分级 GCS(glasgow coma scale score)轻型总分为轻型总分为轻型总分为轻型总分为1313131315151515分分分分中型总分为中型总分为中型总分为中型总分为9 9 9 912121212分分分分重型总分为重型总分为重型总分为重型总分为3 3 3 38 8 8 8分分分分凡是积分凡是积分凡是积分凡是积分8888分则预后不良分则预后不良分则

39、预后不良分则预后不良 Glasgow coma scale scoreGlasgow coma scale score睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动运动反应反应 计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 4 4 回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 5 5 遵遵遵遵嘱动作嘱动作嘱动作嘱动作6 6 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 3 3 回答有错误回答有错误回答有错误回答有错误 4 4 4 4 刺痛刺痛刺痛刺痛定位定位定位定位5 5 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 2 2 语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次 3 3 3 3

40、刺刺刺刺痛逃避痛逃避痛逃避痛逃避4 4 4 4 不睁眼不睁眼不睁眼不睁眼 1 1 1 1 只能发音只能发音只能发音只能发音 2 2 2 2 刺刺刺刺痛屈曲痛屈曲痛屈曲痛屈曲3 3 3 3 不能言语不能言语不能言语不能言语 1 1 1 1 刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸 2 2 2 2 肢体不动肢体不动肢体不动肢体不动 1 1 1 1诊 断1.1.1.1.临床表现临床表现临床表现临床表现l l意识意识意识意识 清醒，清醒，清醒，清醒，嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷 观察中意识进行性发展观察中意识进行性发展观察中意识进行性

41、发展观察中意识进行性发展l l瞳孔变化瞳孔变化瞳孔变化瞳孔变化 前后比较前后比较前后比较前后比较l l生命体征改变生命体征改变生命体征改变生命体征改变 BP BP BP BP 增高，增高，增高，增高，HR HR HR HR 变慢变慢变慢变慢l l神经系统改变神经系统改变神经系统改变神经系统改变l l有无复合性外伤有无复合性外伤有无复合性外伤有无复合性外伤2.2.2.2.脑超脑超脑超脑超3.3.3.3.头颅头颅头颅头颅X X X X摄片摄片摄片摄片4.4.4.4.头颅头颅头颅头颅CTCTCTCT处 理1.1.1.1.观察意识瞳孔观察意识瞳孔观察意识瞳孔观察意识瞳孔,主要生命体征主要生命体征主要生

42、命体征主要生命体征,神经系统体征神经系统体征神经系统体征神经系统体征2.2.2.2.慎用镇静剂，慎用镇静剂，慎用镇静剂，慎用镇静剂，忌用吗啡类药物忌用吗啡类药物忌用吗啡类药物忌用吗啡类药物3.3.3.3.控制补液控制补液控制补液控制补液 10001000100010002000ml/day2000ml/day2000ml/day2000ml/day4.4.4.4.脱水剂：脱水剂：脱水剂：脱水剂：甘露醇，甘露醇，甘露醇，甘露醇，速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖5.5.5.5.激素：地塞米松，激素：地塞米松，激素：地塞米松，激素：地塞米松，ACTHACTHACTHACTH6.6.6.6.抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物7.7.7.7.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗有脑受压者有脑受压者有脑受压者有脑受压者 颅内血肿手术指征1.1.意识状态进行性恶化，有脑疝形成2.2.颅内压大于270mmH2o3.3.局灶损害体征4.4.颅内血肿较大:幕上40ml,幕下10ml5.5.中线移位大于1cm常用的手术方式常用的手术方式l开颅血肿清除术开颅血肿清除术l去骨瓣减压术去骨瓣减压术l钻孔探查术钻孔探查术l脑室引流术脑室引流术l钻孔引流术钻孔引流术