新冠肺炎疫情防控师生健康卡.docx

新冠肺炎疫情防控师生健康卡姓名：性别：住址：所在班级（学生）：联系方式：实测体温：1. 家庭成员身体健康状况：2. 开学前14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区：3. 开学前14 天是否接触过疫情地区人员：4. 寒假是否外出，去过何地：4. 外出返甘后，居家隔离向所属社区报备情况：5. 外出返甘后居家留观情况：6. 开学前14 天是否有家人，朋友发热或患肺炎等疾病：7. 开学前14 天您本人有无可疑症状:发热 咳嗽 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 结膜炎 气促呼吸困难 胸闷 呕吐 腹泻填表人：填 写 日 期 ： 年 月 日