压疮护理的介绍.doc

1、 压 疮 护 理压疮(Pressure Sore)也称压力性溃疡（Pressure Ulcer），是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症之一，压疮本身不是原发疾病，大多是原发性疾病未经良好护理而造成的损伤。压疮的发生给患者增加痛苦、加重病情、延长病程、严重者可引起败血症而危及患者生命。本组收集我科从2011年3月-2011年6月收治的20例病人进行调查，对影响病人的因素进行分析，现报道如下。1 资料和方法二、压疮发生的原因（一）力学因素造成压疮的力学机制中，有3个主要的物理力即压力、剪切力和摩擦力（图4-1）。3个力互相作用导

2、致皮肤受压、缺血、缺氧而发生损伤。（1）压力：垂直作用于皮肤，是导致压疮的重要因素。正常人的毛细血管存在一定的压力，如超过2.13kPa即可阻断毛细血管组织的灌注，造成组织缺氧。如持续超过24h即发生不可逆的损害。（2）摩擦力：是两个物理接触面发生向不同方向移动或相对移动时形成的力即摩擦力。（3）剪切力：两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引的力，如床头抬高而使患者身体下滑时会产生剪切力导致患者皮肤的供血障碍而产生压疮。（二）内在因素（1）年龄：年龄大的人易患压疮，特别是70岁以上的老人。因为老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性，（2）体型：过瘦因骨突明显，

3、过胖因身体过重，都易形成压疮。（3）贫血：血红蛋白在100%dl以下，对预防和治疗压疮很重要。（4）营养问题:营养不良患者，皮肤对压力损伤的耐受力下降，低蛋白血症与压疮有明显的正相关系。某些微量元素，如锌缺乏，容易形成压疮，导致愈合困难。（5）活动能力：身体活动是防止压疮形成的重要措施。正常人睡眠时不会发生压疮，这是因为皮肤受损前会产生麻痛感觉，引起无意识的翻身。（6）神经系统功能：韵迷和截瘫患者神经功能受损，会造成感觉丧失和肢体运动障碍，特别容易发生压疮。（7）感染:感染可以造成进一步的营养失调，同时可增加机体的耗氧量，从而降低皮肤对缺氧的耐受力，使皮肤容易发生压疮。另外，局部皮肤感染可直接

4、造成皮肤坏死。（三）外在因素（1）皮肤卫生条件：卫生状况不佳使皮肤表面细菌数目增加，从而影响组织的愈合。（2）大小便管理：大小便管理不当，使皮肤受到潮湿及排泄物刺激、擦伤、感染，易发生压疮。（3）按摩：有学者证实在压疮前期皮肤出现红斑时，按摩患处只能造成微循环损害，促进压疮形成。（4）床垫与坐垫：使用不合适的床垫与坐垫不能很好地分散和缓解压力，使身体各部分的受力不均，凹凸不平，通风散热差等因素也易发生压疮。三、压疮的好发部位压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处（图4-2）。压疮发生的部位与卧位有着密切的关系。（1）仰卧位：发生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部。（2

5、）侧卧位：发生于耳郭、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝处。（3）俯卧处：发生于面颊、耳郭、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、髂前上棘、膝部、足尖部等位置。（4）坐轮椅：手（外伤或推轮椅时摩擦）、腕部、肘部、肩胛骨、坐骨结节、脚后跟等处。四、压疮的分期及临床表现(一)依据病理发展压疮分为4级：这种分级方法和烫伤分期很相似，在临床上较为实用，现已被美国“国家压疮顾问小组”修整并推荐使用，是被最为广泛接受的分类方法。1级：皮肤完整指按压不会出现变白的红印。2级：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。3级：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。4级：全皮层损害，涉及

6、肌肉，骨头。（二）依据其损伤程度（1）淤血红润期（I度压疮）：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并伴有红、肿、热、痛或麻木。（2）炎性浸润期（度压疮）:损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期患者感觉疼痛。（3）溃疡期（度压疮）：根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓、脓液流出后、形成溃疡，患者感觉疼痛加重。后者严重，感染向周围及深部组织扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌

7、物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，还可造成脓毒血症或败血症。五、压疮的预防及护理（一）评估（1）压疮发生的原因是否为局部组织长期受压，有无理化因素刺激和机体营养不良等，有无特殊的约束。（2）易发压疮部位的皮肤情况。（3）易发生压疮的高危人群。截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的患者。因超重增加了承重部位的压力活动能力较差的卧床患者。极度瘦弱的患者、体重肥胖患者。高热多汗、大小便失禁等经常受潮湿等刺激的患者。石膏、牵引、应用夹板及特殊约束的患者。营养不良的患者。（4）如已发生压疮，应评估压疮的分明。（二）预防措施通过精心科学的护理，绝大多数压疮是可以预防的。易发生压疮的患者，应定时观察受压部位的

8、皮肤情况，有无发红、缺血或皮肤破溃，并同时采取预防措施。预防压疮的关键在于消除发生的诱因。因此，要求护士在工作中做到七勤：即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤换衣裤、勤整理、勤交代。交接班时，严格细致地交接患者局部皮肤受压情况及护理措施执行情况。1、避免局部长期受压（1）鼓励和协助卧床患者经常更换卧位，减少组织受压。至少每2h翻身1次，视病情及局部受压情况及时予以调整，必要时1h翻身1次，并建立床头翻身卡片，通过翻身卡片，使各班人员及时掌握患者翻身的时间、卧位及皮肤情况。翻身时切忌推、拉、拽、拖等动作，避免擦破皮肤。也可使用电动旋转床或翻转床来预防压疮，减轻护理人员的工作强度。（2）保护骨隆突

9、处和支持身体空隙处。将患者体位安置妥当后，可在身体空隙处垫海绵或一些经特殊设计的垫褥，如交替充气式床垫、水褥、明胶床垫和羊皮垫等，使体重的面积加大且受力均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受的压力。床上盖被通常用支架撑起，可减轻被褥对足部的压迫。将棉褥或软枕铺在床垫上流出的空隙处，使易受压处悬空（图4-3），有利于减轻对骨隆突处的压力。（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定。衬垫应平整、松软适度，尤其要注意骨隆突部衬垫，仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者反应，如发现石膏绷紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时修正，（4）避免力学因素的综合作用。患者取半卧位时，床头抬高不超过45，支起膝

10、下支架，避免患者滑向床尾以减轻剪切力和摩擦力。2、避免局部理化因素刺激（1）保持皮肤的清洁干燥，高热患者出汗后及时擦干，并更换衣裤和床单；大小便失禁的患者及时用清水清洗会阴和臀部，并更换尿垫和床单，局部皮肤可涂擦润滑剂以保护湿润皮肤，如有皮肤破溃者暂停止使用。严禁让患者直接卧于橡胶单或塑料布上。（2）保持床单和被褥清洁、干燥、平整，定期更换床单、被套，及时更换污湿的被单。（3）不使用脱瓷的便器，使用便器时避免拖拉等动作，可以在便器边沿垫柔软的布垫，避免皮肤直接接触瓷面。3、促进局部血液循环定期为患者进行温水擦浴，按摩局部受压骨隆突处或协助患者做关节活动等，促进血液循环，改善局部营养。4、改善机

11、体营养状况供给患者合理的营养和水分，给予患者高蛋白、高维生素的饮食，补充矿物质，增加机体的抗病能力和组织的修复能力。水肿患者应严格限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。5、鼓励和协助患者增加活动量尽可能避免使用约束带和镇静剂，在患者病情许可的情况下，协助患者进行关节活动的练习，维持关节的活动和肌肉的张力。鼓励患者尽早离床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。6、增加患者及家属有关的健康知识通过健康教育使患者及家属了解各项预防措施的重要意义，学会自行检查易发生压疮部位的皮肤状况，并能做出判断。学会利用简便可行的方法，如枕头、软枕等减轻皮肤受压，并能够按计划进行身体活动。六压疮的治疗压

12、疮的治疗要注意局部创面的处理和患者全身情况相结合的综合措施。首先是解除压疮区域的压迫，否则任何治疗都将无济于事；其次要控制影响压疮愈合的全身因素，如营养改善，纠正贫血及低蛋白血症，治疗水肿，控制糖尿病等。在综合治疗的基础上，压疮治疗可分为保守疗法和手术疗法。（一）保守疗法II度创面原则上采用保守疗法。主要包括解除压迫、创面处理、全身管理三方面。对于创面除用常规无菌技术清创换药处理以外，还应充分利用物理疗法，如紫外线、红外线照射等促进创面愈合。（1）红斑护理：对于第I期压疮主要通过增加翻身次数、调整矫形器和轮椅上坐姿等方法缓解局部压力，及时去除潮湿等诱发因素，保持局部清洁、干燥。（2）水疱处理：

13、水疱较小时，应防止其破裂、待其自行吸收；水疱较大时，用无菌注射器按无菌技术抽取、包扎、并注意防止感染。（3）压疮创面的处理：多处压疮或压疮面积过大时首先应采用气垫褥或其他减压床垫解除受压部位继续受压，然后根据不同情况对创面进行相应处理。对创面的处理原则上不主张局部 使用抗生素，以免影响肉芽组织成长，但对一些压疮创面过大，受压部位过深并已感染化脓的创面，在使用生理盐水或选用过氧化氢、碘伏、甲硝唑溶液冲洗创面后，根据药敏实验选用抗生素局部用药。对坏死组织要彻底清除。对处理后的新鲜创面可采用碘伏敷料血竭粉换药治疗，或磺胺嘧啶银0.5g加维生素B2 10mg碾制成粉剂，均匀散布于创面上。为促使新生肉芽

14、组织生长，可采用生肌膏、鸡蛋内膜帖敷、人血白蛋白湿敷创面或用白糖填充创面等。物理治疗可局部采用红外线、紫外线、超短波等治疗仪治疗，还可采用氧疗法及成纤维细胞生长因子导入疗法等，以促进创面愈合，此外还可采用新型敷料如：脂质水胶体敷料、水凝胶、藻酸盐类、水胶体敷料、薄膜敷料、抗菌敷料等应用于不同种类的压疮创面和伤口。（二）手术治疗对长期保守治疗不愈合，创面肉芽老化，创缘疤痕形成，合并有骨关节感染或深部窦道形成者，应考虑手术治疗。术前要做好充分的准备工作，包括改善全身营养状况，纠正贫血，控制感染和术前两周冲洗创面等。术中彻底清除压疮的坏死组织，然后，根据创面部位的大小，设计不同的皮瓣。缝合后注意保持有效的负压引流，以防止局部渗血、渗液、切口感染和皮瓣坏死。