颈椎的护理查房.doc

1、时间：参加人员：主持人： 今天我们针对30床病人现住院期间存在的相关护理质量进行一次护理查房。患者谢福星 男 38岁，于2008.11.6 6pm 因晕厥摔伤致下肢活动障碍半天入ICU治疗，当时观神志清楚，双瞳孔等大等圆约2.5mm 光感灵敏，额部有一约0.5cm创口已结痂，颈后压痛阳性，颈部拒动，肋缘下平面运动及感觉丧失，提睾反射消失，双上肢肌力4级浅表感觉存在，双下肢肌力为“0”，下半身活动障碍，呼吸稍费力，门诊CT示C4右侧椎体板C5右横突孔多发骨折，游离骨片有移位伴邻近软组织（左侧）肿胀，医嘱予以全功能监护、供氧、颈托外固定、保留导尿、抗炎补液止血、大剂量激素冲击治疗及预防性应用抑酸剂

2、，11.7 6AM “T”39.5度、患者出现高热、运动感觉障碍平面较昨日抬高，于11.7 7PM 患者呼吸费力，氧脉搏急剧下降，立即经口气管插管，人工机械通气，A/C模式，于11.8试脱机后患者主诉胸闷，氧脉搏急剧下降，继续人工机械通气，于11.9经多位主任研讨病情后于11.20 9AM 在全麻下行颈椎后路C5椎板减压植骨内固定术+颈前路C5椎板次全切除钛网植骨内固定术，术后患者生命体征较平稳，呼吸道内痰多、粘稠，于12.2行气管切开术，于12.2停人工机械通气，于12.8由ICU转入，现为术后18天，观神志清楚，气管切开在位通畅，胃尿管在位通畅，生命体征平稳，肋缘下平面全瘫，双上肢肌力为3

3、级，双肺呼吸音粗，双下肢肌肉萎缩，于12.16拔除尿管，行膀胱造瘘术，于12.17间断试堵内套管后呼吸平稳，目前继续抗炎补液营养支持治疗。张春霞（护士长）：该患者住院期间现存在哪些护理问题？王燕（护士）：P1有感染的可能：与长期卧床、机体抵抗力下降、进食少、气管切开有关。预期目标：体温在正常范围内、血常规值正常、各管道无细菌生长、痰培养值正常。1. 病房定期消毒通风，“84”液拖地，减少陪护。 2. 每日Q4H测生命体征、定期做好血常规、血尿痰培养的监测、必要时合理使用抗生素。3. 做好各管道的护理，保持气道通畅，并密切观察。4. 严格无菌技术操作，各项护理均按流程执行。5. 按时、吸痰，做好

4、基础护理，如气切、口腔及会阴护理，气切处纱布随污随换。6. 及时给予肠内营养支持，提高机体抵抗力。O：体温在37度以下，各管道培养正常，各化验结果在正常范围内。P2焦虑恐惧：与突发事件引起颈部疼痛、呼吸费力、活动障碍有关预期目标：能正确面对疾病，积极配合治疗。I 1.与病人及家属做好沟通，定期详细交待病情，避免在病人面前有消极的语言和表情。2. 做好各项操作时与病人有交流解释工作，争取配合。3. 每日鼓励病人，让其树立战胜疾病的信心。4. 为患者创造一个良好舒适的环境。5. 告知其相关疾病预后效果等。O：焦虑恐惧减轻，能积极配合治疗.P3 呼吸形态的改变：与颈4平面骨折脱位可能引起呼吸肌麻痹及

5、气道内痰液多有关。预期目标：患者呼吸形态正常，双肺未闻干湿罗音。I 1.保持呼吸道通畅，气管切开处按时加强气道湿化和吸痰，无菌盐水纱布覆盖。 2.密切观察呼吸的变化，颈托外固定，取正确体位，备好急救物品，以防急需。 3.观察痰液颜色、性状、按时雾化吸入，必要时做好痰培养。 4.定时翻身、叩背鼓励深呼吸咳嗽，促进排痰。 5.必要时做好各项辅助检查。 O：呼吸正常，能有效地进行呼吸，双肺未闻罗音，SPO2在96%以上。P4 ：皮肤完整性受损：与长期卧床、全身营养状况差及不全瘫痪有关。预期目标：皮肤完好，无压疮发生。I 1.保持床单位平整、干净、无屑、随污随换。2. 卧气垫海绵床，以免皮肤直接受压，

6、骨突出垫气圈。3. 每日擦浴、及时更换衣服，皮肤皱折处涂爽身粉。4. 操作动作轻、熟练、以减少对病人的刺激。5. 做好基础护理，防止大小便对皮肤的刺激，如有腹泻及时清洗皮肤、保持皮肤清洁干燥。6. 每日按时予以肌肉、关节、骨突处按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。O：均未发生褥疮。张春霞（护士长）：提出颈椎骨折脱位可以并发哪些疾病？唐生峰（护师）：多伴有脊髓损伤，好发45或67三个椎间隙，因伤情严重，当瘫痪平面高，颈4平面的骨折脱位可能由于呼吸肌麻痹引起的呼吸困难，并发坠积性肺炎，腹胀，褥疮，及尿路感染。张春霞（护士长）：向此病种应做哪些检查？有哪些临床表现？周瑾（护师）：1：应做X线平片、CT

7、片、MRI；因CT片可以显示有无碎骨片移位，MRI可以显示脊髓及其他组织损伤。2：颈部疼痛、活动障碍、颈肌痉挛、颈部广泛压痛，局部症状严重脊髓损伤除少数幸运者之外，一般均有不同程度的瘫痪体征。 P5 躯体移动障碍：与长期卧床、瘫痪导致四肢活动受限运动功能受损有关。预期目标：病人躯体活动功能增强I 1.安置舒适体位，肢体保持功能位。 2.密切观察病情变化，准确了解躯体感觉、运动肌力情况。 3.颈托外固定，颈部沙袋制动，保持头颈躯体同一平面，防止脊髓神经损伤。 4.肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 5.做好功能锻炼如：四肢加强被动运动和各种刺激、活动大小关节、肌肉按摩，建立护理计划促进康复。

8、 O： 病人躯体活动功能增强P6：便秘： 与长期卧床、 进食少、肠蠕动弱有关预期目标：排便正常I 1.每日鼻饲蔬菜、水果汁、补充充足的水分、保证食人足量的食物纤维。 2.腹部及背部热敷，每日腹部按摩，必要时穴位按压、或针灸疗法。 3.鼻饲混合流质要保证患者营养需求和维持正常胃肠功能。 4.必要是使用缓泻剂和口服泻药或每日按时人工掏便。 5.根据病情做好心理护理，让其养成良好的排便习惯。O：排便基本正常死亡原因分析急性呼吸衰竭是脊髓损伤患者早期死亡最常见的原因，而颈椎骨折伴颈髓损伤患者多由高处坠落、车祸所致。在损伤早期，由于脊髓休克致损伤平面以下神经纤维传导中断，脊髓与高级中枢之间联系的重建要数

9、日至数月的时间，故在脊髓损伤早期最易发生呼吸系统并发症，导致急性呼吸衰竭，且在脊髓损伤患者的死亡原因中占首位。本组41例中，有5例因呼吸衰竭而死亡，8例出现呼吸困难、肺部感染而放弃治疗自动出院。继发性机械性损伤也是导致呼吸衰竭的重要因素。因脊髓损伤后内环境变化，内源性致病因子增加，而出现症状加重，导致内源性继发性损伤。在抢救、搬运过程中导致骨折片再移位，压迫脊髓而出现症状加重、截瘫平面上升的继发性损伤应引起重视。在护理工作中应特别注意头颈部制动。本组有1例患者，由于家属不慎转动患者头部导致脊髓扭曲受压继发损伤，不久便出现呼吸衰竭而死亡。2例不全性脊髓损伤患者，由于做CT检查、搬运不当致颈部过伸

10、，结果损伤平面上升，症状加重。患者因呼吸肌麻痹造成肺泡低通气、咳嗽反射障碍并能导致足以引起肺部感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡低通气，发展为全瘫，最后出现呼吸困难、肺部感染而放弃治疗自动出院。2.2护理对策专人护理，严密观察生命体征的变化，注意神志瞳孔变化，每3060分钟测血压、脉搏、呼吸1次，定时测量体温、准确记录，有条件者应持续监护。头颈部绝对制动，保证颈椎的稳定性是防止机械继发性损伤最有效的措施，颈椎骨折患者入院后应立即协助医生做好床边颅骨牵引，使头颈呈中立位或1015略屈位，防止颈部过伸造成不必要的损伤。做好患者及家属的健康教育工作，使他们明确头颈部制动、保持颈椎稳定性的重要性，指导

11、他们正确地翻身，防止加重脊髓损伤。床旁应备有吸痰器、气管插管、气管切开包、呼吸机等抢救物品。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽，定时翻身，每次翻身时叩击背部。痰粘稠可雾化吸入，防止坠积性肺炎的发生。早期卧气垫床，可减少翻身次数，避免加重脊髓损伤。翻身时动作应轻柔，保持头颈躯干成一直线，维持颈椎的生理稳定性。密切观察呼吸频率、节律和深度、口唇及四肢有无紫绀，尤其在夜间病人入睡后警惕出现呼吸暂停。对鼻导管给氧后呼吸困难无改善和C4以上椎体骨折患者，应配合医生做好气管切开，呼吸机辅助呼吸，同时做好气管切开护理，定时抽动脉血，查血气分析，据血气分析结果，调整呼吸机的参数，及时纠正低氧血症，降低呼吸衰竭的发生率。6