护理(三级)医院评审暨综合评价标准.doc

1、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分一、护理管理组织151、严格按照护士条例 规定实施护理管理工作。认真执行护理工作制度、岗位职责、护理常规及护理技术操作规程等2、根据医院的功能任务，建立健全护理管理组织体系 5分2122严格贯彻执行国务院护士条例、卫生部中国护理事业发展纲要（2005-2010年）、省卫生厅关于进一步加强护理管理工作的意见及临床技术操作规范（护理分册）等。结合医院实际，制定并严格执行护理工作制度、各级护理人员岗位职责、各科疾病护理常规、护理技术操作规程（基础、专科）等，并及时完善抽查护理

2、部、科室、病区护理工作制度、护理常规、护理技术操作规程各级护士长及护理人员岗位职责等资料1、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，有护理副院长或明确一名业务院长分管护理工作，定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题现场询问护理部主任，并查阅相关资料及会议记录2、实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。护理部主任（副主任）、科护士长应具备大专以上护理专业学历副主任护师以上护理专业技术职务；病区护士长应具备大专以上护理专业学历、主管护师以上护理专业技术职务核查医院有关护理人事任免文件、各级护理管理人员的学历、专业技术职务证书及科室设置3、建立护理部参与护理人员的聘任、使用、调配、奖惩

3、、晋升专业技术职务等工作机制 查看相关资料，询问并核查护理部主任是否落实缺一项扣1分，内容陈旧或不完善每一项扣0.5分一项做不到扣0.5分未实行三级护理管理体系不得分，各级护理管理人员的学历、技术职务与级别不符一人扣0.2分做不到不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分3、护理管理部门实行目标管理责任制，年计划目标达标率95% 8分4131、医院护理管理工作实行目标管理责任制，护理工作目标明确，措施可行；建立监督、检查、指导与协调机制；护理部分工合理，职责明确，有护理工作规划、年度计划及总结查阅全院护理

4、工作规划，护理部、科室、病区年度工作计划、总结、目标责任书2、每年至少召开一次全院护士大会查会议记录及会议签到册3、建立护士长例会制度。科护士长例会每周一次，全院护士长例会每月二次会议内容：（1）总结前期护理工作，研究部署下一步护理工作（2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法 护理核心制度落实情况 护理技术操作考核结果及存在问题 护理交接班存在的问题与解决办法 护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因分析及改进措施 护理服务质量存在问题及整改措施 护士长夜查房（夜班岗位职责履行、危重患者护理及抢救情况、病区管理以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生

5、状况及护理人员仪容仪表，劳动纪律等）中存在问题及改进措施未实行目标管理责任制、目标不明确、无措施各扣0.5分；无工作规划、年度计划、总结各扣1分，年计划目标达标率每低10扣0.5分，扣完为止做不到不得分，无记录或无会议签到册各扣0.5分未建立护士长例会制度不得分，未按规定召开会议少一次扣1分，例会内容未涉及护理质量、护理安全每次扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分（3）专项护理质量督查信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析及解决办法（4）护理部定期进行护理不良事件讨论分析，通报护

6、理不良事件、安全隐患整改措施的落实情况（5）应用护理不良事件评价结果对相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度进行改进情况（6）重点部门、重点环节护理质量管理情况（7）各级护理人员执行护理常规、操作规程情况及岗位职责履行情况（8）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况（9）通报护理文书书写质量评价结果和质量持续改进措施（10）通报基础护理、专科护理质量评价结果及问题（11）危重患者护理措施落实情况及存在问题（12）护理人员三基培训及专科护理培训、继续教育和毕业后护士规范化培训情况（13）护理人员技能定期评估情况（评估内容：专业理论和技能质量意识医院规章制度和国家行业法律法规应急能力等

7、）（14）交流护理工作经验、互通信息（护理管理、护理质量控制、护理缺陷管理、护理细节管理、教学、进修、参观、国内外考察、访问、学术会议等），构建护理信息平台（15）学习管理知识及护理学科发展的新动态、新业务、新技术（16）通报本院护理论文、护理科研、新技术、新业务开展情况（17）护理教学情况及存在问题（18）进行年度工作总结，解读护理发展规划、年度工作计划，季度工作安排及月工作重点等实施情况查会议记录，核查护士长例会制度落实情况，会议是否涵盖护理质量、护理安全等内容河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分二、

8、护理人力资源管理101、执行河南省执业护士考核管理办法，有明确的护士管理规定、护士岗位职责和工作标准。对各级各类护理人员资质、各岗位的技术能力有明确的要求 2分2、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案3、制定并实施各级护理人员在职培训计划 11121、制订并贯彻落实护士岗位职责、工作标准，医院对各级各类护理人员资质、各岗位护士的技术能力有具体明确的要求，并定期进行考核、评价查相关资料及考核评价结果，核查落实情况2、依据河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准（豫卫医【】号），根据临床需要合理设置护理岗位，并按岗位需要及工作量实行弹性排班制 随机抽查护理单元的排班表及相应时间段实际住院患者情况和

9、工作量，了解护理人员配置及弹性排班情况有承担突发公共卫生事件及根据患者数量、病种、时间、季节等对护理人力资源进行调配的预案。查阅文字资料及落实情况医院须设置护理示教室，配置必备的教学、技能培训等设备及设施；护理部有专人负责护士的在职培训 制定本院各级各类护理人员年度培训计划（培训率90%） 建立并落实新护士岗前培训制度（培训率100%） 有护理人员毕业后规范化培训方案（培训率100%） 有护理人员“三基三严”年度培训计划（培训率95%），护师（含护师）以下护理人员培训率100%查阅文字资料及培训记录无不得分，岗位职责一项未落实、未定期进行考核评价者各扣0.5分人员配置不合理、不能按实际工作需求

10、实行弹性排班各扣0.5分无预案、落实不到位均不得分未设置示教室未配置必备教学设施设备均不得分；无计划或方案、培训率每低10%各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分4、建立全院护理人员技术档案5、依据中国护理事业发展纲要（2005-2010年）及省卫生厅要求开展护理管理专业岗位培训6、依据卫生部专科护理领域护士培训大纲要求，规范开展专科护士培训工作113随机抽查护理人员技术档案及相关内容（至少包括护理人员业务水平、工作成绩、职业道德等考核内容及结果）有全院护理管理人员培训计划，护理部主任（副主任）

11、、科护士长、护士长经过省级以上护理管理专业岗位培训，培训率符合年度规定要求查看各级护理管理人员护理管理岗位培训证书有重症医学科、急诊、手术室、肿瘤、器官移植（已经卫生部批准开展器官移植的医院）及消毒供应专科护士培训计划，培训率达到年度规定要求查看“河南省专科护理领域护士培训合格证书”及“专科护理领域护士实践技能培训证书”一人未建立档案不得分，内容不完善扣0.5分培训率达不到要求不得分培训率每低10%扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分三、规章制度与工作规程101、认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制

12、度等，实行护理质量责任追究制2、有对患者紧急状态及意外事故时的护理应急预案及处理程序73贯彻落实护理核心制度：1.护理质量管理制度 2.病房管理制度 3.抢救工作制度4.分级护理制度 5.护理交接班制度 6.查对制度 7.给药制度 8.护理查房制度 9.健康教育制度 10.护理会诊制度 11.患者身份识别制度 12.护理安全管理制度13.护理不良事件报告制度14.病房一般消毒隔离管理制度随机考核护理管理人员及护理人员对护理核心制度的掌握及落实情况、患者紧急状态时的护理应急预案及处理程序：猝死 窒息 休克误吸自杀输液（输血）反应静脉空气栓塞化疗药物外渗坠床跌倒躁动 患者外出不归（走失）、意外事故

13、紧急状态时的应急预案及处理程序：停水 泛水停电 有毒气体泄漏失窃遭遇暴徒 火灾 地震等突发事件、除以上预案外，相应专科应有以下预案及处理程序：小儿惊厥 子痫 羊水栓塞综合症 急腹症 脂肪栓塞综合征急性心包填塞 消化道大出血 脑疝随机抽查护理管理人员及护理人员对患者紧急状态及意外事故时护理应急预案及程序的掌握情况提问回答不全面一人扣0.5分，现场检查一项不落实扣1分，落实不到位扣0.5分，扣完为止无应急预案与处理程序不得分，提问一人回答不全面扣0.5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分四、临床护理质量管

14、理701、建立护理质量管理委员会2、建立护理不良事件报告制度。完善专项护理质量管理制度，能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的管理机制与工作流程、工作制度331、建立护理质量管理委员会，依据河南省医疗机构护理质量评价标准与方法，结合医院实际制定护理质量管理计划，并按计划对全院护理质量进行监督、检查、评价和指导，及时研究护理质量管理相关问题2、建立护理质量可追溯机制，定期和不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现持续改进3、建立和完善医院重点科室（重症医学科、手术室、产房、血液净化室、消毒供应中心、急诊科、新生儿病房等）护理质量评价标准查阅相关资料并抽查护理部对护理质量的检查评价及对护理质

15、量缺陷跟踪监控记录建立、完善、执行皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害专项护理质量管理制度。对于已发生的护理不良事件要进行讨论、分析并制定防范措施建立和完善以下护理不良事件报告制度： 护理差错报告制度 患者跌倒登记、报告制度 患者皮肤压疮评估、报告制度 输液（输血）反应登记、报告制度 导管（中心静脉插管、气管插管、气管切开、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等）滑脱登记、报告制度 意外伤害（烫伤、坠床、自杀、走失等）登记、报告制度查护理部、科室、病区的相关资料及落实情况未建立护理质量管理委员会、无护理质量管理计划及重点科室护理质量评价标准、未进行护理质量缺陷追溯均不得分；一项达不到要求扣1分无制

16、度不得分，无分析、无改进措施各扣1分；少一项制度、登记内容少一项各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分3、依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），提供规范的临床护理服务，加强危重患者管理 （14分）基础护理合格率90% 危重患者护理合格率90%21、认真落实卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（卫医政发【2009】49号），临床护士应遵守临床护理技术操作规范和疾病护理常规，根据患者护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，危重抢救患者应制定护理计划随机提问护理人员对分级护理要

17、点的掌握情况（1）特级护理患者护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班（2）一级护理患者护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施提供护理相关的健康指导无护理计划不得分，提问一人回答不完善扣0.5分、不会回答扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标

18、准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分10（3）二级护理患者护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导（4）三级护理患者护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导2、加强危重患者管理，对危重患者的护理应做到:患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑各类管道通畅、位置正确，无折叠、扭曲

19、、受压、滑脱患者卧位符合疾病护理要求病情观察及时、准确 护理措施到位，无因护理不当发生的护理并发症（如压疮、烫伤、灼伤、坠床等）护理级别、饮食种类做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表）随机抽查临床各科室、重症医学科特级或一级护理患者的基础护理与专科护理措施落实情況 一人一项不符合要求或措施落实不到位各扣0.4分；一位患者因护理不当发生护理并发症扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分4、依据卫生部医院评价标准、患者安全目标，加强护理重点环节管理，保障患者安全 2103、呼吸机、监护仪、吸引器等抢救设备齐

20、全、安全、有效使用随机检查并抽查护理人员现场操作1、建立使用腕带作为识别标识制度，准确识别患者身份（1）在护理各关键的流程中有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录 急诊与病房、手术室、重症医学科之间 手术室（麻醉恢复室）与病房、重症医学科之间 产房与病房之间（2）认真执行患者身份识别制度，至少同时使用三种患者识别的方法,如姓名、性别、床号，至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识患者的有效手段现场查看重症医学科、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用腕带情况2、对住院患者的用药、治疗提供规范服务（1）护理人员掌握住院患者安全用药须知，落实给

21、药制度。按医嘱正确给药，认真执行三查七对制度，注意药物配伍禁忌。药物过敏者应有标识 不能正常使用不得分，一人操作不合格扣分无不得分，少做一项扣0.5分做不到不得分，一项不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分（2）病区应有药品管理制度，药柜内的药品应限额存放、定期核查，有记录；存放毒、麻、限、剧药品有专人管理，专柜加锁并有登记制度（3）病区药柜存放的高危药品不得与其它药物混合存放；高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒性等药品必须单独存放，有醒目的标示（4）病

22、区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，标示醒目（5）病区建立药物不良反应的观察制度和程序，护士知晓并能正确规范执行，及时报告并记录（6）建立安全输液操作规范及预防输液反应预案，执行注射剂的医嘱（或处方）时要严格配伍禁忌。现场检查无药品管理制度，毒、麻、限、剧、药无专人管理、专柜加锁和登记制度各扣1分药品混放、高危药品未单独存放、无醒目标示各扣1分未分开放置、无标示各扣1分，标示不清扣0.5分无制度、程序、提问护士不知晓、无报告记录各扣0.5分一项不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得

23、分5、建立手术科室手术患者术后支持服务制度23、使用PICC的患者：（1）应向患者进行重要性和必要性的告知（2）进行PICC操作的护理人员必须经PICC技术培训并取得相应培训证书4、实施任何有创护理操作前，实施者应亲自与患者或家属沟通，以确保对正确的患者实施正确的操作5、护理人员在进行护理技术操作中应严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范现场检查安全管理落实情况随机抽查运行病历并询问手术患者术后支持服务制度的落实情况（包括：术后护理常规、术后手术室与病房交接程序等）未告知扣0.5分无培训证书扣0.5分一例未做到扣0.5分一项不符合要求扣0.5分无制度不得分，一位患者支持服务落实不到位扣1分河南省

24、第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分6、护士要掌握患者疾病诊疗、护理相关的信息7、护理技术操作规范、熟练，操作合格率95%106临床护理人员必须掌握患者疾病诊疗、护理的相关信息： 一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师） 主要诊断 主要病情（住院原因、目前身体状况如：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等） 治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期） 主要辅助检查的阳性结果 主要护理问题及措施 病情变化的观察重点随机提问责任护士掌握患者信息情况执行临床技术操作规范（护理分册）及河南省护士岗位技能

25、操作评价标准等，基础护理、专科护理技术操作规范，操作流程体现以人为本，符合无菌技术操作及安全有效的原则随机抽考护理管理人员及护理人员操作（90分合格,操作评分标准见附件31-1附件31-22）一人一处不掌握扣0.3分不达标不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分8、护理文书书写符合病历书写有关规定，合格率95% 9、急救物品管理规范104护理文书书写符合病历书写有关规定，护理部对全院护理文书定期进行质量检查、评价，有记录护理文书书写质量要求：（1）医嘱单：执行及时、准确，签字规范、无漏项（2）体温单：项

26、目齐全准确，页面清洁整齐，绘制美观，时间、数值、连线准确，填写方法正确（3）护理记录单：护理评估客观、真实、完整，记录及时、准确，护理问题符合患者实际，护理措施落实到位，书写符合要求（4）手术护理记录单（含术前访视记录、术后交接）：记录准确、规范、无漏项，字迹工整、项目齐全，签名规范（见附件32）查看文字资料，随机抽查运行病历及现场查看急救药品、物品及仪器符合要求，完好率100%1、药品种类、数量符合病区规定及需要，用后及时补充，无过期药品2、抢救仪器、设备处于应急状态3、抢救仪器、药品及物品做到定人管理，定数量、定位放置，定期检查、保养维修和清洁消毒4、特殊抢救物品符合要求5、急救药品、物品

27、及仪器应做到班班交接，专人管理，每周全面检查不少于两次，有记录。现场检查各科急救药品、物品及仪器配置基数表及相关记录未按要求进行检查扣2分，合格率每低10%扣1分一项不符合要求或一处绘制错误扣0.5分一类抢救仪器未处于应急状态不得分；其余一项不符合要求或做不到扣0.3分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分10、提供人性化服务，落实患者的权利与义务，尊重患者的知情同意权，保护患者隐私，为患者提供心理护理 （4分） 11、各种医技检查的告知及护理措施到位12、为患者提供适宜的康复和健康指导健康教育覆盖率100

28、%22221、护理人员知晓患者的权利与义务，护理服务用语规范。随机提问护士对患者权力、义务的了解情况抽查运行病历及相关资料，核查患者知情同意权与告知制度的落实情况2、各种护理技术操作有明确告知内容并落实，特殊侵入性操作（如PICC）要签署患者知情同意书查相关的文字资料并询问患者，了解落实情况有特殊医技检查（治疗前后）护理常规或措施（如CT、MRI、介入诊疗、内镜检查、血管造影、超声检查等）查阅资料并询问患者，了解落实情况按照护理程序适时为患者提供康复和健康指导。基本内容包括： 患者住院须知（包括科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境及住院探视制度） 疾病相关知识 用药知识 饮食知识 特殊

29、检查注意事项及检查前的准备 出院指导（饮食、活动、康复锻炼、预防知识及复诊时间等）随机抽查健康教育计划单并询访住院患者，了解落实情况和效果一位护士不了解、一位患者未告知各扣0.5分无资料或不落实不得分， 落实不到位扣0.5分无护理常规、措施或不落实均不得分，落实不到位扣0.5分覆盖率每低10扣1分，一项做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分五、重症医学科护理质量管理8贯彻落实卫生部重症医学科建设与管理指南（试行），建立健全重症医学科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程及岗位职

30、责1、制订并贯彻落实重症医学科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程及岗位职责，定期逐级进行考核、评价（1）规章制度： 重症医学科工作制度 抢救制度 安全管理制度 仪器、设备管理制度 参观制度 探视制度 药品管理制度（包括：一般药品、抢救药品，毒、麻、剧、精神药品）（2）护理常规：相关疾病、各种导管、机械通气、气道管理等护理常规（3）专科护理流程： 入住和转出重症医学科患者流程 送患者外出检查流程 呼吸机操作流程 呼吸机管道连接流程 呼吸机管道更换流程 气管切开套管意外脱出应急处理流程 重症医学科患者抢救流程 气道护理流程 监护仪使用流程 中心静脉压监测流程 拍背排痰流程现场查看

31、护理规章制度、护理常规、专科护理技术操作流程、岗位职责等相关资料及落实情况无制度、护理常规、操作流程及岗位职责均不得分，少一项或未定期进行考核评价各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分2、基础护理质量和专科护理质量符合要求现场检查危重患者基础护理质量、专科护理质量3、重症医学科护理人员具备相应资质并掌握必须的基本技能（1）重症医学科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力（2）护士须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格（3）掌握重症监护的专业技术

32、： 多参数监护仪使用技术 人工呼吸机监护技术（含气道管理） 循环系统血液动力学监测技术 各类导管护理技术 胸部物理治疗技术 危重患者抢救配合技术 水、电解质及酸碱平衡监测技术 血液净化技术 重症患者营养支持护理技术（肠内营养输注、静脉营养输注、鼻饲护理操作技术，熟悉肠内与肠外营养常见的并发症、监测指标和方法等）一人一处不符合要求扣0.2分护士长、护士资质不符合要求各扣0.5分；一项专业技术不掌握或提问回答不完善各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分（4）重症医学科护理人员除掌握以上专业技术外，须

33、具备以下能力： 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防与控制 重症患者的疼痛护理 重症监护患者的心理护理等查阅相关资料及培训证书，现场检查护士实际工作能力、危重患者专科护理技术、护理措施落实情况并随机提问护理人员相关知识4、基础护理、专科护理技术操作规范，操作流程体现以人为本，符合无菌技术操作及安全有效的原则 输液泵/微量注射泵使用技术 氧气吸入技术 心电监测及除颤技术 经口、鼻吸痰技术 使用呼吸机气管插管气管切开吸痰技术 简易呼吸器应用技术 各种引流袋的更换现场检查护理管理人员及护理人员护理技术操作（90分合格，操作评分标准见附件31）一人操作不达标扣1分河南省第二周期医院评审暨

34、综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分六、急诊科护理质量管理71、贯彻落实卫生部急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发200950号），建立健全急诊科护理规章制度、专科护理常规、急救护理技术操作规程及岗位职责221、制订并贯彻落实急诊科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程及岗位职责并定期逐级进行考核、评价规章制度： 急诊工作制度 抢救工作制度 安全管理制度 仪器、设备管理制度 急诊分诊制度 消毒隔离制度 药品管理制度（包括：一般药品、抢救药品，毒、麻、剧、精神药品）现场查看急诊科护理规章制度、护理常规及护士岗位职责

35、等相关资料2、急诊科护理人员具备相应资质（1）急诊科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在急诊领域工作2年以上，具备一定管理及协调能力（2）急诊科护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经急诊护理专业岗位培训合格，掌握急诊危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年查阅相关资料及培训证书无制度、岗位职责及相关诊疗技术规范、操作规程不得分，缺一项或缺一类扣1分一项不符合要求扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分3

36、3、急诊科护士必须掌握以下技术及急救护理操作技能：（1）急诊护士应掌握的技术和技能： 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊（概念、分诊程序及分诊原则） 常见危重症的急救护理 创伤患者的急救护理 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 急诊科各种抢救设备、物品及药品的应用和管理 急诊患者心理护理要点及沟通技巧 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理 急诊科医院感染预防与控制原则（2）熟练掌握以下急救护理操作技能： 心肺复苏技术 人工呼吸机监护技术 人工气道管理技术 输液泵/微量注射泵使用技术 氧气吸入技术 心电监测及除颤技术 经口、鼻吸痰技术 使用呼吸机气管插管气管切开吸痰技术 简易呼吸器应用

37、技术 洗胃技术 三腔两囊管操作及护理技术现场抽查护理管理人员及护理人员急救技术和急救护理操作技能掌握情况（90分合格）一项专业技术不掌握或一人操作不合格扣1分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分七、手术部（室）护理质量管理151、建立健全手术部（室）各项规章制度、护理人员岗位职责、工作标准、护理工作制度和护理技术操作规范 1121、制定并严格执行手术部（室）各项规章制度、岗位职责、护理技术规范和操作规程手术部（室）工作制度： 手术部（室）管理制度 手术部（室）查对制度 交接班制度 无菌物品管理制

38、度 消毒隔离制度 感染手术管理制度 手术间管理制度 药品管理及安全用药制度 手术部（室）参观制度 外来医疗器械管理制度 手术部（室）安全管理制度 - 术前患者访视制度- 患者身份识别制度 手术安全核对制度- 手术患者压疮管理制度 卫生清洁制度2、制定和完善手术部（室）各类突发事件应急预案及处置流程3、落实手术部（室）护理质量管理制度，完善手术部（室）质量评价标准，定期进行监督、检查、考核、评价，及时研究、分析和解决护理质量管理相关问题，进行质量跟踪查阅相关资料、现场提问护理人员对制度及应急预案、处置流程的掌握情况并检查落实情况无制度不得分，内容陈旧或不完善、少一项或一项不落实各扣0.5分无预案及处理流程不得分，提问护士一人不掌握扣0.5分一项不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分2、建立并落实手术患者术前访视制度1