第四季度护理不良事件讨论记录 (2).doc

1、2012年第四季度普外科护理不良事件讨论记录2012年11月8日晚普外科全体护理人员学习分析2011年11月7日9:00发生的护理不良事件，（护士xx在给19床xx行雾化吸入时，氧气瓶发生炸裂）。为了增强护理人员的法律意识，也为了保护病人的权益，同时更为了防微杜渐，防止类似的事情在以后的工作中重复发生，护士长首先给大家讲解了护理不良事件、护理缺点、护理差错、护理事故以及护理事故依据严重程度的分级等概念。对发生的护理不良事件进行原因总结分析:1、 使用前没看说明书，缺乏对谁用方法的正确了解。2、 对经常使用含氯消毒剂浸泡过的器械的质量效能没有正确了解。3、 湿化瓶的使用频率太高，至寿命缩短，没有

2、对其质量进行动态检测。4、 忽略了这些小的器械，对性能不了解，缺乏认识。5、 工作中惯性思维现象严重，缺乏预见性。6、 是不是雾化吸入时氧流量大的原因。针对以上的各项原因，提出了整改措施，并针对此次不良事件做出了防范措施总结：1、11月8日8:00雾化吸入装置改为氧舒宝。2、在使用前详细阅读使用说明书，保证人人知晓并能熟练操作。3、工作中及时巡视，发现不良情况及时报告并解决分析。4、做好病人的告知解释工作，任何仪器在使用中避免病人自行调节。5、定期检测仪器性能，有必要时与厂家联系。6、护理人员积极调整心态，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好各项护理工作。护士面对的病人是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士要不断加强护理理论知识的学习，善于观察分析和总结经验，消除护理不良隐患，才能保证病人和自身的安全。