中医院实施细则.doc

1、蓬溪县健顺王中医（骨科）医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则一、 发挥中医药特色优势的措施（50分）（牵头部门：办公室）评价指标评价方法评分细则分值1.1 医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（8分）1.1.1 医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实。（执行部门：办公室）查阅相关资料，现场访谈并实地考察。医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；措施落实不到位，每项扣1分。41.1.2 医院科室综合考核指标中有应用国家中医药

2、管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。（执行部门：办公室）医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣2分）。41.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（29分）1.2.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。（执行部门：医务科）实地查看3名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等），并随机抽查9份门诊病人相关资料。诊疗行为不规范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；未执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案（或诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用，或辨证思路与理法方药不一致），每个病

3、例扣3分。251.2.2 制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。（执行部门：办公室）查阅相关资料，现场访谈。未制定规章制度和员工手册，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。41.3加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。（13分）1.3.1 开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。（执行部门：医务科）查阅相关资料，访谈相关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术、优势病种中医诊疗方案推广工作，每项扣1.5 分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1 分）。51.3.2 加入国家中医

4、适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。（执行部门：办公室、王聪）查阅适宜技术视频网络平台建设、登录情况、医院听课考勤表、视频会议记录、远程中医技术指导记录及相关人员听课笔记等相关资料。未建立适宜技术视频网络平台，不得分；医院登录率80%，扣4分；未建立考勤制度、视频会议记录、远程中医技术指导记录，扣4分。8二、队伍建设（60分）（牵头部门：人力资源部）评价指标评价方法评分细则分值2.1 落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（21分）2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。查阅本年度人事档案及相

5、关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。（执行部门：邱晏）72.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期内人事档案及相关证明材料。（执行部门：邱晏）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。22.1.3 中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。（执行部门：邱晏）中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医院的规模和业务需求不相

6、适应，酌情扣分。22.1.4 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。（执行人：邱晏）每低于标准10个百分点，扣1分。22.1.5 临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训的，需再访谈2名经过西学中培训的科主任。（执行人：邱晏）临床科室科主任中无符合任职资格要求的人员，每个科室扣1分；科主任不符合科室建设与管理指南相关要求，每个科室扣1分

7、；访谈不合格，每人扣1分。52.1.6 医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。（执行部门：院办）查阅相关资料，现场访谈并实地考查。医院年度工作计划中无优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。32.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分）2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。（执行人：邱晏）查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。52.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。（执行人：邱晏）查阅人

8、事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护理人员与手术间之比达到3:1。（执行人：邱晏）查阅近3个月护理人员排班表。不符合要求，不得分。22.3根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分）（执行人：邱晏）查阅相关资料。未开展医师定期考核工作不得分；考核内容未能以中医药知识与技能为主扣4分。62.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）2.4.1中医药人员接受中医药继续教育培训达到100%。临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考

9、核比例达到100%。（执行人：邱晏）查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。未开展中医药人员继续教育培训不得分，每低于标准10个百分点，扣1分；未开展临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核，不得分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。52.4.2 医院开展国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案培训，制定培训计划。（执行人：邱晏）查阅相关资料。未开展培训，不得分。22.4.3 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（执行部门：医务科、各

10、科室）现场考核3个科室,每科室3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣2分；其他医师未掌握，每人每项扣1分；掌握不全面，每人每项扣1分。92.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。（执行部门：护理部）查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5分。22.4.5医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施到位。（执行部门：护理部）查阅相关资料，现场访谈2名护士（含主管护师以上职称人员1名）。无培训计

11、划或未培训、未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣3分。6三、科室建设与管理（180分）（牵头部门：医务科）评价指标评价方法评分细则分值3.1 医院名称和科室命名规范。（10分）3.1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。（执行部门：院办）查阅评审周期内医院科室报表、医院干部任命文件等资料，实地考查科室的布局和名称。医院名称，或科室名称不规范，不得分。 83.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。（执行部门：院办实地考查

12、。不符合要求，不得分。23.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。（执行部门：院办、医务科）抽查2个科室实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（执行部门：人力资源部）抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个），查阅科室评审周期内每年人事档案。重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护

13、士长不符合要求，每人扣2分；人员结构不合理，扣2分。53.2.3 不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。（执行部门：医务科、各科室）抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。203.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。（执行部门：医务科、护理部）抽查2个科室，查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，不得分；服务项目在临床未开展，每项扣2分；资料不完整，每项扣1分。53.2.5上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。（执行部门：医务科）

14、抽查评审周期内10份归档病历（涵盖包括内科在内的3个临床科室）。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣1分；无用药要点讲解记录，每份病历扣1分。83.2.6及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（执行部门：医务科）抽查科室病例讨论本，随机抽取评审周期内不同年度的6份（每年2份）归档病历。科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每例扣2分。73.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。（38分）3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。（38

15、分）3.3.1按照中医医院医疗设备配置标准有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院至少配备8类20个品种的中医诊疗设备。（执行部门：设备科）查阅医院设备清单，并抽查5种设备使用情况（分属于3个科室）。中医诊疗设备配置不符合要求，不得分；设备未使用，每科室扣2分。93.3.2开展中医医疗技术项目45种。（执行部门：医务科、护理部）查阅评审周期内中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，实地考查。未达45项，每少1项，扣2分。103.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。（执行部门：护理部）查阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。实地

16、检查与医院统计结果差异较大（相差10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣2分。103.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗室（区）建设符合相关要求。（执行部门：医务科）查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度统计报表，并实地考查40%的科室。设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的50%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣2分；中医综合治疗区未开展医疗工作，扣4分；中医综合治疗室建设不符合要求，每科扣2分；中医综合治疗区建设不符合要求

17、，扣5分。93.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（27分）3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂5种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内）。（执行部门：药剂科）查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构中药制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；中药制剂每少1种，扣2分。73.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%。（执行部门：药剂科）查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽查核实。实地抽查与医院统计结果差异较大（相差10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1

18、分。103.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。（执行部门：药剂科）查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣2分。103.5参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。（25分3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。（执行部门：院办、宣传科）实地查看。门诊走廊、候诊区未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣4分；宣传不充分，每个区域扣2分；有明确中医病名的使用

19、西医病名，每处扣2分；未与科室特色相结合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.2 住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。（执行部门：院办、宣传科）住院部走廊未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，或宣传不充分，每个区域扣2分；有明确中医病名的使用西医病名，每处扣2分；未与科室特色相结合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。（执行部门：院办、药剂科）中药（含中药饮片、中成药、配方颗粒、中药制剂）候药区未宣传中医药相关知识，不得分；未与中医药特色结合，

20、每个区域扣2分；宣传不充分，每个区域扣1分（最多扣3分）。53.6 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。（30分）3.6.1 治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。（执行部门：医务科）查阅相关资料，并实地考查。基础设施、设备不符合要求，每项扣3分；人员配备不符合要求，或无相关证明材料，扣3分。93.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。（执行部门：医务科、体检科）查阅相关资料，并实地考查。未开展中医体检和评估，或中医健康教育和指导，或中医技术方法干预，不得分；中医体检和评估不到位，扣4分；干预服务无相应工作记录

21、，每项扣3分；服务量逐年递减的，每降低5个百分点，扣1分（最多扣3分）。93.6.3 至少制定2个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。（执行部门：医务科）查阅相关资料，并访谈2人（每人访谈1个方案）。未制定方案，每少1个，扣3分；不能提供实施方案的原始资料，每个扣2分；未掌握技术方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。73.6.4 收集整理治未病服务的健康管理资料。（执行部门：体检科、医务科）查阅相关资料，并实地考查。不能提供健康管理资料，不得分。5四、 中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分）（牵头部门：医务科）评价指标评价方法评分细则分值4.1实施国家中医药管理局制定的

22、中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（150分）4.1.1 开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于1个，或医院实行中医临床路径管理的病种数15种，并制定中医临床路径实施方案。（执行部门：医务科）查阅相关资料，并随机从医院提供的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个）的相关资料。病种数不符合要求，每少1种扣6分；未制定本科室中医临床路径实施方案，每个科室扣10分。304.1.2 中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。（执行部门：医务科、各科室）随机抽查实施中医临床路径以来的3个病种共12份病历及相应的临床路径表单

23、。无临床路径表单，每份病历扣3分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣5分。604.1.3 每年对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等）。抽查3个实行中医临床路径管理病种的相关资料。执行部门：医务科、各科室未对中医临床路径的实施情况定期检查分析，每个病种扣20分；分析不具体或不全面，酌情扣分（每个病种最少扣5分）。604.2在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。（310分）4.2.1 在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施。（执行部门：医务科、各科室）随机

24、抽查2个科室，查阅住院中医诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣3分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。104.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。（执行部门：医务科、各科室）随机抽查国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院重点组织实施的5个病种近1年25份归档病案（每个病种5份）；随机抽查国家中医药管理局印发的中医诊疗方案中涉及的其他病种近1年归档病案12份（涵盖3个病种，每个病种4份）。未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣10分；部分执行，酌情扣分

25、（每份病历至少扣2分）。 1504.2.3 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。（执行部门：医务科、各科室）在国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院重点组织实施的病种中，随机抽查6个病种相关资料。未按照国家中医药管理局要求进行分析、总结和评估，每个病种扣20分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣5分）。1004.2.4 中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。（执行部门：医务科、各科室）随机抽查2个科室，每个科室现场考核住院医师、主治医师、副主任以上医师或科主任各1人，每人考核1个病

26、种。科室负责人不掌握诊疗方案和临床路径，每人每项扣10分；其他医师未掌握，每人每项扣8分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中级和高级职称医师不能运用中医理论、思维、方法指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径，每人扣4分。504.3在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。 （80分）4.3.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择20个组织实施。（执行部门：护理部）抽查2个病种的中医护理方案及其他相关资料。无中医护理方案，不得分；每少一个病种的中医护理方案，扣10分；护理方案基本要素不全，每少1个要

27、素，扣3分。154.3.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。（执行部门：护理部）抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。未执行中医护理方案，每个病种扣25分；未体现辨证施护，每个病种扣12分。 454.3.3 科室至少开展3项以上中医护理技术。（执行部门：护理部）抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。未开展3项以上中医护理技术，每科扣15分；不掌握相关技术，每人扣7分。20五、药事管理（60分）（牵头部门：药剂科）评价指标评价方法评分细则分值5.1 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（24分）5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购

28、程序符合相关规定。（执行部门：药剂科）查阅中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案。无中药采购制度或供应商资质不符合要求,不得分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣2分；采购制度不完善，扣2分。45.1.2制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。（执行部门：药剂科）查阅相关资料并现场考查。无评估细则，不得分；评估细则不完善，扣1分；评估落实不到位，扣3分；未对评估结论建立档案，扣2分；档案资料不完善，扣1分。 65.1.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。（执行部门：药剂科）查阅相关

29、资料。无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分。45.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。（执行部门：药剂科）查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单以及退货记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2分；记录不完整，扣2分。45.1.5中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。（执行部门：药剂科）查阅相关资料，并实地考查。无储存管理规范、制度，不得分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象，不得分；设施条件不完善，扣2分；养护记录不完整，扣2分。65.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包

30、装中药饮片品种不少于300种。（5分） （执行部门：药剂科）查阅相关资料，实地考查。无小包装中药饮片或有小包装中药饮片但未使用，不得分；小包装中药饮片品种少于300种，扣3分。55.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）5.3.1医院配备至少1名专职从事临床药学工作的药师，提供药学服务，促进中药合理使用。 （执行部门：药剂科、人力资源）查阅药师参与临床合理用药指导的相关资料及工作记录；实地考查药物咨询窗口工作开展情况及工作记录。未配备从事临床药学工作的药师，扣2分；无药师参与临床合理用药相关的工作记录，扣2分；未开展中药咨询服务，扣2分；咨询记录不完整，扣1分。75.3.2按

31、照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（执行部门：药剂科、医务科）查阅检查前半年的相关原始资料。无处方点评的相关制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣3分；无处方点评实施细则和执行记录，扣3分；未定期进行点评或未发布结果，扣2分；未对不合理处方进行干预，扣2分。75.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。（执行部门：医务科、院办）查阅考核细则，奖惩

32、记录等相关资料。未纳入考核指标，不得分；落实不到位，扣2分。35.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（执行部门：药剂科、医务科）查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方及随机抽取病历10份。无相关制度，不得分；制度不完善，扣2分；处方不符合要求，每张扣0.5分；病历不符合要求，每份扣1分。65.3.5 抗菌药物使用强度（DDD）40；门诊患者抗菌药物使用率20%；住院患者抗菌药物使用率60%；类切口预防性抗菌药物使用率30%。（执行部门：药剂科、医务科）查阅检查前1年的相关资料，并随机抽取检查前1年的类切口病历10份。每超过5个百分点，每项指标扣

33、0.5分（每项指标最多扣2分）。8六、其他（110分）（牵头部门：办公室）评价指标评价方法 评分细则分值6.1依法开展执业活动，加强医院信息化建设。（8分）6.1.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（执行部门：医务科）查阅相关资料。未根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或有发布虚假广告等情况不得分。36.1.2医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机构，相关管理制度完善。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。（执行部门：院办）查阅相关资料并实地考察。未列入

34、医院建设的总体目标，扣1分；无信息管理专职机构或专人负责，扣2分；未制定相关管理制度，扣2分；信息化建设不符合标准和规范，扣2分；无医院管理信息系统，扣2分。56.2制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（12分）6.2.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（执行部门：医务科、护理部）查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。46.2.2建立手术安全核查、风险评估制度与工

35、作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（执行部门：医务科）查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。 46.2.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（执行部门：医务科）查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，

36、扣2分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。46.3加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（25分）6.3.1 建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。（执行部门：检验科）查阅评审周期内相关计划和控制指标。查阅POCT项目院内汇总表。未建立医院检验质量与安全管理小组，或无年度计划及质量控制指标，或计划未落实，不得分；计划落实不全面，每项扣2分。36.3.2 实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（执行者：检验科）实地考查。实验室各区无有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，

37、扣2分。36.3.3 开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。（执行部门：检验科）查阅室内质控图、院内比对数据资料和室间质评结果回报报告。无完整的室内质控记录，或未按质量控制指标进行院内仪器间比对，扣2分；未参加室间质评，扣2分。46.3.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。（执行部门：放射科、超声科）查阅本年度人事档案。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师及以上专业技术任职资格，扣2.5分；梯队建设不合理，扣2.5分。36.3.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流

38、程。（执行部门：放射科）抽查近1年X线影像、超声检查各5份报告，有CT室或磁共振室的同时抽查5份CT(MRI)报告（核对资质是否审核否、时限是否符合、诊断是否正确、有无差错、漏、误诊情况）。出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣1分；未执行审核制度，每份扣1分；抽查报告出现差错、漏、误诊情况扣1分。46.3.6手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。（执行部门：医务科）查阅相关资料，并抽查近一年3份手术病历无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣2分；未明确术后诊断

39、并记录扣2分；送外院病理无协议扣2分。86.4加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（10分）6.4.1开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。建立院内输血工作规范和流程。（执行部门：院办、检验科）查阅相关资料，现场考核2名医务人员。未开展输血知识培训，扣3分；培训无针对性、无考核，扣2分；未建立院内输血工作规范和流程，扣3分；现场考核培训效果，不熟悉，每人扣2分。56.4.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。（执行部门：医务科、检验科）查阅相关资料并抽查5份输血病历（是否有输血指征、输血申请单填写是

40、否规范、输血申请是否分级审核等），考核1名医务人员。医院无输血指征综合评估内容，扣2分；无用血后效果评价管理要求，扣2分；未落实，扣1分；未落实输血申请分级审核制度，扣2分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣2分。56.5按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（15分）6.5.1 成立医院感染管理委员会，或在医院质量与安全管理委员会下设医院感染管理小组，设置独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作。（执行部门：院感科）查阅相关资料。未成立医院感染管理委员会，或未在医院质量与安全管理委员会下设医院感染管理小组，不得分；床位100张以上的医院未设置

41、独立的医院感染管理部门，床位100张以下的医院无分管部门，扣3分；未明确医院感染管理部门职能，扣3分。36.5.2加强医院卫生间等环境卫生管理工作。（执行部门：院感科）实地查看。发现脏、乱、差等，不得分。26.5.3根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、ICU、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。（执行部门：院感科）查阅相关资料，并实地考查。无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣1分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣2分。56.5.4开展重点环节、重点人群与高危险

42、因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（执行部门：院感科）查阅相关资料，并实地考查。未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣2分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣1分。 56.6 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分）6.6.1 医院有优质护理服务

43、规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（执行部门：护理部）查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣2分。56.6.2优质护理服务覆盖率达到50%。（执行部门：护理部）查阅相关材料，并实地考查。50%，不得分。56.6.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。（执行部门：护理部）查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，酌情扣分（每人最少扣2分）。106.7 对医院评审中发现的问题进行整改。（20分）6.7.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。（执行部门：院办）根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。56.7.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。（执行部门：院办）实地查看整改工作情况。制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。15 17 国家中医药管理局办公室 2013年7月2日印发