浙江宁波地区建设工程宁波地区专用表.pdf

1、工 程 量 定 位 记 录建 设 单 位工 程 名 称项目工程定 位 依 据建（构）筑物总平面布置定位示意图:建设（设计）单位复核意见：复 核 者测 量 者测 量 日 期 年 月 日复 核 日 期 年 月 日本记录一式三份，存档二份，建设单位一份工 程 定 位 测 量 记 录工程名称：项目工程 年 月 日编号：001业 主定位示意图：尺寸单位nun监 理 单 位标高单位m承 包 商测 量 依 据使用水平仪仪器经纬仪水准点标高（BM）相 对绝 对纵横向纵 向横 向尺 寸新建筑物始、终点 旧建筑物设 计相 对实际相对标 高绝 对标高绝对项目经理签章：承包商质检部门意见：监理单位意见：业主意见：规划

2、部门意见：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日沉 降 观 测 示 意 图工程名称:项目工程 沉降观测点及水准基点平面布置示意图:沉降观测点标志示意图:制图者:制图日期:年 月 日沉 降 观 测 手 薄工程名称:项目工程工程状态：第次 共页 第页测站(n)测点后视读数(M)前视读数(M)高 差(M)标高（M）备 注成果校核后-前=mmh测=mmmmmm观测者：记录者：观测日期：年 月 日沉 降 观 测 记 录工程名称：项目工程观测点编号第次第次第次第次沉 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日标高沉降量(mm)标高沉降量(mm)标高沉降量(mm)标高沉降量(mm)降

3、（m)本次累计(m)本次累计(m)本次累计(m)本次累计观测结果表工程状态观 测 者记 录 者项目经理签章：承包商质监部门意见：监理单位评定意见：业主评定意见：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日单位工程竣工验收记录工程名称：项目工程工程地点：业主建筑面积工程预算开工日期 年 月 日设计单位结构类型工程结算竣工日期 年 月 日1开工申请报告份；开竣工报告份 8砌筑砂浆试块组；砼试块组15 砼施工日记份施2工程图纸会审记录份 9原材料试验报告:钢材份；水泥份；砖份16竣工图份工3施工组织设计（或施工方案）份 10预制砼构件合格证或试验报告份技4工程测量定位记录份 11 工程质量评定表分

4、项份；分部份；单位工程份术5工程变更设计联系单份 12 单位工程竣工验收记录份资6隐蔽工程验收记录份 13 沉降观测资料份；工程地质钻探资料份料7技术复核记录份 14施 工 日 记份验收意见质量承设监质核验包计理业量定收商单单主监评签位位签督意定证签签证站见等证证级本表一式六份填表人：验交日期：年 月 日工程质量监理报告工程名称项目工程勘察单位设计单位监理部机构姓 名资 格证书号从事专业对承包资质和资格的审查情况:施工依据和施工单位技术标准合法性和齐全性的检查情况:监理规范和验收标准的执行情况:单位工程综合评价工程技术资料核查情况:施工单位质量行为检查情况:检验批、分项、分部验收情况：工程安全

5、和功能性检测情况：观感质量：监理工作质量评价：单位工程质量综合评价:总监:法人代表:监理单位(盖章)年 月 日工程勘察质量检查报告工程名称项目工程勘察依据和标准建议采用基础类型实际采用基础类型勘察文件质量检查意见实际土质与勘察结果的吻合情况勘察质量评价勘察项目负责人：技术负责人：法人代表：勘察单位（盖章）：年 月 日工程设计质量检查报告工程名称项目工程建筑面积工程用途设计使用年限结构类型基础类型施工图审查单位审查结论设计依据和主要技术标准：竣工工程质量报告工程概况工程名称项目工程工程类别工程地址结构类型工程造价建筑面积建筑层数开工时间 年 月 日完工时间 年 月 日施工许可证号勘察单位设计单位

6、监理单位总包单位分包单位施工技术标准目录工程完工情况 应说明合同约定的各项工作内容是否完成，有甩项的应说明甩项的具体部位（对涉及工程结构及工程主要使用功能的，应经原施工图设计文件审查单位同意，并附有关资料）。工程质量情况工 程技 术资 料情 况分部质量验收结论观感质量工程安全和功能检验情况质量评价报告人(项目经理)：企业技术负责人：法人代表：报告单位盖章：年 月 日水 泥 质 量 保 证 书 及 试 验 报 告 汇 总 表工程名称：项目工程质监登记号：结构部位：序 号质 量 保 证 书28天强度补报单试 验 报 告本批水泥使用起止时间出厂日期生产厂家品种标号数量(吨)质保书类型质保书内容试验编

7、号试验时间试验结果是否见证取样1234567891011121314151617经统计，其质保书共份，试验报告共份；对其中不符合要求的经及时处理，具体处理情况如下：施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：（公章）项目总监：（公章）项目负责人：（公章）钢材原材料质量保证书及试验报告汇总表工程名称：项目工程质监登记号：结构部位：序 号质 量 保 证 书试 验 报 告最早使用时间品种规格生产厂家炉罐（批）号数量(吨)质保书类型质保书内容试验编号试验时间试验结果是否见证取样1234567891011121314经统计，其质保书共份，试验报告共份；对其中不符合要求的经及时处理，具体处理情况如

8、下：施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：（公章）项目总监：（公章）项目负责人：(公章)钢 材 焊 接 试 验 报 告 汇 总 表工程名称：项目工程质监登记号：结构部位：序 号焊 接 试 验 报 告对应部位砼浇捣时间对应原材料情况结 构 部 位品 种 规 格焊 接 型 式试 验 编 号制 作 时 间试 验 结 果试 验 时 间是否见证取样12345678910111213141516经统计，试验报告共份；对其中不符合要求的经及时处理，具体处理情况如下：施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：（公章）项目总监：（公章）项目负责人：(公章)预拌混凝土、砂、石等质量保证书汇

9、总表工程名称：项目工程质监登记号：序号 名称品种、规格、型号等生 产 厂 家数 量质保书内容1预拌混凝土23456789砂10111213141516石1718192021其它材料22232425262728293031经统计，其中预拌混凝土质保书共份；砂质保书共份；质保书共份；对其中不符合要求的经及时组织处理，具体处理情况如下：施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：(公章)项目总监：(公章)项目负责人：(公章)砖、砂、防水材料、门窗、预制构件质量保证书及试验报告汇总表工程名称：项目工程质监登记号：序号 名称质量保证书试验报告最早使用时间品种、规格生产厂家数量质保书内容试验编号试

10、验时间试验结果是否见证取样1砖23456砂7891011防水材料1213141516 门窗171819202122预制构件23242526272829经统计，其中砖质保书共份，试验报告共份；砂质保书共份；试验报告共份；防水材料质保书份；试验报告共份；门窗质保书共份，试验报告共份；预构件质保书共份，试验报告共份；对其中不符合要求的经及时组织处理，具体处理情况如下：施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：项目总监：项目负责人：（公章）（公章）（公章)砂浆试块试验报告汇总表工程名称：项目工程质监登记号：结构部位：序号现 场 砂 浆 砌 筑 情 况试块试验报告现场质量鉴定、处理情况使用水泥

11、品种轴 线 部 位砌筑起止日期 试验日期 设计强度 等级Mpa 实际强度 等级Mpa是否见证取样1234567891011121314151617181920212223 本批混凝土共#Error组试块（经统计，其试验报告共份）；1、其中组经建设单位组织有关单位处理，具体处理情况如下：2、其余#Error组试块评定如下：Mfcu=#ErrorMpa=#Errorfcu,k1.0fcu,fcu,kfcu,min=Mpa=#Errorfcu,k0.75fcu,k施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：项目总监：项目负责人：（公章)（公章）（公章）开 工 报 告承包商：报告日期：年 月

12、日工程编号开工日期 年 月 日工程名称项目工程结构类型业 主建筑面积建设地点建筑造价设计单位业主联系人监理单位总监理工程师项目经理制 表 人说明：承包商意见：监理单位意见：业主意见：签章：签章：签章：年 月 日 年 月 日 年 月 日本报告一式四份，承包商、监理单位、业主盖章后各执一份，开工后3天内报告主管部门一份。工 程 测 量 定 位 记 录建 设 单 位工 程 名 称项目工程定 位 依 据建（构）筑物总平面布置定位示意图:建设（设计）单位复核意见：复 核 者测 量 者测 量 日 期 年 月 日复 核 日 期 年 月 日本记录一式三份，存档二份，建设单位一份工 程 定 位 测 量 记 录工

13、程名称：项目工程日期 年 月 日编号：001业 主定位示意图：尺寸单位nun监 理 单 位标高单位m承 包 商测 量 依 据使用水平仪仪器经纬仪水准点标高（BM）相 对绝 对纵横向纵 向横 向尺 寸新建筑物始、终点 旧建筑物设 计相 对实际相对标 高绝 对标高绝对项目经理签章：承包商质检部门意见：监理单位意见：业主意见：规划部门意见：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日混 凝 土 施 工 日 记 年 月 日天气上午：气温最高：下午：最低：混凝土浇捣部位施工活动情况记录混凝土强度等级混凝土浇捣 数 量混凝土配合比水泥品种水泥强度水泥出厂日期 年 月 日混 凝 土塌 落 度沙

14、品种规格石 品 种 规 格混凝土拌合方法混 凝 土震捣方法试块组数编号混凝土浇捣班组班组：震捣：后台：及 岗 位 分 工负责：平锹：机工：其 他：（掺附加剂、高低温措施、养护等）结构工程中间验收记录工程名称项目工程申报日期 年 月 日验收部位质 量 情 况质 量 保 证 资 料外 观 检 查验 收 意 见施工单位建设单位监理单位设计(勘察)单位质量等级：质量等级：质量等级：质量等级：经办人：经办人：经办人：经办人：单位盖章：单位盖章：单位盖章：单位盖章：日期：年 月日日期：年 月 日日期：年 月 日日期：年 月日分 部 工 程 质 量 评 定 表工程名称：项目工程序号分项工程名称项数其中优良项

15、数备注123456789合 计优良率 评 定 标 准技术负责人监理单位核定意见：项目经理：专职质量检查员：（企业技术和质量部门）承包商（公章）：签章：年 月 日 年 月 日技 术 复 核 记 录工程名称：项目工程施工图纸编号：复 核 项 目复 核 部 位单位（数量）自 复 日 期自复记录某某建设项目复核意见：项目经理签章：承包商质检部门意见：监理单位评定意见：业主意见：签章签章签章签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日钢 筋 隐 蔽 工 程 验 收 记 录（GB50204-2002）第页 共页工 程 名 称项目工程验 收 部 位某某建设项目分项工程名称专业工长（施工员）施 工 单

16、 位项 目 经 理施工执行标准名称及编号施工图名称及编号验 收 内 容施工单位自查记录监理（建设）单位验收记录纵品 种、规 格向受数 量力位 置筋连 接 方 式钢接 头 位 置筋连接 头 数 量接接 头 面 积%箍筋、横向筋的品种、规格、数量间距预埋件的规格、数量、位置施 工 单 位自 查 结 论施工单位项目专业质检员：年 月 日监理（建设）单 位 验 收结 论监理工程师（建设单位项目负责人）年 月 日 注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质检员等进行验收。隐 蔽 工 程 验 收 记 录 表工程名称：项目工程工程地点：编号：001业 主简 图

17、说 明承包商验收日期 年 月 日分部分项工程名称部 位规 格单 位数 量隐蔽工程验收内容项承包商签章监其目理业它经单主单理位签位签签章签章章章宁波市城乡建设委员会建制隐蔽工程验收记录第页 共页工程名称项目工程项目经理分项工程名称专业工长隐蔽工程项目施工单位施工标准名称及代号施工图纸名称及编号隐蔽工程部位质量要求施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录施工单位自查结论施工单位项目技术负责人：年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目负责人）：年 月 日隐 蔽 工 程 验 收 记 录验收日期：年 月 日隐检字第号工程编号工程名称工程地点简 图 说 明项目工程 隐 蔽 工 程 验

18、收 内 容分部分项工程名称 部 位（轴线、标高、桩号）规 格单位数 量项目经理签章：承包质检部门意见：监理单位评定意见：设计单位评定意见：业主评定意见：签名（公章）签名（公章）签名（公章）签名（公章）签名（公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日本表一式三份，验收后承包商、监理单位、业主各执一份。基础工程由设计单位验收，验收后设计单位另执一份。地 基 验 槽 记 录 年 月 日工程名称项目工程设计单位建设单位施工单位地基土质情况设 计实 际验槽意见项目经理签章:承包商质检部门意见:监理单位意见:设计单位意见：业主意见：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年

19、月 日地 基 验 槽 记 录验收日期：年 月 日工程名称项目工程设计单位工 程某某建设项目建设单位施工单位部 位地基验槽内容验核意见建设(监理)单位:设计单位：施工单位：单位工程负责人：结 构 工 程 中 间 验 收 记 录 表单位工程名称:项目工程编号:001验收部位质 量 情 况技术资料外观承包商自评意见技术负责人承包商(公章)日 期 年 月 日设计单位意见:监理单位评定意见:业主评定意见:质监督站核定意见:签名（公章）：签名（公章）：签名（公章）：签名（公章）：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日单位工程结构中间验收申报表建设单位建 筑 面 积工程名称项目工程结构类型和层次工程

20、地点项 目 经 理设计单位是否创优工程施工单位意见监理单位建设单位意见质监站意见注意事项:1、主体结构必须完成。2、三天前由施工单位提出书面申请，并提供有关工程技术资料。资料必须基本齐全。施工现场质量管理检查记录开工日期：年 月 日工程名称项目工程施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理

21、12检查结论:总监理工程师：(建设单位项目负责人)年 月 日主体分部工程质量验收备案表工程名称项目工程建筑面积结构类型工程地点开工日期 年 月 日验收日期 年 月 日工程内容简要说明工程变更情 况（附件）质量问题处理意见（附件）验收意见质监站备案意见监督工程师：施工单位签章建设单位签章监理单位签章设计单位签章其它单位签章填表人：填表日期：年 月 日砂浆试块试验报告汇总表工程名称：项目工程质监登记号：结构部位：序号现 场 砂 浆 砌 筑 情 况试块试验报告现场质量鉴定、处理情况使用水泥品种轴 线 部 位砌筑起止日期 试验日期 设计强度 等级Mpa 实际强度 等级Mpa是否见证取样12345678

22、91011121314151617181920212223 本批混凝土共0组试块（经统计，其试验报告共份）；1、其中组经建设单位组织有关单位处理，具体处理情况如下：2、其余0组试块评定如下：Mfcu=#ErrorMpa=#Errorfcu,k1.0fcu,fcu,kfcu,min=Mpa=#Errorfcu,k0.75fcu,k施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：项目总监：项目负责人：（公章)（公章）（公章）混凝土试块试验报告汇总表工程名称：项目工程质监登记号：结构部位：序号现场混凝土浇捣情况试块试验报告现场鉴定、处理情况试验编号轴 线 部 位 浇捣日期混凝土方量M试验日期设计

23、强度等级Mpa 实际强度等级Mpa是否认证取样12345678910111213141516171819202122 本批混凝土共组试块 （计试验报告共份）；1、其中组经法定鉴测单位检测，具体检测情况如下：2、评定情况:Mfcu=Mpa3*fcu,k=Mpafcu,min=Mpa4*fcu,k=Mpa或Mfcu=Mpafcu,k+1*Sfu=Mpafcu,min=Mpa2*fcu,k=Mpa施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：（公章)项目总监：（公章）项目负责人：（公章）浙建监A补2工程材料/构配件/设备供应单位资质报审表工程名称：项目工程编号：A补2001致：（监理单位）根据

24、工程需要和合同有关规定，以我方考察生产厂家/供应单位，可提供工程材料/构配件/设备，用于本工程（部位），请予以审查。附件：1、厂家及供应商的资质材料营业执照/企业资质证书/生产许可证复印件；2、其它有关产品质量的证明文件。承包单位（章）：项目经理：日 期：年 月 日审查意见：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日本表一式三份，以项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。施工进度计划报审表工程名称项目工程编 码监理/施工合同编号编 号致：（监理单位）兹上报施工进度计划（总进度计划、阶段性进度计划、月进度表计划）请予以审查和批准。附件：1、施工总进度计划表；2、

25、阶段性进度计划；3、施工月进度计划。承包单位（章）：项目经理：日 期：年 月 日监理单位审查意见：监理工程师日期 年 月 日总监理工程师日期 年 月 日监理单位本表一式三份，以项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。电器绝缘电阻测试记录表编号：工程名称项目工程分部（或单位）工程分项工程试验日期 年 月 日仪表型号电压测试部位某某建设项目名称（编号）相间（M）相对零（M）相对地（M）零对地（M）A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E试验人员监理人员测试结论承包商签章监理单位签章业主方签章 其 他 单 位 签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

26、电 气 调 试 记 录 表编号：001工 程 名 称项目工程分部（或单位）工程调 试 内 容调 试 日 期 年 月 日 调 试 情况调试人员监理人员 调 试 结论承包商签章监理单位签章业主签章其他单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日接 地 电 阻 测 试 记 录 表编号：001工 程 名 称项目工程分部（或单位）工程分 项 工 程试 验 日 期 年 月 日测试仪表型号引 下 型 式序号 接 地种 类 规定阻值（）实测电阻（）结 论简图及说明试验人员监理人员承包商签章监理单位签章业主签章其它单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日管道压力试验记录表编号：001

27、工程名称项目工程分部（或单位）工程试验部位某某建设项目试验日期 年 月 日管道编号试验介质 工作压力（MPa）试验压力（MPa）持续时间（min)压力（MPa)试验结果试验人员监理人员验收意见承包商签章监理单位签章业主签章其他单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日系 统 清 洗 记 录承包商：年 月 日编号:001工程名称项目工程 分项工程名 称业 主 清洗前的检查情况清洗项目 介质名 称压力或流 速进行时间结论说明专业施工负责人签章:承包商质监部门意见:监理单位意见:业主意见:试验人:记录人:签章:签章:签章:年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日本表一式三份,验收

28、后承包商监理单位业主各执一份.排水管灌水、通水试验记录表编号：001工程名称项目工程分部（或单位）工程分项工程试验日期 年 月 日试验部位材质规格长度（m）试验结论试验方法试验标准达到数值标准依据试验人员监理人员承包商签章监理单位签章业主签章其他单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日排 水 管 道 通 球 试 验 记 录 表 编号：工程名称项目工程业 主承 包 商 立 管 根 数5075100150通球试验日期 年 月 日立管编号管径通 球 试 验 情 况立管编号管径通 球 试 验 情 况通球试验根顺利通球根通球率调试人员监理人员 验 收 意见 承 包 商 签章 监 理 单

29、位 签 章 业 主 签章其他单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日系 统 设 备 管 网 冲 洗 记 录 表工程名称项目工程分部（或单位）工程试验部位某某建设项目试 验 日 期 年 月 日管段号材质冲 洗结 论 意 见介质压力（MPa）流速（m/s)流量（L/s）冲洗次数试验人员监理人员验收意见承包商签章监理单位签章业主签 章其它单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日工 程 测 量 定 位 记 录工程名称项目工程业 主定位依据测量测量日期 年 月 日建（构）筑物总平面布置定位示意图：监理单位复核意见：业主复核意见：（盖章）：（盖章）：年 月 日 年 月 日地

30、 基 验 槽 记 录工程名称项目工程验收日期 年 月 日基壁土层分布情况及走向槽底土质情况基坑实际尺寸验收意见验收人员项目经理勘察单位：设计单位:承包商：监理单位：业 主：(签章):(签章):(签章):(签章):(签章):年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程中间结构验收报告工程名称项目工程结 构 层 次及建筑面积建设单位项目负责人施工单位项 目 经 理监理单位项 目 总 监开工日期 年 月 日工 程 地 点工程技术资料审查情况中间结构验收条件具备情况本工程已于 年 月 日监理单位意见:业主意见:主体结构结顶，要求进行中间结构验收，请于 年 月 日 派人验

31、收。技术负责人:项目总监:项目负责人:项目经理:(公章)(公章)承包商:(公章)年 月 日 年 月 日 年 月 日注：此表填写完毕后与汇报资料一并交站。沉 降 观 测 记 录计量单位:mm工程名称项目工程观测仪器水准点位置、标高观 测观察点设置位置及编号第次观测 年 月 日工程完成的部位测点编号观测读数观测读数沉降值累计沉降值日平均沉降值承包商技术负责人:监理单位项目总监:(签章)(签章)年 月 日 年 月 日混凝土试块试验报告汇总表工程名称：项目工程结构部位：序号现场混凝土浇捣情况试块试验报告轴 线 部 位 浇捣日期试验龄期 设计强度 等级Mpa 实际强度等级Mpa是否见养护条件日期证取样1

32、2345678910111213141516171819202122 本批混凝土共组试块 （计试验报告共份）；1、其中组经建设单位组织有关单位处理，具体处理情况如下：2、评定情况:Mfcu=Mpa1.15fcu,k=Mpafcu,min=Mpa0.95fcu,k=Mpa或Mfcu1*Sfu=Mpa0.9fcu,k=Mpafcu,min=Mpa2*fcu,k=Mpa施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：（公章)项目总监：（公章）项目负责人：（公章）混凝土试块试验报告汇总表工程名称：项目工程结构部位：序号现场混凝土浇捣情况试块试验报告轴 线 部 位 浇捣日期 试验龄期 设计强度 等级

33、Mpa 实际强度等级Mpa是否见证取样养护条件日期12345678910111213141516171819202122 本批混凝土共组试块 （计试验报告共份）；1、其中组经法定检测单位检测，具体检测情况如下：2、评定情况:Mfcu=Mpa3*fcu,k=Mpafcu,min=Mpa4*fcu,k=Mpa或Mfcu=Mpafcu,k+1*Sfu=Mpafcu,min=Mpa2*fcu,k=Mpa施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：（公章)项目总监：（公章）项目负责人：（公章）砂浆试块试验报告汇总表工程名称：项目工程结构部位：序号现 场 砂 浆 砌 筑 情 况试 块 试 验 报

34、告轴 线 部 位砌筑起止日期 试验日期龄期设计强度等级Mpa 实际强度 等级Mpa是否见证取样1234567891011121314151617181920212223 本批砂浆共1组试块（计试验报告共份）；1、其中组经法定检测单位检测，具体检测情况如下：2、试块评定Mfcu=0Mpa=#Errorfcu,k1.0fcu,fcu,kfcu,min=Mpa=#Errorfcu,k0.75fcu,k施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：项目经理：（公章)项目总监：（公章）项目负责人：（公章）系统设备管网冲洗记录表 编 号：001工 程 名 称项目工程分部（或单位）工程试 验 部 位某某建设项目

35、试 验 日 期 年 月 日管段号材质冲 洗结论意见介质压力流速流量冲洗（MPa）（m/s）（L/s）次数试 验 人 员监理人员验收意见承包商签章监理单位签章业主签章其它单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日管道（设备）强度（严密性）试验记录工程名称：项目工程 编号：施工单位子分部工程名称分项工程名称施工图号管道材质工作压力（MPa）执行的规范编号及条款试验介质试验仪器型号、精度施工日期 年 月 日试验日期 年 月日部位压力规定值（MPa）稳压时间（min）压力降（MPa）试验情况试验压力工作压力试验压力工作压力试验压力工作压力说明：试验结果：试验人员监理人员承包商签章监理单位

36、签章业主签章其他单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日卫生器具满水和通水试验记录工程名称：项目工程 编号：001施工单位子分部工程名称分项工程名称卫生器具的名称施工图号施工日期 年 月 日执行的规范编号及条款：试验日期 年 月 日试验项目盛水时间（小时）盛水量数 量试验情况试验结果名 称说明：试验结果：试 验 人 员监理人员承包商签章监理单位签章业主签章其他单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日排水管灌水、通水试验记录表工程名称：项目工程 编号：工程名称项目工程分部（或单位）工程分项工程试 验 日 期 年 月 日试 验 部 位材 质规 格长 度试 验 结 论

37、试 验 方 法试 验 标 准达 到 数 值标 准 依据试 验 人 员监理人员承包商签章监理单位签章业主签章其它单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日电气线路绝缘电阻测试记录工程名称：项目工程编号：001施工单位施工日期 年 月 日分部工程名称分项工程名称施工图号检查部位某某建设项目执行的仪器型号、精度线路编号 线路型号、规格、敷设方法绝缘电阻（M）ABBCCAANBNCNAPEBPECPENPE试验结果试验人员监理人员承包商签章监理单位签章业主签章其它单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日排水管道通球试验记录表 编 号：001工 程 名 称项目工程分部（或单

38、位）工程承 包 商主 管5075100150通球试验日期 年 月 日根 数立 管管径通球试验情况立 管管径通球试验情况编 号编 号通 球 试 验顺利通球通球率试 验 人 员监 理 人 员验收意见承包商签章监理单位签章业主签章其它单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日电气接地电阻测试记录工程名称：项目工程 编号：001施工单位施工日期 年 月 日分部工程名称分项工程名称施工图号执行的仪器型号、精度测试部位接地性质接地电阻（）测试环境结 论设计值实测值温度（0C）天气情况简图或备注：试验结果符合要求试验人员监理人员承包商签章监理单位签章业主签章其他单位签章 年 月 日 年 月 日

39、 年 月 日 年 月 日电气调试记录表 工程名称：项目工程 编号：001工 程 名 称项目工程分部(或单位)工程调 试 内 容调 试 日 期 年 月 日调试情况调试人员监理人员调试结论承包商签章监理单位签章业主签章其它单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日检 验 委 托 单委托编号第号样品编号第号委 托 单 位工 程 名 称项目工程检 验 项 目委托单位地址样 品规 格组 数生 产 单 位工 程 部 位混 凝 土 或 砂 浆 试 块名 称(mm)批 量、批 号 设计强 度等级设计抗渗等级 制作日期 水泥品种标号厂名 稠度（mm)养 护 条 件编 号 取样标高(mm)每层回填厚度（mm)取样日期土 年 月日备方注见 证 单 位见 证 人见证员证书编号送样日期 年 月 日取 样 单 位取 样 员取样员证书编号承接人：送样人：联系电话：