病历书写基本规范2.pps

1、中医中医(中西结合中西结合)病历书写基本规范病历书写基本规范湖南中医药大学附一院内科湖南中医药大学附一院内科第一章第一章基本要求基本要求nn1.1.病历病历医务人员在医疗活动过程中医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历和住院病历。2.2.中医病历书写中医病历书写医务人员通过医务人员通过望、闻、望、闻、问、切问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形

2、成医疗活动记录的行为。、整理形成医疗活动记录的行为。第一章第一章基本要求基本要求3.3.病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整、规范。完整、规范。4.4.病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。存的要求。第一章第一章基本要求基本要求5.5.病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文，通用的，通用的外文缩写外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称和无正式中文译名的

3、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。等可以使用外文。6.6.病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，中医术语，中医术语的使用依照相关的使用依照相关标准标准、规范执行。要求、规范执行。要求文字文字工工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。确。基本要求基本要求7.7.病历书写过程中病历书写过程中出现错字出现错字时，应当用双线时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除

4、原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。8.8.病历应当病历应当按照规定的内容书写按照规定的内容书写，并由相应，并由相应医务人员签名。医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。基本要求基本要求基本要求基本要求9.病历书写一律使用病历书写一律

5、使用阿拉伯数字书写日期和阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用24小时制记录。小时制记录。10.病历书写中涉及的病历书写中涉及的诊断诊断，包括，包括中医中医诊断和西医诊断和西医诊断，其中诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。基本要求基本要求11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署活动，应当由患者本人签署知情同意书知情同意书。患。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定定代理代理人签字；患者因病无法

6、签字时，应当人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属签署知情同意书，并及时记录。门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历书写内容n门（急）诊病历内容包括门（急）

7、诊病历内容包括 门（急）诊病历首页门（急）诊病历首页(手册封面手册封面)病历记录病历记录 化验单（检验报告）化验单（检验报告）医学影像检查资料等。医学影像检查资料等。n门（急）诊病历首页内容包括门（急）诊病历首页内容包括 姓名、性别、出生年月日姓名、性别、出生年月日 民族、婚姻状况、职业、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。工作单位、住址、药物过敏史等。门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历书写内容n门诊手册封面内容包括门诊手册封面内容包括 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 工作单位或住址工作单位或住址 药物过敏史等项目药物过敏史等项目门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历书写

8、内容门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录初诊病历记录初诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录1.初诊病历初诊病历记录包括记录包括就诊时间、科别就诊时间、科别,主诉、现病史、既往史，主诉、现病史、既往史，中医四诊，阳性体征、必要的阴性体征和检查结果中医四诊，阳性体征、必要的阴性体征和检查结果诊断诊断治疗意见治疗意见医师签名医师签名门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历书写内容2.2.复诊病历复诊病历记录书写内容包括记录书写内容包括 就诊时间、科别就诊时间、科别,中医四诊情况，必要的体格检查和检查结果中医四诊情况，必要的体格检查和检查结果 诊断诊断 治疗处理意

9、见治疗处理意见 医师签名医师签名 急诊病历书写就诊急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。时间应当具体到分钟。门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历记录应当由接诊医师门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时在患者就诊时及时完成及时完成。急诊留观记录书写内容及要求急诊留观记录书写内容及要求n急诊留观记录是急诊患者因病情需要留急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。院观察期间的记录。n重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。记录简明扼要，并注明患者去向。n实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证实施中医治疗的

10、，应记录中医四诊、辨证施治情况等。施治情况等。n抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救记录内容及要求按照住院病历抢救记录救记录内容及要求按照住院病历抢救记录内容及要求执行。内容及要求执行。n住院病历住院病历 住院病历内容包括住院病历内容包括 住院病案首页、入院记录、病程记录住院病案首页、入院记录、病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资辅助检查报告单、体温单、医学影像检

11、查资 料、病理资料等。料、病理资料等。住院病历书写内容住院病历书写内容入院记录书写要求入院记录书写要求n入院记录、再次或多次入院记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者应当于患者入院后入院后2424小时内完成。小时内完成。n2424小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后2424小小时内完成。时内完成。n2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应当于患者死亡后应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。入院记录内容入院记录内容n1.患者一般情况包括患者一般情况包括1111项项n姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、n民族、婚姻状况、出生地、职业、民族、婚姻状况、

12、出生地、职业、n入院时间、记录时间、发病节气、入院时间、记录时间、发病节气、n病史陈述者。病史陈述者。n2.2.主诉主诉n促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。时间。nn入院记录内容入院记录内容主诉主诉n3.3.现病史现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写，并结合中医问诊，记录目前情况。书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括：内容包括：入院记录内容入院记录内容现病史现病史n发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓记录发病的时间、地点

13、、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。急、前驱症状、可能的原因或诱因。n主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：按发生的按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，及演变发展情况。间、程度、缓解或加剧因素，及演变发展情况。n伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。主要症状之间的相互关系。入院记录内容入院记录内容现病史现病史 发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查

14、与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。发病以来一般情况：发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等。食、睡眠、情志、二便、体重等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在现病史后另起一段予以记录。入院记录内容入院记录内容现病史

15、现病史n4.既往史既往史 是指患者过去的是指患者过去的健康健康和疾病情况。内容包括：和疾病情况。内容包括：一般健康状况、疾病史、传染病史一般健康状况、疾病史、传染病史 预防接种史、手术外伤史、输血史预防接种史、手术外伤史、输血史 食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。入院记录内容入院记录内容其它其它n5.个人史，婚育史、月经史，家族史。个人史，婚育史、月经史，家族史。n个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶无工业毒物、粉尘

16、、放射性物质接触史，有无冶游史。游史。n婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。健康状况、有无子女等。女性女性患者记录经带胎产患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。情况。n家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似患者类似疾疾病，有无家族遗传倾向的疾病。病，有无家族遗传倾向的疾病。入院记录内容入院记录内容其它其它入院记录内容入院记录内容体

17、格检查体格检查n中医望、闻、切诊应当记录神色、形中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。态、语声、气息、舌象、脉象等。n体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体格检查应按系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录

18、专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。入院记录内容入院记录内容体格检查体格检查入院记录内容入院记录内容辅助检查辅助检查n辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。相关的主要检查及其结果。n要求：要求：应分类按检查时间顺序记录检应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。查，应当写明该机构名称及检查号。入院记录内容入院记录内容诊断、签名诊断、签名n初步诊断：初步诊断：是指经治医师根据患者入是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。院时情况，综合

19、分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。n书写入院记录的书写入院记录的医师签名医师签名。n病程记录：病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。诊疗过程所进行的连续性记录。n内容包括：内容包括：病情变化情况及证候演变情况、病情变化情况及证候演变情况、重要的检查结果及临床意义、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、诊

20、疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录病程记录病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录n首次病程记录：首次病程记录：是指患者入院后由经治医师是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的或值班医师书写的第一次病程记录，第一次病程记录，应当在应当在患者入院患者入院8 8小时内小时内完成。完成。n内容包括：内容包括：病例特点病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划等。诊疗计划等。n1.1.病例特点：病例特点：对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归

21、纳和整理后写出本病例特征，包括阳全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录n2.2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括诊断依据包括：中医辨病辨证依据与西医诊断依据。：中医辨病辨证依据与西医诊断依据。鉴别诊断包括鉴别诊断包括：

22、中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。nn3.3.诊疗计划：诊疗计划：n 提出具体检查、中西医治疗措施及中医调护等。提出具体检查、中西医治疗措施及中医调护等。病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录n日常病程记录：日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。过程的经常性、连续性记录。n由经治医师书写，也可以由实习医务人员由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。签名。n书写日常病程记录时，首先标明记录时间，书写日常病程记录时

23、，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。另起一行记录具体内容。病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录病危病危患者应当根据病情变化随时书写病程记患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少录，每天至少1次，记录时间应当具体到次，记录时间应当具体到分钟。分钟。病重病重患者，至少患者，至少2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。病情稳定病情稳定的，至少的，至少3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。n日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。变化及其变化依据等。n上级医师查房记录：上级医师查房记录：是指上级医师查是指上级医师查房时对患者

24、病情、诊断、鉴别诊断、房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。疗意见等的记录。病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录n主治医师首次查房记录：主治医师首次查房记录：应当于患者入院应当于患者入院4848小时内完成。小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录n科主任或科主任或具有副主任

25、医师以上专业技术职务任具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：职资格医师查房的记录：内容包括：查房医师的姓名、专业技术职内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录n疑疑难病难病例讨论：例讨论：记录是指由科主任或具有副主任记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓

26、内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。意见等。病程记录病程记录疑疑难病难病例讨论记录例讨论记录n交（接）班记录：交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。n2424小时内完成。小时内完成。n交（接）班记录的内容包括：交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况

27、、入院诊断、诊疗经过、目前情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名病程记录病程记录交（接）班记录交（接）班记录n转科记录：转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。记录。包括转出记录和转入记录。n2424小时内完成。小时内完成。n转科记录内容包括：转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，入

28、院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。入诊疗计划、医师签名等。病程记录病程记录转科记录转科记录n阶段小结：阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。所作病情及诊疗情况总结。n阶段小结的内容包括：阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情

29、况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前诊断、诊疗计划、医师签名等。n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。病程记录病程记录阶段小结阶段小结n抢救记录：抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的是指患者病情危重，采取抢救措施时作的 记录。记录。n因抢救急危患者，未能因抢救急危患者，未能及时书写及时书写病历的，有关医务人病历的，有关医务人员应当在抢救结束后员应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。n内容包括：内容包括：病情变化情况、抢救时

30、间及措施、参加抢救病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。当具体到分钟。病程记录病程记录抢救记录抢救记录n有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录:是指在临床诊疗活动过程中进是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。刺等）的记录。n应当在操作完成后应当在操作完成后即刻书写即刻书写。n内容包括内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无一般

31、情况，记录过程是否顺利、有无不良反应不良反应，术，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。病程记录病程记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n会诊记录会诊记录应应另页书写另页书写。n内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。由和目的，申请会诊医师签名等。n常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成小时内完成，急会诊时会诊医

32、师应当在会诊申请发出急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。n会诊记录内容包括会诊记录内容包括:会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。病程记录中记录会诊意见执行情况。n病程记录病程记录会诊记录会诊记录n术前小结术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病情所作的总结。n内容包括：内容包括

33、：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。手术者术前查看患者相关情况等。病程记录病程记录术前小结术前小结病程记录病程记录术前讨论记录术前讨论记录n术前讨论记录：术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。n讨论内容包括：讨论内容包括：术前准备情况、

34、手术指征、手术方术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。见、讨论日期、记录者的签名等。n麻醉记录：麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。过及处理措施的记录。n麻醉记录应当另页书写。麻醉记录应当另页书写。n内容包括：内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期

35、、麻醉方式、麻前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术起止时间、麻醉医师签名等。病程记录病程记录麻醉记录麻醉记录n手术记录：手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后2424小时内完小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名

36、。成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。n手术记录应当另页书写。手术记录应当另页书写。n内容包括：内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。现的情况及处理等。病程记录病程记录手术记录手术记录n手术安全核查记录：手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉

37、实施前、手术开始前和病人巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。对。n应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。认并签字。病程记录病程记录手术安全核查记录手术安全核查记录n手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的

38、记录，应当在手所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。术结束后即时完成。n手术清点记录应当另页书写。手术清点记录应当另页书写。n内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。械护士签名等。病程记录病程记录手术清点记录手术清点记录n术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。师在患者术后即时完成的病程记录。n内容包括手术时间、术中诊

39、断、麻醉内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。的事项等。病程记录病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录病程记录病程记录出院记录出院记录n出院记录：出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后诊疗情况的总结，应当在患者出院后2424小时内小时内完成。完成。n内容主要包括：内容主要包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院诊断、诊疗经过、

40、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。医嘱、中医调护、医师签名等。病程记录病程记录死亡记录死亡记录n死亡记录：死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后抢救经过的记录，应当在患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。n内容包括：内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。病程记录病程记录

41、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录n死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。n内容包括：内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等等。病程记录病程记录手术同意书手术同意书n手术同意书：手术同意书：是指手术前，经治医师向患者是指手术前

42、，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。否同意手术的医学文书。n内容包括：内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。名、经治医师和术者签名等。病程记录病程记录麻醉同意书麻醉同意书n麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。同意麻醉意见的医学文书。n内

43、容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。日期。病程记录病程记录输血知情同意书输血知情同意书n输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经是指输血前，经治医师向患者告知输血

44、的相关情况，治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文并由患者签署是否同意输血的医学文书。书。n输血治疗知情同意书内容包括患者姓输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。医师签名并填写日期。病程记录病程记录特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书n特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实

45、是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。治疗的医学文书。n内容包括特殊检查、特殊治疗项目名内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。患者签名、医师签名等。病危（重）通知书病危（重）通知书n病危（重）通知书病危（重）通知书:是指因患者病情危、重是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病

46、情，并由患方签名的医疗文书。病情，并由患方签名的医疗文书。n内容包括内容包括:患者姓名、性别、年龄、科别，患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存存，另一份归病历中保存。医医嘱嘱n医嘱医嘱:是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。分为长期医嘱单和临时医嘱单。n长期医嘱单内容长期医嘱单内容:包括患者姓名、科别、住院病历号包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页

47、码、起始日期和时间、长期医嘱内（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。士签名。n临时医嘱单内容临时医嘱单内容:包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。签名、执行时间、执行护士签名等。医医嘱嘱n医嘱要求：医嘱要求：内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注嘱不得涂改。需要取

48、消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。n一般情况下，医师不得下达一般情况下，医师不得下达口头医嘱口头医嘱。因抢救急危患。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。束后，医师应当即刻据实补记医嘱。辅助检查报告单辅助检查报告单n辅助检查报告单：辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。检查结果的记录。n内容包括：内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。者印章等。体温单体温单n体温单：体温单：为表格式，以护士填写为主。为表格式，以护士填写为主。n内容包括：内容包括：患者姓名、科室、床号、患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。重、住院周数等。