《医疗机构执业许可证》3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备.doc

1、装 订 线医疗机构执业许可证校验申请材料册机构名称（章）： 材料包括：1.医疗机构执业许可证副本复印件； 2.校验期内年度工作总结；3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况；4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6.有效的医疗废物回收协议复印件；7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）；8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证

2、明复印件；9.医疗机构校验申请书；10. 设置放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证（复印件）；11、设置计划生育诊疗科目的，母婴保健技术执业许可证复印件。61.医疗机构执业许可证副本复印件(本页不够可续页)装 订 线装 订 线2.校验期内年度工作总结(本页不够可续页)装 订 线3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况医疗机构名称（公章）卫生技术人员变更情况（包括医生、护士及医技人员）变更时间姓名职称执业范围所在科室调入调出诊疗科目变更情况本校验年度初核准登记诊疗科目变化情况增加：注销：大型医用设备变更情况增加的大型医用设备减

3、少的大型医用设备特殊医疗技术项目开展情况开展情况备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持一致，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。装 订 线4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页）装 订 线5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（若内容较多可另附页）医疗机构名称（公章）本年度发生医疗民事赔偿（补偿）情况卫生技术人员违法违规执业及其处理情

4、况备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。装 订 线6.有效的医疗废物交接（处置）协议复7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表姓 名性 别年 龄职务/职称专 业科 室执业类别/范围执业（职称）证书号胸牌号码装 订 线注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。9装 订 线8.授权委托书委托单位（人）：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）： 职务： 受委托人（基本情况）：姓名： 性别： 身份证号码：工作单位： 职务： 联系电话：姓名： 性别： 身份证号码：工作单位： 职务： 联系电话：现委托上述受委托人

5、在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人 的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项； 委托单位（盖章）： 法定代表人委托人（签名）： 受委托人（签名）： 年 月 日装 订 线委托人及受委托人身份证明复印件（双面） 批准文号 ： 医疗机构校验申请书申 请 单 位 （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 中华人民共和国卫生部制附表14-1-1 填 表 说 明1此表为医疗机构向校验机关申请专用。2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件和补充规定

6、的有关规定填写。3附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5附表14-2服务对象；填写要求同4。6附表14-2法定代理人；医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名：医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊

7、”字样。9附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致

8、，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员“之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大予等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中

9、医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入 “管理人员”的各项中，财会人员除外。16附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。附表14-2-1 17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表14-5普通设备按医疗机构

10、基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点

11、钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。 23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表146出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25.附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26

12、.附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27.附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 28.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30.附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日附表14-2 医 疗

13、机 构 简 况医疗机构名称开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 (7)股份合作制（8）合伙制 （ ）隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占

14、地 平方米面积建筑 平方米面积建筑面积中 平方米业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目代码01.预防保健科06.妇女保健科06.01青春期保健专业02.全科医疗科06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业03.内科06.04妇女心理卫生专业03.01呼吸内科专业06.05妇女营养专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业07.儿科03.05血液内科专业07.01新生儿专业03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业03.07内分泌专业07.03小

15、儿消化专业03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业03.10老年病专业07.06小儿肾病专业03.12重症监护（内科）07.07小儿血液病专业07.08小儿神经病专业04.外科07.09小儿内分泌专业04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业08.小儿外科04.06心脏大血管外科专业08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸外

16、科专业08.05小儿神经外科专业05.妇科05.01妇科专业05.02产科专业09.儿童保健科05.03计划生育专业09.01儿童生长发育专业05.04优生学专业09.02儿童营养专业05.05生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业09.04儿童五官保健专业附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“ ”附表14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“ ”代码诊疗科目 备注 代码诊疗科目 备注0905儿童康复专业16传染病科16.01肠道传染病专业10眼科16.02呼吸道传染病专业16.03肝炎专业11耳鼻喉科16.04虫媒传染病专业11.01耳科专业16.05动物源性传染

17、病专业11.02鼻科专业16.06蠕虫病专业11.03咽喉科专业17结核病科12口腔科1201口腔内科专业18.地方病科1202口腔额面外科专业1203正畸专业19.肿瘤科1204口腔修复专业1205口腔预防保健专业20.急诊医学科13皮肤科21.康复医学科1301 皮肤病专业1302性传播疾病专业22.运动医学科 14医疗美容科23.职业病科1401美容外科23.01职业中毒专业1402美容牙科23.02尘肺专业1403美容皮肤科23.03放射病专业1404美容中医科23.04物理因素损伤专业 15精神科23.05职业健康监护专业1501精神病专业1502精神卫生专业1503药物依赖专业24

18、.临终关怀科1504精神康复专业1505社区防治专业25.特种医学与军事医学科1506临床心理专业1507司法精神专业26.麻醉科附表14-3-3 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“ ”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注30医学检验科50.04儿科专业30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业50.06眼科专业30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业31病理科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业32医学影像科50.12老年病科专业32.01X线诊断专业50.13针灸科专业3

19、2.02CT诊断专业50.14推拿科专业32.03磁共振成像诊断专业50.15康复医学专业32.04核医学专业50.16急诊科专业32.05超声诊断专业50.17预防保健科专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学32.09介入放射学专业51.02藏医学32.10放射治疗专业51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学50中医科50.01内科专业52中西医结合科50.02外科专业61重症监护室（综合）50.03妇产科专业99管理科室99.01感染（管理）科新增诊疗科目（无编码已核定）：附表14-4-1 人员情况（一

20、）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检 验 士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员

21、其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教附表14-4-2 人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计员会计员其他人员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员

22、：附表14-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共掁成像仪（MRI）(13)碎石机(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)(5)钴-60治疗机(16)血液透析机(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备(7)500mA X光机(18)PET(8)800mA X光机(19)X刀(9)1000mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)-照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附录14-6 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗

23、人 次急诊治疗人 次入 院人 数出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管

24、理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附录14-7 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.医疗机构校验申请书 （ ）2.医疗机构执业许可证副本 （ ）3. 医疗机构评审合格证明 （ ）4. 财务审计报告（验证证明） （ ）医疗机构申请校验意见 法定代理人 年 月 日上级主管部门签署意见 年 月 日审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日附录14-8 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果：（划） 合格（ ）暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1.不符合医疗机构基本标准2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反条例、细则和卫生部实施办法其他条款校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：附录14-9 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量27