汽车保险理赔毕业论文.doc

1、 毕业设计（论文）题 目： 系 别： 专 业： 班 级： 学生姓名： 指导教师： 完成日期： 目 录摘 要.3第1部分 车损评估 .41.1 项目确定.41.2 车损确定.41.3保险责任查勘.51.4现场查勘.6 1.5常见的碰撞类型 .9第2部分 汽车理赔.152.1 我国保险理赔低效率的表现.152.2 社会环境影响理赔效率.162.3营造良好的社会环境提高保险理赔效率.172.4车险理赔服务流程.192.5 车险理赔流程.19 2.6事故处理及保险索赔程序.20 2.7理赔的特点.21 2.8理赔动作的基本原则.22第3部分 案例分析.233.1案例1.233.2案例2.25 3.3案

2、例3.27 结束语.30参考文献.31致谢.32 摘要 随着人们生活水平的不断提高，汽车这一便利的交通工具，也逐渐成为现代生活中不可缺少的交通工具，虽为人们带来了极高的便利性，但其造成的交通事故也是不容忽视的，就此，为使车主在交通事故中得到保障，国家出台了一系列措施，保护消费者的合法权益，也导致出现了汽车保险，当发生交通事故，车主向承保公司报案，在查勘员确定事故的真实性及本次事故属保险责任之内，就可以领取到相应的赔款，以保障交通事故中车主的利益。本文叙述了汽车保险的发展过程及汽车保险查勘定损的内容，主要针对保险责任，对查勘内容要求以及技巧进行说明，重点在车辆损失评估上。最后拿具体案例进行说明。

3、突显出查勘员在处理事故中需要注意的具体细节。保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。 保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险

4、公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。 关键词 汽车保险、消费者、勘查定损、理赔难、保险理赔、车辆损失 第1部分 车损评估1.1、项目确定 我在这里把这个过程分为外部损失（不需拆解就可以确定）项目确定，拆解后的内部损失项目定损，难拆解的机件项目定损，当然这些项目的确定主要就是确定那些部件需要更换，那些可以修复。 1.表面损失的定损，无需拆解即可确定，这类事故多为轻微碰撞事故，车辆损失项目通过外表观察就可以确定，往往这类事故多为一些小碰擦，或者是单方事故，一般这些事故，所需更换的部件不多，通过钣金和做漆就可以修复。2.拆

5、解后的内部定损，有些车辆碰撞后不仅造成外表的损失还使得损失部位内部的某些部件受到损失，这一类事故碰撞力大，碰撞力的扩散致使与之关联的部件受损。我们需要到定点拆解点拆解后定损，这是对客户和公司的负责，不能凭主观意识来定损，要事实就是。 3.难拆解项目的定损，这一类项目确定主要是某些复杂或精密部件从车上拆下还是不能确定好坏，我们需要更进一步拆检，从外表看没有损坏，可是事实已经坏了，有些变形很难辨出，可是拆下后测量比较才能发现，在这一类项目确定上是需要很高技能的，否则会容易出错。这一类部件通常都是作回收处理。 4.特别强调钣金部件更换确定 需要维修或更换的车身部件，一般由保险公司定损员与修理厂共同协

6、商确定。 1.2 、车损确定 车辆损失项目确定好后，我们就需要确定更换部件的价格，还有就是要定维修工时费用。 1.配件价格确定。价格确定一般以出现地的市场价或4S站价格为基准，因此价格因区域不同存在差别，因维修厂不同存在差别。 2.车辆损失的工时费确定。车辆受损后就要修理，无论是换件还是普通的钣金做漆修理，都会产生一定的修理工时。按照理论上来要求按照工时的规定来确定工时然后计算出费用，然而现实操作中我们直接算出工时费或者和修理厂协商出工时费用。 3.车损残值计算。车辆碰撞损失后，特别是有换件时就会产生残值，虽然要求残值尽量回收，但我们在操作中就不同，一些有争议的换件才会回收，大部分是直接扣除残

7、值，各个公司都有不同的规定，我公司就是安照定损总价的3%扣除的。 4.其他费用。主要就是车辆修理管理费，一些车辆修理会需要好长时间，这里就会产生管理费。这一费用主要用在，上报核损失，核损员把维修费用的价格核低了不够其维修价格，这时我们可以用管理费用进行补差。车损评估最关键在损失项目的确定，价格可以通过查询得知，还有就是工时确定协商也很关键，我们定损员不仅要有车辆原理与修复知识，我们还要有沟通协调能力去和客户交流，去和修理厂协商。最终目的就是修好车，控制理赔费用，让保险双方满意。1.3、 保险责任查勘 在一般情况下保险责任是根据保险条款中的保险责任和责任免除来确定，车险的保险责任由其车险条款来确

8、定，车辆保险一般包括车辆损失保险条款，机动车第三者责任保险条款，机动车车上人员责任条款，盗抢险条款，附加险条款以及交通强制保险。 每个险种都主要包括总则，保险责任，责任免除等，这些是判断保险责任的依据。我们查勘员到现场处理事故，了解事故情况后，第一事就是要判断这一事故是否属于保险责任，以下属于保险责任：碰撞、 倾覆、 坠落、火灾、 爆炸、 外界物体的坠落、 倒塌、 暴风、 龙卷风、 雷击、 等等，还有就是责任免除：地震、 战争 、驾驶驾驶人员不符合规定等等详情见相关保险条款。 在我们在实际操作中，首先判断是否有碰撞发生及是否有碰撞痕迹，一般我们会认为有了碰撞就属于保险责任，这一判断可以说对于一

9、般普通案件是成立的，正常情况下车辆损失都会有碰撞，所以绝大多数案件基本能通过这一判断来确定，然后再通过笔录调查其他内容，主要就是比对是否有责任免除的情况。 通过笔录调查出现时间，出险地点，出险车辆当时的基本情况，车辆使用性质，驾驶员情况，行驶证情况，出现原因，施救处理等。 1.出险时间。我们查勘时首先要了解出险时间是否在保险期限里，尤其是刚投保或要终止时的案件，特别是在次日报案的一定要查明具体时间是否过期限，同时要注意询问肇事驾驶员和肇事地点附近的目击者。但现在保险公司一般对出险时间的考究部是很严格，并不按照48小时报案的规定，可以适当放宽时间，主要是考虑到一些客户有时出事后有一些特殊事没及时

10、报案，还有就是考虑到客户利益会影响下年的投保，只要情况真实，保险公司一般只要其提供事故证明即认可。 2.出险地点。我们必须考虑要有确切的地理位置，我们要对肇事地进行调查、拍照，如果发现有前后报案部一致或谎报地点的情况更要仔细查明。这里要特别注意的就是单方事故，要仔细辨认现场真假。我们实际查勘中经常遇到本是双方事故，且双方已私下处理，而本车主为了得到额外的经济利益，不惜制造假现场，谎报单方事故，甚至当我们发现其不符时，他们会推脱出险地点离这很远不熟悉，还有就是在外地出险后，车辆没大碍，然后未经保险公司交警处理就把车开回，再精心制造假现场让我们查勘。这样的情况很多，保险公司现实的处理情况就是要求他

11、到事发地开事故证明，保险公司考虑到异地开事故证明难度大，所以保险公司一般不会提出拒赔。 3.出险车辆当时的基本情况。我们要查清标的车和三责车的车辆型号、车牌号、发动机号、车架号、安全装置等，还有一点，我认为还要询问其最近车辆修理情况。通过这些可以判断是否为改装车，是否超载，特别说明一点，如果有明显的违规要求交警在事故认定书上注明；车辆的修理状况不好就有可能会影响车况，甚至有的损失就是修理质量不好造成的，这样的话，损失应该有修理厂承担。 4.车辆使用性质。驾驶证和行驶证的情况：车辆性质主要矛盾就是在营运与非营运，特别是一些所谓的“黑车”，他们非营运车却是在作营运车用，这类情况多，我们在遇到时很难

12、收集证据，这是一个很大的缺口。驾驶证和行驶证就是确定驾驶员合格不合格，判断是否是顶替驾驶员，最主要就是看其合格与否，车辆是否年检，驾驶证是否合格。 5.驾驶证情况。驾驶证就是判断驾驶员有无资格驾驶我使用车辆，还有就是要确定是否在有效期内。 6.行驶证情况。行驶证是判断汽车类型，以及车辆的检验情况时候在有效期内等。 7.出险原因。 这是最重要的一个环节，查勘定损员要采取四多的办法“多看、多听、多问、多分析”，我们要做好笔录，特别是当事驾驶员的笔录，可以请他自己写并签字或按手印，尽量收集证据，对故障和损失痕迹进行取证与鉴定，特别是第一接触点的取证，这是判断车辆损失部位是否符合逻辑推理的唯一依据。与

13、到双方事故时应该分别给双方做笔录，我们不能忽视调查目击群众，最详细的了解出险原因。 8.施救处理。施救应严格遵守“必要”和“合理”的原则。我们应该取了解施救的工具是否恰当，施救是否恰当，施救有没有导致损失扩大等等我们到现场应该配合其工作尽量控制损失。 保险责任的查勘很重要，不容忽视，不能什么也不管，到了现场就拍照然后定损，这样做是很不对的。如果这个案子不属于保险责任，而查勘定损员却拍了照，定了损，事后会带来很大的矛盾，客户会认为你拍照了保险公司就会赔付我们到现场必须要做好保险责任的查勘。1.4、 现场查勘 （一） 现场查勘的要求 由于事故现场具有不可逆转及再生的特点，这就要求定损人员必须及时、

14、细致、全面、完备的做好此项工作，不容马虎草率。 1.及时迅速。 首先我们要能够做到及时，现场查勘是一项时间性很强的工作，要抓住案发不久痕迹比较清晰，证据未遭破坏，当事人和现场目击者记忆犹新等特点，在第一时间取得相关证据。在实习时我公司要求客户在现场的必须在30分钟内到达现场，对于保险公司不仅是为了掌握第一手证据，而且还可以帮车主处理事故，并可以采取积极的措施施救，保护现场，尽量减少损失扩大，组织人员伤者去就医，这样不仅可以减少损失，还可以赢得客户的好评，为来年的续保争取到好印象。但现实操作中，有时由于种种原因并不能及时赶到第一现场，就我在实习中与到的情况，比如我正在处理一个案子，可是在我的辖区

15、里又有现场，这时我是不可能到第一现场的，而且客户也不愿意等，这样我就不能看到第一现场；还有就是夜间有事故，而这个案子发生在某个偏僻的农村，我们很难在第一时间到现场；最多的一种情况是客户在第一时间报交警，交警过来没等我们赶到就把车辆给拖到指定的停车场或修理厂，特别是双方事故。我们在现实操作中只能根据交警的事故认定书来确定事故责任 2.认真细致地收集与事故相关的一切证据。现场查勘是一项细致、繁琐又复杂的工作，因此在查勘前必须根据现场的具体情况，确定查勘范围、顺序和重点，拟定查勘方案，按确定的顺序和步骤展开查勘。虽然有时如果客户报保险公司时已被交警部门清理完毕，车辆、财产、伤者已经转移，但我们对一些

16、事故任然需要查勘第一现场来掌握第一收资料。（二） 场查勘技巧 1. 事故车辆痕迹的种类与形态 （1）刹车印痕。它是车辆紧急制动时，车轮与路面摩擦而形成的炭黑拖印，通常用于判断车速。一般情况下，车速越快，刹车印痕的距离就越长。刹车印痕的长度还与不同类型的车辆、不同的路面及车速密切相关。 （2）轮胎行驶印痕。它是车轮在转动过程中遗留在路面上的痕迹，直接反映出轮胎在路面行驶的位置，并显示着车轮本身的外部花纹特征。 （3）车体痕迹。它是事故车辆与其他车辆、物体等发生碰撞、刮擦、颠覆后，在车体上形成的印迹。 （4）路面擦划痕迹。它是车体和有关零部件断裂、脱落后，在路面擦划而形成的痕迹。 （5）附着物痕迹

17、。它是指车辆碰撞或倾覆时，遗留在车体和地面上的各种附着物。通常包括金属碎片、油漆、玻璃等2. 事故车辆现场痕迹的勘验技巧 车辆痕迹的勘验与事故现场关系密切。在事故现场的痕迹勘验中，应根据现场的不同特点，灵活选用以下查勘方法： (1)沿车辆行驶路线查勘法。凡事故发生的现场尚未破坏，且痕迹较清楚时，可采用此法循着行驶印痕逐段查勘，收集证据。 (2)从事故中心点向外查勘法。此法适用于现场范围较小，痕迹物较集中，且事故中心较明确的现场，查勘人员到事故现场中心后，可逐一向现场四周查勘，以全面核实了解案 情。 (3)由外围向中心查勘法。即从事故现场四周向事故中心逐步收缩查勘的方法。 (4)分片分段查勘法。

18、适用于现场范围大或伪造的现场，可将其分为若干片或段，然后再逐一勘验。 另外，还应主动收集和掌握第一手资料，综合分析事故产生的原因，准确判断及划分事故责任，公正合理地处理好车险赔案。3.车辆变形和破损痕迹的鉴别与分析 事故发生后，无论是机动车辆之间，还是车辆与固定的物体、或车辆与行人之间，甚至车辆自身的事故，都会或多或少的在车体上留下痕迹。 (1)车体上的碰撞痕迹。车辆互撞或车辆碰撞固定物体，一般都会造成车体变形或破损。在一般碰撞事故中汽车前面的保险杠、叶子板、水箱护栅等部位可找出凹陷的痕迹。对于碰撞痕迹，应注意将第一次碰撞与其后的第二次碰撞区别开来。第一次碰撞与事故成因有关，而第二次碰撞则是事

19、故的后果 (2)车体上的刮擦痕迹。车辆刮擦痕迹的位置通常在车体侧面。刮擦痕多为长条状，除具有破损的特征外，还呈现车身灰土、泥土被擦掉或漆皮被刮落的现象。与碰撞事故相仿，刮擦部分上可能留下对方车辆的漆皮、木质纤维或其它物体的痕迹。 (3)碾压痕迹。证明碾压事故的痕迹多留在车裙下沿或底板下面。查勘车辆碾压行人或自行车事故时应注意查找碰撞痕迹，因多数碾压是碰撞以后发生的。 (4)车辆机械事故痕迹。因车辆机件失灵所造成的事故，其原因主要在车辆的行驶系或操纵系。行驶系或操纵系的某个机件断裂或连接松脱，往往使行驶中的车辆突然失控。因机件失灵造所成事故虽然为数甚少，但其后果一般都比较严重。机件断裂、松脱的原

20、因有些属于设计、制造质量问题，但大多数情况下则与修理保养以及驾驶员的责任有关。为了查明这类事故的真正原因，则必须依靠对机件损坏部位痕迹进行必要的技术鉴定。车辆翻车等事故造成多种机件损坏时，应分析最先造成事故的原因。因为有的机件损坏是事故后造成的，与事故形成无关；有的虽是事故的原因，却不是直接原因。例如传动轴断裂本不会引起翻车，但断裂旋转的传动轴打裂了制动贮气筒或破坏了制动管道，从而导致制动失效，车辆失去控制。这些都应在对机件破损痕迹的具体分析中，运用科学知识合理推断。4.判断碰撞接触点 碰撞是指运动着的车辆以其运动方向的正面与对方接触的事故。碰撞接触点就是碰撞双方最初的接触部位在路面上的投影位

21、置。交通事故中的碰撞形式有机动车辆碰撞行人、碰撞自行车、碰撞固定物体以及机动车相互碰撞等。碰撞的形式有正面碰撞、追尾碰撞、侧面碰撞等。当车辆与相当质量的车辆或物体碰撞时，由于运动惯性瞬间受阻，运动是碰撞事故的一个特点。由于实际碰撞事故十分复杂，很难用动力学的碰撞理论，通过计算确定碰撞点。目前，判断碰撞接触点的方法主要是根据现场情况进行逻辑推理分析，或通过事故现场模拟实验确定 (1)判断碰撞接触点的依据：1) 事故现场的物理现象，双方车辆损坏的部位及受力情况。当第一现场挪动后，根据双方车辆碰撞损坏位置亦可以初步判定事故原因。2) 事故现场的散落物。如车下的泥土、玻璃碎片等；3) 刹车印迹；4)

22、汽车运动学和动力学理论（运动轨迹和碰撞损坏情况）。 (2)碰撞接触点的判断通常分以下几种情况：汽车碰撞固定物体、汽车碰撞行人或自行车、汽车正面相撞、追尾相撞、侧面相撞。1.5、常见的碰撞类型汽车碰撞事故是指汽车与汽车或汽车与物体之间发生相互碰撞，从而造成车辆损坏、被撞物损坏甚至人员伤亡等各种损失。按照碰撞方向和事故所导致的后果，可将车辆事故分为正面碰撞、侧面碰撞、尾部碰撞和翻车等几种类型。以下我们以轿车为例说明常见的几种事故及其损坏情况，如表4-1所示。表4-1 汽车碰撞类型图解碰撞形态碰撞方向碰撞后果车辆的主要变形和损坏部位两车正面碰撞A、B两车前部受损保险杠面罩及保险杠、格栅、两侧前照灯、

23、空调电磁扇、空调冷凝器、发动机水箱及其支架等，严重时损坏部位会扩大至发动机舱盖、翼子板、纵梁、前悬架机构，甚至导致气襄膨开。 两车正面一侧碰撞A、B两车前部的一侧受损保险杠面罩及保险杠、格栅、一侧前照灯、一侧翼子板。严重时损坏部位会扩大到空调冷凝器、发动机水箱及其支架、发动机舱盖、一侧纵梁、一侧悬架机构、一侧气襄膨开。两车正面一侧刮碰A、B两车均为正面一侧面受损一侧的后视镜、前后门、前后翼子板刮伤，严重时前挡风玻璃破碎和框架变形、一侧包角、前门立柱、前照灯等损坏。斜角侧面碰撞发动机舱位置A车为侧面碰撞受损、B车为前部碰撞受损。A车一侧前翼子板、前悬架机构、侧面转向灯等损坏，严重时一侧前翼子板报

24、废，发动机舱盖翘曲变形、前门立柱变形、发动机移位等。B车前保险杠面罩及转角部、前翼子板、一侧前照灯等损坏，严重时一侧翼子板将严重损坏，并会导致一侧前悬架、轮胎、空调冷凝器、干燥器、高压管、发动机水箱及其支架等部件受损，气襄膨开、发动机舱盖变形。两车斜角侧面碰撞前门位置A车为侧面碰撞受损、B车为前部碰撞受损。A车前门、前柱、中柱、后门轻微变形、门窗玻璃破损，严重时损坏程度会扩大至仪表板、门槛板、车顶板、一侧翼子板和一侧前悬架机构。B车前保险杠面罩及转角部、前翼子板、一侧前照灯等损坏，严重时损坏范围会扩大至空调冷凝器、干燥器、发动机水箱及其支架、高压管、发动机舱盖等部件，气襄膨开。两车斜角侧面碰撞

25、后门位置A车为侧面碰撞受损、B车为前部碰撞受损。A车后门、中柱变形，、门窗玻璃破损，严重时前后门不能开启、后侧围变形、前后门框、门槛板变形等。B车前保险杠面罩及转角部、前翼子板、一侧前照灯等损坏，严重时损坏范围会扩大至一侧前悬架、一侧翼子板、空调冷凝器、干燥器、高压管、发动机水箱及其支架、发动机舱盖等部件，气襄膨开。两车斜角侧面碰撞行李箱位置A车为侧面碰撞受损、B车为前部碰撞受损。A车后侧围变形，严重时后侧围板严重损坏，后门框、后窗框、后柱、后轮及后悬架等部件受损，行李箱盖变形等。B车前保险杠面罩及转角部、前翼子板、一侧前照灯等损坏，严重时一侧前悬架和一侧翼子板严重损坏，空调冷凝器、干燥器、高

26、压管、发动机水箱及其支架、发动机舱盖等部件受损，气襄膨开。两车垂直角度碰撞A车是侧面受损，B车是正面受损A车中柱呈凹陷变形，前后车门框及门槛板变形，前后车门翘曲变形，严重时损坏会扩大至车底板、车顶板甚至车身整体变形、轴距缩短、门窗玻璃破碎等。B车保险杠面罩及保险杠、格栅、两侧前照灯损坏等。严重时损坏范围会扩大至发动机水箱及其支架、空调冷凝器、高压管、发动机舱盖、翼子板、纵梁等，甚至发动机后移，气囊膨开。两车正面追尾碰撞A车为后部碰撞受损，B车为前部碰撞受损A车后保险杠面罩及保险杠，后车身板、行李箱盖等变形，两侧尾灯损坏，严重时会导致两侧围板变形、行李箱底板变形、后悬架机构位置变形等。B车保险杠

27、面罩及保险杠、格栅、两侧前照灯损坏等。严重时会导致发动机水箱及其支架、空调冷凝器和相关部件损坏，发动机舱盖、翼子板变形，发动机后移，纵梁损坏等。两车正面一侧追尾碰撞A车是尾部一侧受损，B车是前部一侧受损A车尾部一侧保险杠面罩及保险杠、一侧尾灯、侧围板变形，严重时损坏范围会扩大至行李箱盖、行李箱底板等。B车保险杠面罩及保险杠、格栅、一侧前照灯、翼子板损坏。严重时会导致水箱及其支架、空调冷凝器、发动机舱盖、一侧翼子板和悬架机构损坏，甚至一侧气襄膨开。门玻璃破碎等。翻车，汽车顶部全面触地易造成车身整体变形，局部严重损坏。顶板横梁、纵梁变形、顶板塌陷、车身前柱、中柱、后柱均会变形，翻滚过程中可能会造成

28、车身侧面损坏，如车门、翼子板、后侧围板等。严重时会使整体车身变形。汽车正面与面积较大的物体碰撞碰撞面积较大，损坏程度相对小一些保险杠面罩及保险杠、格栅、两侧翼子板轻微变形，严重时两侧翼子板会严重变形，前照灯、空调冷凝器、发动机水箱及其支架、发动机舱盖甚至车门、风挡玻璃、纵梁会损坏，气襄会膨开。汽车正面与面积较小的物体碰撞碰撞面积较小，损坏程度相对大一些保险杠面罩及保险杠、格栅、空调冷凝器、发动机水箱及其支架、发动机舱盖损坏，严重时两侧翼子板严重变形，前悬架机构，甚至扩大到后悬架机构受损。从表4-1我们知道，车辆在不同的事故中受到的损伤是不一样的。因此，了解车辆事故类型对事故勘察和车辆估损具有重

29、要意义。其实，在实际生活中我们几乎看不到两起一模一样的车辆事故，碰撞事故可能还有许多其它的形式和组合，如车辆在一次事故中发生多次碰撞，或者多车连环相撞等。估损师要想做出精确的估损，关键是要搞清楚事故的前因后果，尽量获取更多的事故现场信息和车辆信息，必要时甚至要借助科学的测量手段。 第2部分 汽车理赔 保险理赔是指在保险事故发生后，保险人根据被保险人或者受益人提出的索赔请求，依照保险合同的约定，对保险标的遭受损失或者损害的情况进行调查核实，并予以赔付的行为。保险理赔是保险人履行保险合同义务的一个关键环节和具体表现。 2.1、我国保险理赔低效率的表现 （一）现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要

30、求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%.虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。 （二）调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营

31、利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。 （三）理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。 （四）依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而

32、一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。 2.2、社会环境影响理赔效率 （一）法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务

33、时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。 （二）诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜

34、事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%. （三）人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，

35、保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。 保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而

36、力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。 （四）政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题

37、。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。 2.3、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率 （一）与时俱进，完善法制环境。我国新公布的机动车辆强制保险条例已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管

38、机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织（OECD）就推出了一套保险理赔行为管理指南（OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management），分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理

39、赔文化范本。 （二）同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司

40、一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。 （三）以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提

41、出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力

42、，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。 （四）加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做