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1 烧 伤 2 讲授内容讲授内容 1.概述 2.病因 3.伤情判断与分类 4.烧伤病理生理和临床分期 5.烧伤休克 (补液治疗原则和计算是重点) 6.烧伤感染 7.烧伤创面 (原则) 8.烧伤并发症 (水电解质及酸碱平衡紊乱、创面 感染、重要脏器功能不全或MODS等) 9.特殊烧伤 (电烧伤、化学烧伤) 诊疗处理原 则 10.总结 3 BURNSBURNS n n 烧伤治疗概述烧伤治疗概述 烧伤(治疗)包括维持内环境稳定和创面修复两个 方面,维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件 下进行创面修复。完成创面修复,重建或恢复皮肤 屏障是烧伤治疗的最终目标。 烧伤死亡前三位原因:感染、吸入性损伤、MOF 4 烧伤病因 定义:由热力(干热和湿热)所引起的皮肤 组织损伤统称为烧伤( BURNSBURNS )。 局部主要表现:烧伤创面。 机体局部组织遭受热力或某些非热力因素(电、化学物质、放射线等) 损伤所造成的创面。 本质:遵循能量转换定律 (特殊性 + 一般性) v热烧伤(开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属) 热力 v电击伤 热力 v化学烧伤 热力 v放射线 热力 5 伤情判断与分类 n n 伤情判断伤情判断 关键因素关键因素:: 烧伤面积烧伤面积 ( (ExtentExtent ) ) 烧伤深度(烧伤深度(DepthDepth)) 容易遗忘的因素:容易遗忘的因素: 兼顾呼吸道损伤程度兼顾呼吸道损伤程度 6 伤情判断与分类 n n 烧伤面积的估算烧伤面积的估算 Rule of NinesRule of Nines Rule of Palm Rule of Palm PatientPatient s s palm palm equals 1% of equals 1% of hishis body surface areabody surface area 7 烧伤面积九分法 n n Adult Rule of Nines Adult Rule of Nines Pediatric Rule of NinesPediatric Rule of Nines 9 9 9 23 23 1 13, Front 13, Back Head: 9+(12-years) For each year over 1 year of age, subtract 1% from head,add equally to legs. Legs: 9*5+1-( 12-years) 8 烧伤深度经典分类 n n 烧伤深度分类烧伤深度分类 采用三度四分法采用三度四分法 I I。 。 Superficial Superficial 浅浅IIII。 。 Partial Thickness Partial Thickness 深深 IIII。 。 IIIIII。 。 Full Thickness Full Thickness n n 浅度烧伤浅度烧伤 n n 深度烧伤深度烧伤 9 I。烧伤深度特点 n n First Degree (Superficial)First Degree (Superficial) Involves only epidermisInvolves only epidermis RedRed PainfulPainful TenderTender Blanches under pressureBlanches under pressure Possible swelling, no blistersPossible swelling, no blisters Heal in 5 daysHeal in 5 days No Scar After healingNo Scar After healing 10 II。烧伤深度特点 n n Second Degree (Partial Thickness)Second Degree (Partial Thickness) Extends through epidermis into Extends through epidermis into dermisdermis Salmon pinkSalmon pink Moist, shinyMoist, shiny PainfulPainful Blisters may be presentBlisters may be present Heal in 7 to 21 daysHeal in 7 to 21 days 11 II。烧伤深度特点 n n Burns that blister are Burns that blister are second degree.second degree. n n But all second degree But all second degree burns donburns don t blister.t blister. 12 IIIIII。 。烧伤深度特点 烧伤深度特点 n n Third Degree (Full Thickness)Third Degree (Full Thickness) Through epidermis, dermis into Through epidermis, dermis into underlying structuresunderlying structures Thick, dryThick, dry Pearly gray or charred blackPearly gray or charred black May bleed from vessel damageMay bleed from vessel damage PainlessPainless Require graftingRequire grafting Scar After healingScar After healing 13 Burn DepthBurn Depth n n Often cannot be accurately determined in Often cannot be accurately determined in acute stageacute stage n n Infection may convert to higher degreeInfection may convert to higher degree n n When in doubt, over-estimateWhen in doubt, over-estimate 14 烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类 烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类 轻度烧伤:轻度烧伤: 2nd Degree <9% 2nd Degree <9% 中度烧伤中度烧伤: : 2nd Degree 10 to 29% 2nd Degree 10 to 29% ;; 3nd Degree <10% 3nd Degree <10% 重度烧伤:重度烧伤: TBSA 30-49 %TBSA 30-49 %;; 3nd Degree 3nd Degree 10% 10% 特重烧伤:特重烧伤: TBSA TBSA 50%50%;; 3nd Degree 3nd Degree 20% 20% n n Face, Feet, Hands, PerineumFace, Feet, Hands, Perineum n n Airway/Respiratory InvolvementAirway/Respiratory Involvement n n Associated TraumaAssociated Trauma n n Associated Medical Disease Associated Medical Disease n n Electrical Burns Electrical Burns n n Deep Chemical Burns Deep Chemical Burns 15 烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期 16 PathophysiologyPathophysiology n n 病程大致分为三个期病程大致分为三个期 急性体液渗出期(休克期):急性体液渗出期(休克期): 大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱,急剧易发生休克。大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱,急剧易发生休克。 烧伤后体液渗出立即开始,一般持续时间烧伤后体液渗出立即开始,一般持续时间36-48h36-48h。。 伤后伤后2-3h2-3h深处最为剧烈,深处最为剧烈,8h8h达高峰,然后开始减缓,达高峰,然后开始减缓,48h48h渐恢复。渐恢复。 48h48h后深处到第三间隙的液体开始回吸收。后深处到第三间隙的液体开始回吸收。 提示:临床一般情况伤后提示:临床一般情况伤后1-21-2天的治疗重点为补液;输液速度早期应先快后慢的原则;临床休克纠正的临床表现天的治疗重点为补液;输液速度早期应先快后慢的原则;临床休克纠正的临床表现 ;注意;注意3 3天起机体无论休克期是否治疗平稳,内环境紊乱纠正是否平稳,治疗重点要兼顾下一个期天起机体无论休克期是否治疗平稳,内环境紊乱纠正是否平稳,治疗重点要兼顾下一个期--------感染起了感染起了 !! 感染期感染期: : 烧伤水肿回吸收一开始,感染就上升为主要矛盾。烧伤水肿回吸收一开始,感染就上升为主要矛盾。 烧伤创面的持续存在是感染的根源。烧伤创面的持续存在是感染的根源。 由于休克期、营养、机体抵抗力的打击,对病原菌的易感性升高,是早期烧伤感染的一大原因;由于休克期、营养、机体抵抗力的打击,对病原菌的易感性升高,是早期烧伤感染的一大原因;2-32-3周,痂皮周,痂皮/ / 焦痂的自溶,全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。(创面脓毒症)焦痂的自溶,全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。(创面脓毒症) 体温体温 修复期修复期 浅度烧伤通常非手术自行愈合;深浅度烧伤通常非手术自行愈合;深IIII度靠残余的皮肤附件愈合。度靠残余的皮肤附件愈合。 IIIIII度手术封闭创面愈合。度手术封闭创面愈合。 17 烧伤休克 烧伤休克特殊性烧伤休克特殊性 本质本质 烧伤病人休克特点烧伤病人休克特点 烧伤病人休克诊断烧伤病人休克诊断 烧伤休克补液公式烧伤休克补液公式 复苏补液原则和策略复苏补液原则和策略 烧伤休克补液烧伤休克补液 18 烧伤休克特殊性 n 烧伤休克 .外伤性低血容量休克 19 烧伤休克烧伤休克 n n 本质和根本原因本质和根本原因:: 微循环障碍微循环障碍 1. 1.烧伤局部微循环的改变烧伤局部微循环的改变 2. 2.全身微循环的改变全身微循环的改变 毛细血管通透性升高毛细血管通透性升高 n n 烧伤后体液变化的烧伤后体液变化的4 4个重要个重要特点:特点: 烧伤后烧伤后毛细血管通透性升高,烧伤和非烧伤组织区组织的毛细血管通透性升高,烧伤和非烧伤组织区组织的 循环液渗至细胞间质内;循环液渗至细胞间质内; 烧伤组织的渗透压增高,加重组织水肿;烧伤组织的渗透压增高,加重组织水肿; 细胞膜功能受损;细胞膜功能受损; 伤后低蛋白血症,有利于循环液体渗出至组织间隙中。伤后低蛋白血症,有利于循环液体渗出至组织间隙中。 20 烧伤病人休克特点烧伤病人休克特点 n n 烧伤病人休克为低血容量性休克。烧伤病人休克为低血容量性休克。 n n 烧伤病人体液渗出大量的蛋白质、电解质、烧伤病人体液渗出大量的蛋白质、电解质、 水。早期血浆渗透压改变和电解质紊乱主要水。早期血浆渗透压改变和电解质紊乱主要 表现为血液浓缩和高钠血症。表现为血液浓缩和高钠血症。 n n 代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒并存,并以前代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒并存,并以前 者为重。者为重。 n n 休克发生的时间和程度与烧伤面积、深度相休克发生的时间和程度与烧伤面积、深度相 关。重度休克极易诱发内脏并发症,由功能关。重度休克极易诱发内脏并发症,由功能 衰竭、全身侵袭性感染等,预后不佳。衰竭、全身侵袭性感染等,预后不佳。 21 烧伤病人休克诊断(整体观)烧伤病人休克诊断(整体观) n n 脉搏增速(有力?细速?触不到脉?)。大面积烧伤休克期间,心率维脉搏增速(有力?细速?触不到脉?)。大面积烧伤休克期间,心率维 持在持在120120次次/ /分以下,心音清晰,脉搏有力为复苏满意。分以下,心音清晰,脉搏有力为复苏满意。 n n 尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。(多为肾前性,同时鉴尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。(多为肾前性,同时鉴 别肾性和肾后性)别肾性和肾后性) n n 口渴。轻度烧伤经补液后,渴感即可消失,严重烧伤则难完全消除,可口渴。轻度烧伤经补液后,渴感即可消失,严重烧伤则难完全消除,可 持续到水肿回吸收期以后,因并非单纯血容量不足引起,故不宜满足口持续到水肿回吸收期以后,因并非单纯血容量不足引起,故不宜满足口 渴予以无限制饮水,以免水中毒。渴予以无限制饮水,以免水中毒。 n n 烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现,还是反映治疗较敏烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现,还是反映治疗较敏 感的指标。要区别疼痛的原因。感的指标。要区别疼痛的原因。 n n 恶心呕吐。(内容物恶心呕吐。(内容物 血血/ /量大量大急性胃扩张急性胃扩张/ /麻痹性肠梗阻)麻痹性肠梗阻) n n 末梢循环不良。末梢循环不良。 n n 血压和脉压的改变。血压和脉压的改变。 n n 中心静脉压。中心静脉压。 n n 组织氧合情况。组织氧合情况。 n n 水、电解质、酸碱紊乱。水、电解质、酸碱紊乱。 n n 内脏功能障碍。内脏功能障碍。 22 烧伤休克补液公式烧伤休克补液公式 n口服补液: n静脉补液:渗出液成分主要是电解质和血浆 的丢失 公式: 国外:Evans Brooke Parkland 国内:三军医大 瑞金 304医院 国内公认的补液公式: 补液量(第一个24小时) =烧伤面积(II+III)体重(kg) 系数+日需要量 23 烧伤补液公式中系数表烧伤补液公式中系数表 第一个第一个2424小时小时 第二个第二个2424小时小时 每每1%1%面积、面积、 公斤体重公斤体重 成人成人 儿童儿童 婴儿婴儿 补液量补液量 1.5ml 1.8ml 2.0ml1.5ml 1.8ml 2.0ml 第一个第一个24h24h的的1/21/2 晶体液晶体液 :: 胶体液胶体液 中重度中重度 2 : 12 : 1 同同 上上 特重度特重度 1 : 11 : 1 基础需水量基础需水量 2000-3000 60-80ml 100ml 2000-3000 60-80ml 100ml 同同 上上 ( ml ) (ml/kg ) (ml/kg )( ml ) (ml/kg ) (ml/kg ) 24 烧伤休克补液实例烧伤休克补液实例 举例:举例: 一烧伤一烧伤 面积面积60%60% 体重体重50kg50kg 病人因该病人因该 怎样补液?怎样补液? n n 计划补液量?计划补液量? n n 复苏原则?复苏原则? n n 具体补液种类?具体补液种类? n n 如何确定补液合理?如何确定补液合理? n n 如果少尿,如何处理?如果少尿,如何处理? n n 如何判断输液量过多或不足?如何判断输液量过多或不足? 25 复苏补液原则和策略复苏补液原则和策略 补液原则补液原则 n n 开始时机开始时机 n n 明确策略明确策略 原则上越早越好,以便从伤原则上越早越好,以便从伤 后尽早的时间跟上失液的速后尽早的时间跟上失液的速 度度 一般公式都要求第一个一般公式都要求第一个2424小小 时的计划补液量的一般应在时的计划补液量的一般应在 第一个第一个8 8小时内补给,间接表小时内补给,间接表 明了伤后早期血管通透性变明了伤后早期血管通透性变 化快,液体渗出丢失多化快,液体渗出丢失多 强调伤后强调伤后2 2小时内补液的重要小时内补液的重要 性性 对及早开始补液者,原则上按公式要求掌握;对及早开始补液者,原则上按公式要求掌握; 不要机械人为制造不利因素,如时间段、输液不要机械人为制造不利因素,如时间段、输液 速度;速度; 正确的策略补液,是紧随临床表现,调整补液正确的策略补液,是紧随临床表现,调整补液 速度,即在起步速度后,随临床指标,在血管速度,即在起步速度后,随临床指标,在血管 通透性增高时加快补液,在伤后通透性增高时加快补液,在伤后1212小时左右,小时左右, 随血管通透性逐步恢复而减慢速度。随血管通透性逐步恢复而减慢速度。 值得提出的是,按照公式计算补液输注,不顾值得提出的是,按照公式计算补液输注,不顾 液体回收,坚持完成第液体回收,坚持完成第2 2个个2424小时计划,形成小时计划,形成 超负荷,特别在回吸收期,不加节制使循环超超负荷,特别在回吸收期,不加节制使循环超 负荷运转,在心、肺和肾功能不全时,易导致负荷运转,在心、肺和肾功能不全时,易导致 功能衰竭等并发症。功能衰竭等并发症。 26 烧伤休克补液方法烧伤休克补液方法 n建立静脉通道: 烧伤休克复苏补液治疗,输液量大,持续滴注,应有可靠通畅的静脉通道作保 证。特大面积烧伤,应该建立两处静脉通道为宜。 静脉穿刺补液 静脉切开插管 n补液安排 总之,在掌握补液的搭配和顺序的安排方面,应首先着眼与血容量的补充, 原则上,以电解质溶液起步,胶体溶液后续,在补充血容量的基础上,适当掌 握水分补充,以保证排尿量。 n调整补液依据 n冲击疗法 滤过功能(肾小血管痉挛) 27 烧伤感染 发生、发展取决于两个方面发生、发展取决于两个方面 . . 致病菌,有毒力和菌量的问题致病菌,有毒力和菌量的问题 . . 机体的防御功能,包括局部和全身机体的防御功能,包括局部和全身 28 烧伤感染 感染感染 n n 烧伤感染的必然性。烧伤感染的必然性。 n n 烧伤休克补液治疗不力,机体烧伤休克补液治疗不力,机体 内环境发生不同程度的紊乱,内环境发生不同程度的紊乱, 影响后续病程。影响后续病程。 n n 营养支持和并发症的防治。营养支持和并发症的防治。 29 烧伤感染诊断 感染感染 诊断诊断 n n 体温的骤升或骤降体温的骤升或骤降 n n 心率加快心率加快 n n 性格改变、幻觉性格改变、幻觉 n n 呼吸急促呼吸急促 n n 创面骤变创面骤变 n n 白细胞变化白细胞变化 n n 创面培养、血培养创面培养、血培养 30 烧伤感染的途径 n n 烧伤创面烧伤创面 n n 管道管道 n n 肠道细菌移位肠道细菌移位 n n 感染性的并发症感染性的并发症 外源性 内源性 31 烧伤感染治疗原则烧伤感染治疗原则 n n 及时积极纠正休克,维护机体的防御功能,保护及时积极纠正休克,维护机体的防御功能,保护 肠粘膜的组织屏障,对防止感染有重要意义。肠粘膜的组织屏障,对防止感染有重要意义。 n n 正确处理创面。正确处理创面。 n n 抗生素的应用与选择(细菌培养抗生素的应用与选择(细菌培养+ +药敏)。药敏)。 n n 营养支持、水电解质紊乱的纠正、脏器的维护。营养支持、水电解质紊乱的纠正、脏器的维护。 32 烧伤创面 处理特殊性和处理原则 33 皮肤组织正常解剖皮肤组织正常解剖 n n Two layersTwo layers EpidermisEpidermis DermisDermis 34 EpidermisEpidermis n n Outer layerOuter layer n n Top (stratum corneum) consists of dead, Top (stratum corneum) consists of dead, hardened cellshardened cells n n Lower epidermal layers form stratum Lower epidermal layers form stratum corneum and containing protective corneum and containing protective pigmentspigments 35 DermisDermis n n Elastic connective tissueElastic connective tissue n n Contains specialized structuresContains specialized structures Nerve endingsNerve endings Blood vesselsBlood vessels Sweat glandsSweat glands Sebaceous (oil) glandsSebaceous (oil) glands Hair folliclesHair follicles 36 烧伤烧伤深度鉴别深度鉴别 深度深度损伤深度损伤深度外观及体外观及体 征征 感觉感觉拔毛拔毛温度温度转归转归 I I 。。 伤及表皮层伤及表皮层 、生发层健、生发层健 在在 红斑、无水红斑、无水 疱、轻度肿疱、轻度肿 胀胀 痛明显痛明显 刺痛刺痛痛痛增高增高3-5d 3-5d痊愈脱痊愈脱 屑无瘢痕屑无瘢痕 浅浅II II。 。 伤及真皮乳伤及真皮乳 头层头层 水泡、基底水泡、基底 红润、渗出红润、渗出 多、水肿重多、水肿重 弹性佳弹性佳 剧痛剧痛痛痛增高增高1-2 1-2周色素沉周色素沉 着、数月可着、数月可 退、不留斑退、不留斑 痕痕 深深II II。 。 伤及真皮层伤及真皮层水泡、基底水泡、基底 白、创面微白、创面微 潮、水肿较潮、水肿较 重、红白相重、红白相 见见 弹性欠佳弹性欠佳 微痛微痛微痛微痛略低略低3-5 3-5周周 瘢痕较重瘢痕较重 IIIIII。 。 伤及皮肤全伤及皮肤全 层,甚至脂层,甚至脂 肪、肌肉、肪、肌肉、 骨骼骨骼 皮革样、肿皮革样、肿 胀不明显、胀不明显、 栓塞血管网栓塞血管网 弹性差弹性差 痛觉消失痛觉消失不痛,易剔不痛,易剔 除除 发凉发凉植皮植皮 37 烧伤创面特殊性 n n 早在早在19531953年,年,JacksonJackson根据烧伤创面病理生理变化的特点将其由内向外分为根据烧伤创面病理生理变化的特点将其由内向外分为 3 3个区域:个区域: 凝固区,瘀滞区和充血区凝固区,瘀滞区和充血区( (图图1-1)1-1)。。 n n 其中瘀滞区在伤后其中瘀滞区在伤后4848小时内有可能发生进一步损害而转变为凝固坏死区,小时内有可能发生进一步损害而转变为凝固坏死区, 临床表现为创面的加深和扩大。临床表现为创面的加深和扩大。 n n 烧伤创面的凝固性坏死组织不能逆转。烧伤创面的凝固性坏死组织不能逆转。 n n 这种病理生理变化在深二度烧伤创面表现较明显,伤后判断较浅的深二度这种病理生理变化在深二度烧伤创面表现较明显,伤后判断较浅的深二度 烧伤创面往往在伤后烧伤创面往往在伤后3 3天时见到加深,较深的深二度烧伤创面有可能变为天时见到加深,较深的深二度烧伤创面有可能变为 全层皮肤毁损。全层皮肤毁损。 n n 有作者认为这种伤后早期组织损害可经过细致的创面处理得以改善。但有有作者认为这种伤后早期组织损害可经过细致的创面处理得以改善。但有 些作者认为创面伤后早期的进行性损害有重要的病理生理基础,些作者认为创面伤后早期的进行性损害有重要的病理生理基础, 38 创面处理创面处理 n n 早期清创(不主张彻底清创)早期清创(不主张彻底清创) n n 治疗方法治疗方法 非手术:暴露、半暴露、包扎、浸泡、非手术:暴露、半暴露、包扎、浸泡、 湿敷湿敷 手术手术 1 2 深II度:削痂术(至 基底健康组织) III度: 切痂术(至 筋膜层) 39 n n 概念:吸入热和有毒烟雾或化学物质所致的化学性气管炎,支气概念:吸入热和有毒烟雾或化学物质所致的化学性气管炎,支气 管炎,严重者可损伤肺实质。管炎,严重者可损伤肺实质。 n n 损伤机制:损伤机制:1. 1.热损伤热损伤 2. 2.窒息窒息 3. 3.吸入毒性化学物质吸入毒性化学物质 n n 程度分类:程度分类:1. 1.轻度轻度 2. 2.中度中度 3. 3.重度(肺实质)重度(肺实质) n n 诊断:诊断: 1. 1.密闭环境受伤密闭环境受伤 2. 2.吸入刺激性气体等吸入刺激性气体等 3. 3.吸入大量烟雾吸入大量烟雾 4. 4.意识改变意识改变 症状与体征:症状与体征:1. 1.面颈胸部深度烧伤面颈胸部深度烧伤 2. 2.鼻毛烧焦,口腔粘膜烧伤鼻毛烧焦,口腔粘膜烧伤 3. 3.声音嘶哑声音嘶哑 4. 4.炭沫痰炭沫痰 5. 5.呼吸困难呼吸困难 6. 6.双肺听诊可及啰音双肺听诊可及啰音 吸入性损伤吸入性损伤 40 n n 电击伤电击伤 进行性坏死进行性坏死 跳跃性损伤跳跃性损伤 创口小基创口小基 底深而广泛底深而广泛 夹心性坏死夹心性坏死 袖套式坏死袖套式坏死 n n 化学烧伤(酸化学烧伤(酸 碱等)碱等) 早期处理早期处理 流动的清水持流动的清水持 续冲洗续冲洗 n n 咬蛰伤咬蛰伤 n n 冻伤冻伤 特殊烧伤特殊烧伤 41 总总 结结 42 n n 休克休克 n n 感染感染 n n 创面处理创面处理 n n 疤痕整复疤痕整复 烧伤根本问题烧伤根本问题 43 烧伤治疗的总结结论烧伤治疗的总结结论 vv结论结论 “ “创面处理是烧伤治疗的关键和核心创面处理是烧伤治疗的关键和核心” ” 44 Thank you Thank you !! 45 烧伤休克补液烧伤休克补液 Evans: 晶体和胶体溶液公式。实为电解质溶液和胶体溶液以及水分组成的计算公式。 公式中将电解质和胶体的比例安排为1:1,适应了渗出液的特点。该公式要求 II度和 III度面积以50%为限,超过50%一律按50%计。 其限制是以避免过量输液的危险是值得注意,但不顾一切限制过死是不全面, 片面的。 Brooke: 在Evans的基础上,进行改良,主要表现在交替的用量大。 Parkland: 平衡盐溶液复苏补液公式。主要用乳酸钠林格溶液。 特点为单一溶液使用方便,为等渗;含钠130mmol/L。每升溶液相当于绝大部分 的等渗平衡盐溶液随带80-100ml水,从而省去了单独补水。 从血流动力学证实单独使用平衡盐溶液复苏休克有效。 46 JacksonJackson著名烧伤皮肤三带理论著名烧伤皮肤三带理论 47 皮肤各度烧伤深度示意图皮肤各度烧伤深度示意图 48 burnburn 49 50 51 52
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