新版药品委托检验协议书.doc

1、龙晖药业有限公司 委托检验协议书 NO. WT委托方委托单位（或委托人）详细地址联系人电话邮编样品信息样品名称是否加急 是 否数量取样方式委托方取样并送样受托方厂房内取样样品或附件的描述或说明样品及附件的描述：样品特性或供样数量： 可供复检 不可复检样品处理意见样品加工或制备的特殊要求：储存条件：试毕样品处置：试毕取回 受托方自行处理受检单位地址联系人电话检测要求检验类别委托检验并下结论) 产品定期检验 接受省市级监督抽查检验依据标准重金属及有害元素中国药典年版一部附录原子吸收分光光度法检验项目及品种重金属及有害元素白芍、甘草、丹参、枸杞子、薄荷脑汞盐中国药典年版二部三硅酸镁项下汞盐P27汞盐

2、三硅酸镁铬中国药典年版二部明胶空心胶囊项下铬P1204铬明胶空心胶囊铬中国药典年版二部明胶项下铬P460铬明胶报告交付报告留存受托方需留存检验记录及报告原件至药品有效期后一年，以供委托方随时调阅或检查检验流程按照相应要求完成检验，并有质量授权人签字。交付方式自取 邮寄（按上面填写的地址） 其它方式：报 告 份 数份 份份商定交付日期年 月 日其它其它约定或说明：收费标准：按照发改价格号检验收费标准费用总计已收费 未收费 银行转帐 签订协议（加急加收检验费的，提供份以上报告每份加元）委托方保证对提供的一切资料、实物的真实性负责，并承担相应责任，委托方同意按此协议的条件进行检测，并支付所需费用和提供必要的合作。委托方需对受托方进行质量审计，审计合格后合同方才生效。委托方（签名）： 201 年 月 日受托方保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。受托方（签名）： 201 年 月 日说明：1、检验报告出具50天后仍未取回的样品，受托方自行处理；2、除非另有约定或费用未付清，受托方不得权拒发检验报告；3、本协议一式二联，第一联存受托方、第二联存委托方。