学校防控新冠肺炎疫情教职工健康卡.docx

1、 教育系统防控新冠肺炎疫情教职工健康卡学校： 填表时间：姓名性别出生年月处室健康状况联系电话家庭详细住址居委会共同居住人员基本情况姓名与本人关系工作单位2月1日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽否（ ）是（ ）简述情况2月1日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员否（ ）是（ ）简述情况及隔离形式是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史否（ ）是（ ）简述情况及隔离形式本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺炎”患者或疑似患者否（ ）确诊患者（ ）患病及治疗情况：疑似患者（ ）隔离原因、类型及结果：每日体温测量统计表日期上午下午体温健康状况体温健康状况摸排人签名： 年级（处室）签名

2、： 校长签字：注：1、此表用作健康档案，每人一份，由学校保存，因涉及个人隐私，需专人保管，注意保密。2、填写内容要真实、准确、详细，教职工要据实上报，排查人如实填写。3、谁摸排，谁填表，谁签字，谁负责。填表说明：1、本表由教师填写，学校保存，内容不准空项。2、“家庭详细地址”一栏，农村人员要把省、市、县、乡、村、组填写完整，城市人员要把省、市、区、街道、小区、门牌号填写完整。3、“居委会”一栏，是指本人现居住地的居委会。4、“2月1日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“”号，有的需简述情况，内容包括：什么时间出现的发烧、咳嗽?目前身体状况如何？在哪里进行的治

3、疗？是否痊愈？什么时间痊愈的？等。5、“2月1日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“”号，接触的需详述情况，内容包括：什么时间接触的?接触的什么人？本人有什么症状？目前身体状况如何？接触后采取了什么隔离措施（居家隔离、医学隔离观察）？什么时间解除隔离？等。6、“是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史”一栏，内容包括：2月1日以后在什么地方生活？外出到过什么地方旅游？是否密切接触过上述地区的人员？是否接触过确诊病例或疑似病例？本人目前身体健康状况等。7、“本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺炎”患者或疑似患者”一栏，没有被确诊的在“否”后面的括号内打“”号；本人被确诊的，需详述患病经过和治疗情况，共同居住人被确诊的，需先说明与本人的关系，再详述患病经过和治疗情况；本人被确诊为疑是病例的，需说明隔离原因、隔离类型及结果，共同居住人被确诊为疑是病例的，需先说明与本人的关系，再说明隔离原因、隔离类型及结果。8、所述内容多，表内填不完的，可另附页说明。