工程签证模板.doc

1、工 程 指 令 GCZL-001指令类别：营销变更 设计变更 工程变更 其他 发生原因：营销 设计 项目管理 合约 报建验收 客户服务 其他指令编号：合同号/GCZL或SZZL/序号 评审表编号： 致：中铁隧道集团有限公司（施工单位）项目名称：塘施公路（乌陵山路安泰路段） 合同名称：塘施公路（乌陵山路安泰路段） 事项：内容：浙江湖州环太湖集团有限公司2019年06月21日 抄报：项目主管领导 抄送：湖州中设建设工程监理有限公司 工 程 联 系 单编号：GCLXD-001 工程名称塘施公路（乌陵山路安泰路段）施工单位中铁隧道集团有限公司建设单位浙江湖州环太湖集团有限公司监理单位湖州中设建设工程监

2、理有限公司 事由： K0+020K0+050段排水管道采用井点降水施工措施内容： 1、排水管道K0+020K0+050经试挖发现开挖底层为流砂地质。 2、流砂地质处理方法详见“塘施公路排水管道流砂地质处理方法会商纪要”。 施工单位（盖章）： 项 目 负 责 人： 日 期： 年 月 日监理单位意见： 监理单位（盖章）： 监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（盖章）： 建设单位代表： 日 期： 年 月 日说明：本表一式3份，各单位保存1份。现 场 工 程 签 证 单 编号：XCQZ-001工程名称塘施公路（乌陵山路安泰路段）签证部位K0+020K0+050段排水管道施工签证类

3、别（“”内画“”）现场管理 设计变更 配合营销 合同内工程量确认 工程维修合同原因（漏项） 配合开发 委托签证 其他附件资料（“”内画“”）指令文件 施工图纸 原始记录 转扣依据 预算报价书 图片 张签证原因：1、排水管道K0+020K0+050段经试挖发现设计开挖底层为流砂地质。 2、排水管道K0+020K0+050段开挖前采取井点降水施工措施，开挖后对基底进行加固处理，详见“塘施公路排水管道流砂地质处理方法会商纪要”。3、需对施工过程的井点降水工程量及增加基底加固处理施工处理工程量进行签证。1、井点降水施工时间（2017年3月11日-2017年3月19日，每天24小时不间断抽水）投入40塑

4、料管立管30根，单根长6米。2、设计开挖底以下地质处理增加80cm厚湿土开挖量（外运1km以内）：（0.42+0.42）0.830+（0.96+0.52）0.830=76.32（m）增加50cm厚块石填筑量：（0.42+0.42）0.530+（0.96+0.52）0.530=47.7（m）增加30cm厚C15混凝土垫层量：（0.42+0.42）0.330+（0.96+0.52）0.330=28.62（m） 项目经理： 日期： 年 月 日监理单位审核意见 现场监理： 日期： 年 月 日跟踪审计单位审核意见 项目负责人： 日期： 年 月 日建设单位审批意见 建设单位代表： 日期： 年 月 日现 场 照 片工程名称塘施公路（乌陵山路安泰路段）签证单照片编号XCQZZP-001施工前照片及简要说明：开挖后流砂上涌现象施工中照片及简要说明：井点降水施工及沟槽增加80cm反开挖