消防工程验收用表泡沫灭火系统.pdf

1、 附录四-D泡 沫 灭 火 系 统泡 沫 灭 火 系 统施 工 安 装施 工 安 装质质量量记记录录目 录目 录序号资 料 名 称编号页数1泡沫灭火系统质量保证资料核查表D-12图纸会审记录13设计变更明细表24技术交底记录35施工技术问题核定单46施工组织设计（方案）57开工报告68设备材料相关证件汇总表79设备开箱检查记录810材料检查记录911泡沫灭火系统阀门抽样试验记录D-212泡沫灭火系统管道安装检查记录D-313泡沫灭火系统管道支架制作安装检查记录D-414泡沫灭火系统管道试压记录D-515泡沫灭火系统管道冲洗记录D-616泡沫灭火系统管道防腐记录D-717泡沫灭火系统管道保温记录

2、D-818泡沫灭火系统管道隐蔽验收记录D-919消防配电线路敷设检查记录1020消防配电线路隐蔽验收记录1121泡沫灭火系统水源设施安装检查记录D-1022泡沫灭火系统泵安装检查记录D-1123泡沫灭火系统喷头、泡沫炮安装检查记录D-1224泡沫灭火系统泡沫罐安装检查记录D-1325泡沫灭火系统储罐强度和严密性试验记录D-14序号资 料 名 称编号页数26泡沫灭火系统泡沫产生装置安装检查记录D-1527泡沫灭火系统比例混合器安装检查记录D-1628泡沫灭火系统泡沫消火栓箱安装检查记录D-1729泡沫灭火系统水泵接合器安装检查记录D-1830泡沫灭火系统泵试验记录D-1931泡沫灭火系统比例混合

3、器比例试验记录D-2032泡沫灭火系统喷水试验记录D-2133泡沫灭火系统喷泡沫试验记录D-2234泡沫灭火系统调试报告D-2335泡沫灭火系统自检报告D-2436竣工报告1237设备移交清单13泡沫灭火系统质量保证资料核查表泡沫灭火系统质量保证资料核查表编号：D-1编号：D-1工程名称项目工程建设单位施工单位核查日期 年 月 日类别项 目份数检 查 情 况前期图纸会审、技术交底记录设计变更、技术核定单施工组织设计（方案）开工报告出厂检验设备（材料）相关证件汇总表设备（材料）检查记录隐蔽验收记录管道隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录安装检查试验记录各类安装检查记录各类测试、试验记录调试报告自

4、检报告竣工报告设备移交清单其他检查意见：技术负责人质 检 员第册第页图纸会审记录图纸会审记录编号：1编号：1工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位会审地点会审日期 年 月 日会审主题图纸会审内容议定事项设 计 单 位 代 表建设(监理)单位代表施 工 单 位 代 表注：设计修改应由设计单位另发变更通知单。表内不够填写时，可附后。第册第页设计变更明细表设计变更明细表编号：2编号：2序号设计变更通知单号页 数变 更 内 容（简述）审 批 情 况技术负责人质检员填报日期 年 月 日注：后附设计变更通知单份。第册第页技术交底记录技术交底记录编号：3编号：3工程名称项目工程建设单位分项工程名称施工单位

5、技术交底内容参 加 人 员技术负责人交 底 人记 录 人交 底 日 期 年 月 日第册第页施工技术核定单施工技术核定单编号：4编号：4工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位需核定的技术问题内容说明项 目 经 理技术负责人施 工 员填报日期 年 月 日反馈意见设 计 单 位建设(监理)单位技 术负 责 人核定日期：年 月 日第册第页施工组织设计（方案）施工组织设计（方案）编号：5编号：5工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位施工组织设计（方案）：批准人审核人编制人编制日期 年 月 日注：如本页不够填写，可后附。第册第页开工报告开工报告编号：6编号：6工程名称项目工程合同编号建设单位工程造价设

6、计单位计划工期施工单位开工日期 年 月 日工程内容序号工 程 开 工 条 件实 际 情 况1施工图会审、技术交底情况2施工组织设计（方案）批准交底情况3施工图预算编制情况4物资供应、设备材料落实情况5三通一平、土建条件情况6施工机械设备落实情况7劳动力落实情况8安全技术措施落实情况910备注建设(监理)单位：(章)施工单位：（章）代表：年 月 日代表：年 月 日第册第页设备、材料相关证件汇总表设备、材料相关证件汇总表编号：7编号：7工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位序号设备材料名称规格、型号单位数量生产厂商供货单位主要证件及编号认可证合格证备案证其他技术负责人质 检 员填报日期 注：各种

7、证件整理附后。第册第页设备开箱检查记录设备开箱检查记录编号：8编号：8工程名称项目工程合同编号建设单位设备名称生产厂商箱体编号供货单位开箱日期 年 月 日设备检查情况1.包装情况：2.设备外观：3.零 部 件：4.其 他：相关文件检查情况1.装箱单：份张 5.认可证：份张2.合格证：份张 6.检测报告：份张3.说明书份张 7.备案证：份张4.设备图：份张 8.其 他：份张存在问题及处理情况建设（监理）单位代表供货单位代表技术负责人质 检 员第册第页材料检查记录材料检查记录编号：9编号：9工程名称项目工程建设单位施工单位检查日期 年 月 日序号材料名称规 格型 号生产厂商单位数量合格证其他资料检

8、查结果存在问题及处理：技术负责人质 检 员第册第页泡沫灭火系统阀门抽样检查试验记录泡沫灭火系统阀门抽样检查试验记录编号：D-2编号：D-2工程名称项目工程阀门总数建设单位抽 样 比施工单位试验日期 年 月 日序号阀 门 名 称规格型号生 产 厂 商工作压力(MPa)强 度 试 验严 密 性 试 验压力(MPa)时间(min)压降(MPa)结论压力(MPa)时间(min)结论第册第页续表续表编号：D-2编号：D-2序号阀 门 名 称规格型号生 产 厂 商工作压力(MPa)强 度 试 验严 密 性 试 验压力(MPa)时间(min)压降(MPa)结论压力(MPa)时间(min)结论试验经过及问题处

9、理：建设(监理)单 位代 表：技术负责人质 检 员第册第页泡沫灭火系统管道安装检查记录泡沫灭火系统管道安装检查记录编号：D-3编号：D-3工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日管线编号起 终全 长（m）管 径(mm)材 质外 观 检 查连 接管 道坡 度结论方 式表 面处 理变 径处 理第册第页续表续表编号：D-3编号：D-3管线编号起 终全 长（m）管 径(mm)材 质外 观 检 查连 接管 道坡 度结论方 式表 面处 理变 径处 理存在问题及处理：技术负责人 质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统管道支架制作安装检查记录泡沫灭火系统

10、管道支架制作安装检查记录编号：D-4编号：D-4工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位安装日期 年 月 日 至 年 月 日检查日期 年 月 日制作简图（并说明要求）制作简图（并说明要求）焊接要求焊接质量要求加强高度（mm）（附图或标注）备注支吊架制作，切割钻孔应使用无齿锯或钻床，严禁使用气割。管道编号支 吊 架防 晃 支 架应设数量安装数量应设数量安装数量存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 泡沫喷水灭火系统管道试压记录 泡沫喷水灭火系统管道试压记录编号：D-5编号：D-5工程名称项目工程建设单位施工单位试验日期 年 月 日管道编号管径mm材质工作压力MPa强度试验严密性试

11、验介质压力MPa时间min压降MPa结论介质压力MPa时间min结论试验经过及问题处理：建设(监理)单 位代 表：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 泡沫灭火系统管道冲洗记录 泡沫灭火系统管道冲洗记录编号：D-6编号：D-6工程名称项目工程建设单位施工单位冲洗日期 年 月 日管道编号材质工作压力MPa工作压力MPa冲 洗结 论压力MPa压降MPa流量L/s流速m/s次数试验经过及问题处理：建设(监理)单 位代 表：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统管道防腐记录泡沫灭火系统管道防腐记录编号：D-7编号：D-7工程名称项目工程天 气建设单位湿 度设计单位温 度施工单位施工日期

12、年 月 日防腐方法：管道编号遍数使用材料颜色每遍间隔时间（h）干 燥方 法备 注名 称配比与规格存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统管道保温记录泡沫灭火系统管道保温记录编号：D-8编号：D-8工程名称项目工程建设单位施工单位施工日期 年 月 日保温前的检查情况管道编号第一层第二层表 层伸缩缝宽 度(mm)备 注材质厚度(mm)材质厚度(mm)材质平整度(mm)断面图及说明：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页消防配电线路敷设检查记录消防配电线路敷设检查记录编号：10编号：10工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位敷设日期 年 月 日 至 年 月 日检查日期 年

13、 月 日电线电缆名称、编号规格型号起终全长（m）线径缆径敷设方式线缆保护线缆中间点数中间点处理结果存在问题及处理技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统管道隐蔽验收记录泡沫灭火系统管道隐蔽验收记录编号：D-9编号：D-9工程名称项目工程建设单位施工单位验收日期 年 月 日管道编号起终全长(m)材质管径(mm)工作压力(MPa)说 明验 收 内 容验 收 情 况结 论外观检查管道连接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保温管道试压试验管道减压装置管道用水设施验收结论：建设(监理)单位 代 表：项目经理技术负责人质 检 员施 工 员第册第页消防配电线路隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录

14、编号：11编号：11工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位安装日期 年 月 日 至 年 月 日验收日期 年 月 日施工图号线路编号起终敷设方式敷设日期线缆径型号备用长度隐蔽验收内容验 收 情 况结 论地沟敷设敷设外观敷设标高(m)电缆备用长度(m)并列敷设根数及间距沙土层厚度防护盖板支架安装支架防腐标注形式其他情况管道敷设埋置深度管材管径管道连接中间点处理线缆绝缘电阻线缆接地电阻建设(监理)单 位技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统水源设施安装检查记录泡沫灭火系统水源设施安装检查记录编号：D-10编号：D-10工程名称项目工程建设单位施工单位检查日期 年 月 日设施名称检 查

15、内 容检 查 情 况结 论 消 防 水 池设置部位及取水口设置有效容量及保障措施补水措施管道穿池处理防冻措施其他消防水箱设置部位有效容量及保障措施水箱间主通道钢板水箱四周检查通道水箱顶距楼板或顶板间距水位指示器、单向阀的安装补水措施防冻措施其他存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统泵安装检查记录泡沫灭火系统泵安装检查记录编号：D-11编号：D-11工程名称项目工程建设单位施工单位生产厂商安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日泵编号设置部位规格型号流量扬程外观检查启泵时间(min)主备电源切换主备泵切换吸水方式进水管径(mm)出水管径(mm)进出管辅助

16、装置安装压力表校验其他结论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统喷头、泡沫炮安装检查记录泡沫灭火系统喷头、泡沫炮安装检查记录编号：D-12编号：D-12工程名称项目工程建设单位施工单位生产厂商安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日序号规格型号设置部位外观检查安装高度(m)分布间距(m)顶喷式喷头安装水平式喷头安装弹射式喷头安装垂直水平管连接固定式泡沫炮结论立管炮口固定控制设备线路敷设存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统泡沫罐安装检查记录泡沫灭火系统泡沫罐安装检查记录编号：D-13编号：D-13工程名称项目工程建设单位施工

17、单位生产厂商安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日罐编号规格型号设置部位外观检查防雨防冻措施安装高度(m)四周间距(m)离板底梁底间距(m)主要通道宽度(m)辅助装置安装支架与基础的固定其他结论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统储罐强度和严密性试验记录泡沫灭火系统储罐强度和严密性试验记录编号：D-14编号：D-14工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位生产厂商试验日期编号名称规格型号设计压力(MPa)强度试验严密性试验结论压力(MPa)时间(min)压力(MPa)时间(min)试验经过及问题处理：建设(监理)单位 代 表：技术负责人质 检 员施

18、 工 员第册第页泡沫灭火系统泡沫发生装置安装检查记录泡沫灭火系统泡沫发生装置安装检查记录编号：D-15编号：D-15工程名称项目工程建设单位施工单位生产厂商安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日序号装置名称规格型号外观检查液上喷射液下喷射安装中倍数发生器安装高倍数发生器安装结论横式立式溜槽进气端发泡网固定存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统比例混合器安装检查记录泡沫灭火系统比例混合器安装检查记录编号：D-16编号：D-16工程名称项目工程建设单位施工单位生产厂商安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日序号规格型号外观检查安装方向环泵式

19、压力式平衡压力式管线、负压安装式结论坐标标高(m)安装位置安装要求备用泵安装方式安装要求安装位置安装要求安装位置安装位置吸液口位置存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统泡沫栓箱安装检查记录泡沫灭火系统泡沫栓箱安装检查记录编号：D-17编号：D-17建设单位工程名称项目工程生产厂商施工单位安装日期检查日期 年 月 日序号设置部位规格型号外观检查安装方式安装高度(m)箱体附件栓口方向减压装置安装标志结论续表编号：D-17编号：D-17序号设置部位规格型号外观检查安装方式安装高度(m)箱体附件栓口方向减压装置安装标志结论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第

20、页泡沫灭火系统水泵接合器安装检查记录泡沫灭火系统水泵接合器安装检查记录编号：D-18编号：D-18工程名称项目工程建设单位施工单位生产厂商安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日序号设置部位规格型号外观检查安装高度(m)单向阀安装防护措施标 志其 他结论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统泵试验记录泡沫灭火系统泵试验记录编号：D-19编号：D-19工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位生产厂商试验日期 年 月 日泵编号同轴试验手动启动试验自动启动试验主备泵自动切换备注运行时间 运行情况次数液上喷射运行情况次数信号反馈结论响应时间 运行情况次数信号反

21、馈结论试验经过及存在问题处理：建设(监理)单 位代 表：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统比例混合器比例试验记录泡沫灭火系统比例混合器比例试验记录编号：D-20编号：D-20工程名称项目工程建设单位施工单位设计单位生产厂商试验日期 年 月 日序号设置部位流量(L/S)压力(Mpa)设计性能指标实测性能指标其 他结论试验经过及问题处理：建设(监理)单 位代 表：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统喷水试验记录泡沫灭火系统喷水试验记录编号：D-21编号：D-21工程名称项目工程建设单位施工单位设计单位调试单位试验日期 年 月 日序号防护区启动方式喷水口位置进水压力(M

22、Pa)最不利点喷水状态泡沫炮喷水各项指标最不利点消火栓喷水压力(MPa)喷水时间(S)结 论试验经过及存题处理：建设(监理)单 位调试单位代 表技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统喷泡沫试验记录泡沫灭火系统喷泡沫试验记录编号：D-22编号：D-22工程名称项目工程建设单位施工单位设计单位调试单位试验日期 年 月 日序号防护区启动方式低中倍数喷射试验高倍数喷射试验最不利点喷射状态泡沫炮喷泡沫各项指标泡沫栓最不利点喷泡沫压力(MPa)喷射时间(S)结 论试验经过及存题处理：建设(监理)单 位调试单位代 表技术负责人质 检 员施 工 员第册第页泡沫灭火系统调试报告泡沫灭火系统调试报告编

23、号：D-23编号：D-23工程名称项目工程工程地址建设单位设计单位调试单位施工单位工程主要设备设备名称规格型号数量生产厂商备注项目分类调试方法调 试 情 况备 注单机调试消防泵或固定式消防泵组泡沫比例混合器泡沫发生装置消火栓系统调试系统喷水试验系统喷泡沫试验安装遗留问题及处理调试结论建设(监理)单 位调试单位代表:代表:项目经理技术负责人第册第页泡沫灭火系统自检报告泡沫灭火系统自检报告编号：D-24编号：D-24工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位调试单位自验日期 年 月 日序号主要项目分项内容主要技术要求检查情况结论1技术资料文件审查系统验收表施工图、设计说明书、设计变更文件、建筑防火审

24、核意见书泡沫液储罐的强度和严密性试验记录、阀门的强度和严密性试验记录、隐蔽工程验收资料、管道试压记录、管道吹洗记录系统调试记录系统及设备的使用说明书主要设备及泡沫液的国家检测报告、出厂合格证、准销证。阀门、压力表、管道过滤器、金属软管、管道及管件等出厂检验报告或者合格证。与系统相关的电源、备用动力、电器设备以及火灾自动报警系统和联动控制设备等验收合格证明管理、维护人员登记表2施工质量复查消防泵或固定式消防泵组、泡沫比例混凝土合器、泡沫液储罐、泡沫液发生装置、消火栓、阀门、压力表、管道过滤器、金属软管等的规格、型号、数量、安装位置及安装质量。管道及附件规格、型号、位置、坡向、坡度、连接方式及安装

25、质量固定管道的支、吊架的位置、间距及牢固程度管道穿防火堤、楼板、墙等的处理第册第页续表编号：D-24编号：D-24序号主要项目分项内容主要技术要求检查情况结论2施工质量复查管道和设备的防腐以给水管网为系统供水水源时，应复查进水管径及管网压力；水池或水罐的容量及补水设施当采用天然水源为供水水源时，应复查水量、水质和枯水期最低水位时确保系统用水量的措施泡沫液宜现场封样送验3试验复查主电源和备用电源切换试验工作与备用消防泵或固定式消防泵组运行试验系统喷泡沫试验存在问题和处理：建 设(监理)单 位代表：设 计 单 位代表：调 试 单 位代表：技术总负责人质保工程师项 目 经 理技术负责人第册第页竣工报

26、告竣工报告编号：12编号：12工 程 名 称项目工程项目工程名称建 设 单 位开 工 日 期 年 月 日设 计 单 位竣 工 日 期 年 月 日施 工 单 位合 同 编 号调 试 单 位开工报告号项目竣工条件综合进度项目完成情况施工技术记录情况质量体系签证情况工程文件资料情况尾工情况项目经理技 术负责人质检部门代 表 施工单位代 表（章）年 月 日 监理单位代 表（章）年 月 日 建设单位代 表（章）年 月 日第册第页设备移交清单设备移交清单编号：13编号：13工程名称项目工程建设单位施工单位填报日期 年 月 日序号名 称规格型号生产厂商单位数 量备 注建设（监理）单位代表：施工单位代表：(章)(章)第册第页