危重病人常用监测指标的临床意义.ppt

1、危重病人血液危重病人血液动力学监测及处理动力学监测及处理概概 述述血血液液动动力力学学监监测测是是获获得得体体循循环环和和肺肺循循环环的的各各种种压压力力、流流量量参参数数。这这些些数数据据可可以以用用来来诊诊断断和和治治疗疗。诊诊断断方方面面，可可以以帮帮助助鉴鉴别别各各种种心心血血管管和和肺肺部部疾疾病病；治治疗疗方方面面，可可以以指指导导治疗措施的选择和调整。治疗措施的选择和调整。这这里里的的重重点点放放在在有有创创血血液液动动力力学学监监测测，特特别别是是通通过过体体循循环环或或肺肺循循环环动动脉脉置置管管测测量量血血压压和流量。和流量。动脉压监测动脉压监测 体体循循环环动动脉脉压压是

2、是最最常常测测定定的的血血液液动动力力学学参参数数。动动脉脉压压可可以以通通过过动动脉脉置置管管有有创创监监测测，也也可可以以通通过过传传统统的的袖袖带带来来无无创创监监测测。有有创创的的最最精精确确。另另外外，有有创创监监测测可可以以在在床床边边与与ECG同同步步显显示示动动脉脉压压曲曲线线。两两者者联联合合起起来来可可以以提提供供心心脏脏的的电电活活动动和和机机械械功功能能状状况况以以及及外外周循环状态。周循环状态。体体循循环环的的动动脉脉置置管管位位置置在在桡桡动动脉脉、肱肱动动脉脉、股股动动脉脉。和和动动脉脉穿穿刺刺一一样样，因因为为桡桡动动脉脉处处有有尺尺动动脉脉与与之之形形成成动动

3、脉脉环环故故是是首首选选。通通过过穿穿刺刺或或外外科科切切开开置置管管。动动脉脉置置管管除除了了能能监监测测血血液液动动力力学学外外，还还能能抽抽ABG标标本本，不需穿刺抽取。不需穿刺抽取。波形分析波形分析 和和心心动动周周期期一一样样，动动脉脉波波也也分分成成两两个个时时期期：收收缩缩期期和和舒舒张张期期。从从压压力力上上讲讲，收收缩缩期期开开始始主主动动脉脉瓣瓣开开放放，那那时时动动脉脉压压达达到到其其收收缩缩峰峰压压，随随后后随随着着血血液液被被射射入入主主动动脉脉，其其波波形形慢慢慢慢降降低低。一一旦旦心心室室内内压压力力低低于于主主动动脉脉内内压压力力，心心室室收收缩缩期期结结束束，

4、主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭，就就是是波波形形上上的的重重波波切切迹迹。然然后后动动脉脉压压力力逐逐渐渐下下降降直直到到下下一一次次收收缩缩期期开开始始。主主动动脉脉和和大大动动脉脉的的弹弹性性张张力力所所具具备备的的潜潜在在能能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。正正常常的的动动脉脉压压波波形形包包括括以以下下压压力力：收收缩缩压压、舒舒张张压压，脉脉压压、平平均均压压。收收缩缩压压是是动动脉脉压压的的峰峰值值，舒舒张张压压是是动动脉脉波波形形的的最最低低点点，脉脉压压是是收收缩缩压压和和舒舒张张压压之之间间的的差差，平平均均压压是是整整个个心心动动周周期

5、期的的平平均均压压力力。平平均均压压也也可可以以通通过以下公式计算过以下公式计算MAP=SP+(DP*2)/3 高血压的处理高血压的处理佩佩尔尔地地平平 20mg+50ml生生理理盐盐水水，先先推推25mg，然后根据血压调节剂量。，然后根据血压调节剂量。硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸甘油硝酸甘油 30mg+生理盐水至生理盐水至50ml，根据血压，根据血压调节剂量调节剂量异舒吉异舒吉 30mg+生理盐水至生理盐水至50ml，根据血压调，根据血压调节剂量节剂量爱倍爱倍 30mg+生理盐水至生理盐水至50ml，根据血压调节，根据血压调节剂量剂量高血压的处理高血压的处理压压宁宁定定 可可选选择择性性阻阻

6、滞滞突突触触后后1受受体体扩扩张张血血管管，同同时时激激活活中中枢枢5 羟羟色色胺胺 IA受受体体，抑抑制制心心血血管管运运动动中中枢枢的的交交感感反反馈馈调调节节，在在降降压压的的同同时时不不引引起起反反射射性性心心动动过过速速。压压宁宁定定注注射射液液初初始始剂剂量量为为12.525mg加加入入生生理理盐盐水水20ml内内，510分分钟钟静静脉脉注注射射，观观察察血血压压变变化化，为为维维持持疗疗效效或或平平稳稳降降压压需需要要，可可将将压压宁宁定定注注射射液液溶溶解解在在生生理理盐盐水水以以100400ug/min速速度度静静脉脉泵泵入，或根据血压调整剂量。入，或根据血压调整剂量。高血压

7、的处理高血压的处理利喜定利喜定 为国产压宁定，用法同前。为国产压宁定，用法同前。硝硝普普钠钠 可可50100mg加加入入生生理理盐盐水水，开开始始以以20g/min速速度度泵泵入入，根根据据血血压压反反应应调调整整剂剂量量，最最大大剂剂量量可可达达800g/min，一一般般使使用用时时间间不不超超过过48小小时时，大大剂剂量量或或长长期期使使用用可可致致恶恶心心、烦烦燥燥、嗜嗜睡睡、低低血血压压和和氰氰化化物物样样或硫氰酸盐样毒性作用。或硫氰酸盐样毒性作用。休克的种类休克的种类低血容量性休克低血容量性休克 感感染染性性休休克克（脓脓毒毒性性休休克克，Septic Septic ShockSho

8、ck）分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克休克的处理休克的处理一般处理一般处理观观察察尿尿量量和和周周围围血血管管灌灌注注、心心电电和和血血压压监监测测。应应尽尽快快检检测测血血、尿尿、大大便便常常规规和和血血电电解解质质、血气分析、一些特殊检查。血气分析、一些特殊检查。立立即即给给予予补补充充血血容容量量，全全血血、血血浆浆、人人体体白白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液等。蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液等。休克的处理休克的处理应应用用升升压压药药物物 多多巴巴胺胺、间间羟羟胺胺、肾肾上上腺腺素、加压素等素、加压素等去去甲甲肾肾上上腺腺素素作作用用与与间间羟羟胺胺相相似似，但但作作用用比比较

9、较快快而而持持续续时时间间短短，输输注注不不慎慎渗渗出出血血管管外外可可引引起起局局部部组组织织损损伤伤坏坏死死。可可用用0.50.51.0mg1.0mg加加入入 葡葡 萄萄 糖糖 液液 静静 脉脉 滴滴 注注 或或 微微 泵泵 泵泵 入入，5 510g/min10g/min。近近年年来来认认为为，去去甲甲肾肾上上腺腺素素应应用用于于脓脓毒毒性性休休克克治治疗疗，有有保保护护肾肾脏脏的的作作用用，但但前提是要首先保证补足血容量。前提是要首先保证补足血容量。去甲肾上腺素的优点去甲肾上腺素的优点可增加心排血量可增加心排血量对储藏内脏血流量作用优于多巴胺对储藏内脏血流量作用优于多巴胺因静脉床收缩，使

10、抗利尿激素释放较少因静脉床收缩，使抗利尿激素释放较少不改变下丘脑不改变下丘脑-垂体轴的功能垂体轴的功能使使用用去去甲甲肾肾上上腺腺素素时时，乳乳酸酸盐盐水水平平始始终终较较低低，显显示示组组织再灌注较好织再灌注较好对颅脑损伤患者的颅内压影响小对颅脑损伤患者的颅内压影响小心心悸悸的的不不良良反反应应少少，这这与与其其较较小小的的激激动动性性和和强强大大的的静静脉收缩作用有关脉收缩作用有关能更好地改善脓毒性休克患者的肾功能能更好地改善脓毒性休克患者的肾功能在逆转低血压方面，去甲肾上腺素比多巴胺更有效。在逆转低血压方面，去甲肾上腺素比多巴胺更有效。不同休克的特殊处理不同休克的特殊处理低血容量低血容量

11、 治疗原发病，补足血容量治疗原发病，补足血容量过过敏敏性性休休克克 地地塞塞米米松松、肾肾上上腺腺素素、葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙心心源源性性休休克克 纠纠正正心心衰衰、治治疗疗心心律律失失常常脓毒性休克脓毒性休克 液体复苏液体复苏休克的处理休克的处理一般处理一般处理纠纠正正酸酸碱碱平平衡衡失失调调、电电解解质质紊紊乱乱。低低血血钾钾时时，可可用用10%10%氯氯化化钾钾20ml20ml、25%25%硫硫酸酸镁镁101020ml20ml、生生理理盐盐水水101020ml20ml，用用微微泵泵在在2 2小小时时内内泵泵入入。有有低低钠钠、低低氯氯时时，可可用用10%10%氯氯化化钠钠补补充充。有有高高

12、钾钾者者，可可用用10%10%葡葡萄萄糖糖液液500ml500ml加加胰胰岛岛素素1010单单 位位 静静 脉脉 滴滴 注注。有有 代代 谢谢 性性 酸酸 中中 毒毒（PH7.1PH4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸酸碱碱平平衡衡、血血乳乳酸酸值值和特殊器官的监测等。和特殊器官的监测等。654-2654-2不不仅仅具具有有明明显显的的抗抗乙乙酰酰胆胆碱碱能能作作用用，且且具具有有一一系系列列改改善善微微循循环环功功能能、调调节节血血液液粘粘度度和和增增强强人人体体免免疫疫功功能能等等多多项项作作用用，包包括括降降低低全全血血粘粘度

13、度；降降低低纤纤维维蛋蛋白白原原水水平平；抑抑制制TXA2合合成成；抑抑制制血血小小板板聚聚集集；增增加加红红细细胞胞的的变变形形性性；增增强强微微血血管管的的自自律律运运动动，调调节节微微血血管管管管径径；改改善善微微循循环环血血流流状状态态，解解聚聚附附壁壁和和团团聚聚的的血血细细胞胞；减减轻轻血血管管内内皮皮细细胞胞损损伤伤，减减少少渗渗出出等等作作用用。尤尤适适用于由内毒素引起的脓毒性休克用于由内毒素引起的脓毒性休克 肺动脉压监测肺动脉压监测 进进行行肺肺动动脉脉置置管管的的所所需需的的设设备备包包括括：一一个个Swan-Swan-GanzGanz管管，一一套套能能持持续续冲冲洗洗的的

14、换换能能器器；能能持持续续显显示示的的放放大大器器或或显显示示器器；一一台台床床边边心心输出量的计算器。输出量的计算器。通通过过肺肺动动脉脉管管测测得得的的压压力力可可以以帮帮助助区区分分左左心心衰衰和和右右心心衰衰，以以及及其其它它心心肺肺功功能能紊紊乱乱。这这些些压压力力对对补补液液和和使使用用药药物物也也很很有有指指导导意意义义。另另外外，通通过过肺肺动动脉脉置置管管可可以以直直接接测测量量心心输输出出量量。最后还能抽取混合静脉血用以评估组织氧合。最后还能抽取混合静脉血用以评估组织氧合。适应症适应症 因为有高风险和较多并发症，因此只有当因为有高风险和较多并发症，因此只有当PAPA管提供的

15、参数对病人的管理很有帮助时才管提供的参数对病人的管理很有帮助时才进行进行PAPA置管。置管。PAPA置管的指征如下：置管的指征如下：1.1.休克（心源性；低容量；败血症等）休克（心源性；低容量；败血症等）2.2.心梗引起的心血管不稳定，心梗引起的心血管不稳定，3.3.肺血管病变，肺血管病变，4.4.肺水肿（心源性和非心源性）肺水肿（心源性和非心源性）5.5.ARDSARDS右心房压右心房压通通过过回回腔腔肺肺动动脉脉管管可可以以测测得得的的压压力力及及其其正正常常值值。右右心心房房（RA）内内的的压压力力是是心心脏脏各各腔腔室室中中最最低低的的，一一般般在在26mmHg，正正常常的的RA压压力

16、力波波包包括括三三个个部部分分：a波波、c波波和和v波波。a波波代代表表心心房房收收缩缩，c波波代代表表心心室室收收缩缩，v波波代代表表三三尖尖瓣瓣关关闭闭后后心心房房的的充充盈盈。平平均均RA压压力力与与CVP相相等等。CVP表表示示了了心心房房的的前前负负荷荷。心心房房的的前前负负荷荷取取决决于于心心血血管管系系统统的的容容量量，循循环环血血量量，回回心血量之间的关系。心血量之间的关系。右心房压右心房压右右心心房房压压 反反映映静静脉脉血血容容量量和和静静脉脉血血管管床床的的张张力力；右右心心室室充充盈盈和和排排空空情情况况以以及及右右心心室室舒舒张张期期的的顺顺应应性性。当当右右心心室室

17、衰衰竭竭或或右右心心室室功功能能受受损损、导导致致肺肺动动脉脉高高压压，右右心心室室舒舒张张压压升升高高或或出出现现三三尖尖瓣瓣严严重重病病变变时时，均均可可引引起起右右心心房房压力增高。压力增高。肺动脉压肺动脉压肺肺动动脉脉压压（PA）的的波波形形和和体体循循环环的的动动脉脉压压波波形形相相似似，但但其其压压力力只只有有体体循循环环动动脉脉压压的的1/6。肺肺动动脉脉收收缩缩压压正正常常时时等等于于右右心心室室收收缩缩期期压压力力（2030mmHg）。就就是是射射血血量量和和射射血血阻阻力力的的乘乘积积。舒舒张张期期时时，由由于于肺肺动动脉脉瓣瓣的的关关闭闭使使肺肺动动脉脉舒舒张张压压高高于

18、于右右心心室室舒舒张张压压。肺肺动动脉脉舒舒张张压压一一般般在在615mmHg，平平均均肺肺动动脉脉压压（MPAP或或PAP）一一般般在在1020 mmHg，PAP是是右右心室后负荷的一个指标。心室后负荷的一个指标。肺肺动动脉脉压压升升高高常常见见于于右右心心室室搏搏出出量量增增加加，肺肺血血管管阻阻力力增增加加，左左心心房房压压力力增增高高时时如如二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，左左心心衰衰时时，肺肺动动脉脉压压降降低低多多见见于于血血容容量量不不足足。肺肺血血管管阻阻力力降低，如血管扩张时。降低，如血管扩张时。肺动脉收缩压和舒张压肺动脉收缩压和舒张压肺肺动动脉脉收收缩缩压压和和舒舒张张压压 代代表表

19、右右心心室室收收缩缩产产生生的的收收缩缩期期压压力力；反反映映肺肺小小动动脉脉和和肺肺毛毛细细血血管管床床的的流流量量或或梗梗阻阻情情况况。在在肺肺血血管管无无梗梗阻阻时时，肺肺动动脉脉舒舒张张压压近近似似于于平平均均肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压。若若肺肺动动脉脉舒舒张张压压大大于于楔楔压压0.8kPa（6mmHg）以以上上，表表明明肺肺部部有有阻阻塞塞性性病病变变存存在在，如如大大面面积积的的肺肺梗梗死死、肺肺部部慢慢性阻塞性疾患、肺纤维化或其他原因。性阻塞性疾患、肺纤维化或其他原因。肺动脉楔压肺动脉楔压肺肺动动脉脉楔楔压压（PAWPPAWP、PCWPPCWP、PAPA）正正常常在在412

20、412 mmHgmmHg。如如测测量量恰恰当当，PAWPPAWP反反映映了了肺肺循循环环中中下下游游的的压压力力或或肺肺静静脉脉压压。肺肺静静脉脉压压又又可可反反映映左左心心房房的的压压力力。正正常常情情况况下下，左左心心房房压压力力等等于于左左心心室室舒舒张张末末期期压压力力（LVEDPLVEDP），代代表表了了左左心心室室的的前前负负荷荷。因因此此，PAWPPAWP为为左左半半心心疾疾病病提提供供了一个了一个“窗口窗口”。但但是是，在在好好几几种种情情况况下下，PAWP不不能能准准确确的的反反映映左左心心室室的的前前负负荷荷。这这些些情情况况可可分分成成以以下下三三类类：（1）PAWAPL

21、VEDP；（2）PAWPLVEDP；（3）PAWP=LVEDP。但但LVEDP与与左左心心室室舒舒张末期的容量不相称。张末期的容量不相称。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 反反映映肺肺部部的的循循环环状状态态。在在通通常常的的呼呼吸吸和和循循环环下下，肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压基基本本上上与与肺肺静静脉脉压压力力一一致致，能能正正确确反反映映肺肺循循环环的的扩扩张张或或充充血血压压力力。充充血血压压力力是是肺肺充充血血和和肺肺水水肿肿的的主主要要决决定定因因素素之之一一。肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压的的正正确确和和连连续续观观测测是是判判断断肺肺充充血血及及其其程程度度较较有有价价值值的的指指标

22、标。肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压与与左左心心房房平平均均压压密密切切相相关关，一一般般不不高高于于后后者者0.130.27kPa（12mmHg）。这这是是因因为为左左房房与与肺肺动动脉脉肺肺之之间间无无瓣瓣膜膜存存在在，Swan-Ganz导导管管气气囊囊充充气气后后就就会会阻阻止止近近端端血血流流，这这时时测测得得压压力力系系左左房房返返回回压压力力。如如无无二二尖尖瓣瓣瓣瓣膜膜病病变变，左左心心房房平平均均压压又又与与左左心心室室舒舒张张充充盈盈压压相相关关，总总之之，如如无无肺肺血血管管阻阻力力升升高高，且且无无左左室室功功能能异异常常，则则肺肺动动脉脉舒舒张张终终末末压压就就与与肺肺毛毛

23、细细血血管管楔楔压压、平平均均左左心心房房压压以以及及左左室室舒舒张张终终末末压压的的值非常相近。值非常相近。肺动脉楔压肺动脉楔压对对于于呼呼吸吸师师来来说说需需要要重重点点了了解解的的是是正正压压通通气气对对PAWP测测量量数数据据正正确确性性的的影影响响。正正压压通通气气是是否否影影响响PAWP的的准准确确性性取取决决于于几几个个因因数数，包包括括病病人人的的液液体体状状况况，气气道道压压水水平平，管管子子在在肺肺内内的的位位置置等等。只只要要病病人人的的血血容容量量正正常常，管管子子末末端端所所处处位位置置的的肺肺血血流流不不因因肺肺泡泡压压的的改改变变而而中中断断以以及及在在呼呼气气末

24、末测测量量，那那么么测测量量得得的的PAWP近近似似于于左左心心室室的的前前负负荷荷。另另外外，如如果果病病人人血血容容量量正正常常。否否则则PEEP10CMH2O不不会会对对PAWP产产生生很很大大影影响响。因因此此，在在测测量量PAWP时时不不必必使使病人脱离呼吸机。病人脱离呼吸机。中心静脉压力中心静脉压力中中心心静静脉脉压压力力（实实际际上上多多数数测测定定的的仅仅系系外外周周静静脉脉压压力力）往往往往不不能能真真实实反反映映左左心心室室情情况况。实实践践证证明明，中中心心静静脉脉压压的的压压力力值值常常受受下下述述四四个个因因素素的的影影响响，即即中中心心静静脉脉的的容容量量和和流流量

25、量，心心脏脏充充盈盈时时右右心心室室的的扩扩张张性性和和收收缩缩性性，中中心心静静脉脉的的舒舒缩缩活活动动以以及及胸胸腔腔内内压压。为为此此，单单凭凭中中心心静静脉脉压压的测定，可能导致错误的结论。的测定，可能导致错误的结论。心功能曲线心功能曲线 急性左心衰的处理急性左心衰的处理镇静、抗焦虑镇静、抗焦虑 吗啡、安定类吗啡、安定类糖皮质激素糖皮质激素 地塞米松、甲强龙等地塞米松、甲强龙等强心强心利尿利尿扩血管扩血管血液净化血液净化血液超滤血液超滤呼吸机呼吸机BiPAP（有创、无创）（有创、无创）主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏皮质激素的作用机制皮质激素的作用机制皮皮质质激激素素强强大大的的抗抗炎

26、炎作作用用有有部部分分是是通通过过抑抑制制NF-KB活活化化而而实实现现的的，而而它它抑抑制制NF-KB活活化化是是通通过过以以下下两两条条途途径径实实现现的的：糖糖皮皮质质激激素素受受体体能能直直接接作作用用于于NF-KB的的RelA从从而而抑抑制制其其与与DNA结结合合；地地塞塞米米松松能能增增加加IKB-mRNA的的表表达达并并促促进进功功能能性性IKB-蛋蛋白白质质的合成。的合成。抗抗利尿激素的作用（利尿作用）抗抗利尿激素的作用（利尿作用）解除支气管痉挛解除支气管痉挛减少渗出减少渗出主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏主主 动动 脉脉 内内 气气 囊囊 反反 搏搏（intra-aortic intra-aortic ballonpumpingballonpumping,IABPIABP）。IABPIABP是是把把前前端端带带气气囊囊的的导导管管从从股股动动脉脉插插到到锁锁骨骨下下动动脉脉，气气囊囊扩扩张张，使使舒舒张张期期主主动动脉脉压压上上升升；于于收收缩缩期期气气囊囊收收缩缩，则则主主动动脉脉压压减减小小。此此法法对对心心脏脏有有如如下下四四个个优优点点：由由于于收收缩缩期期压压力力减减小小，使使心心工工作作量量减减少少；心心肌肌耗耗氧氧量量减减少少；由由于于舒舒张张压压力力上上升升，使使冠冠状状动动脉脉血血量量增增加；加；保持平均动脉压。保持平均动脉压。