神经内科护理常规.doc

1、淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订一、常见疾病护理常规症状护理常规 昏迷护理常规1. 取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，每2小时翻身拍背1次，及时吸痰，保持呼吸道通畅。2. 观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察有无感染、深静脉栓塞形成、应激性溃疡、肺栓塞、脑疝等并发症。3. 鼻饲流质 选择高热量、易消化食物，如牛奶、豆浆、营养液等，每日46次，每次200ml ，控制鼻饲的温度（3840）、浓度、速度等，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。 4. 安全护理 躁动不安者 ，给予约束带约束，使用护栏，必要时给予镇静剂；注意保暖，避免受凉；禁用热水袋，防止烫伤；妥善固定各种管路，防止折

2、叠或滑脱。5. 观察药物疗效及不良反应，准确使用脱水药、血管活性药物等。6. 眼睑不能闭合者，使用凡士林纱布覆盖；张口呼吸者，使用湿纱布覆盖嘴唇。7. 保持肢体功能位，进行肢体被动活动，预防关节畸形、肌肉萎缩。 发热护理常规1. 评估和观察要点评估患者发热的时间、程度、诱因，以及伴随症状等。评估患者意识状态、生命体征的变化。了解患者相关检查结果。2. 监测体温变化，观察热型。3. 卧床休息，减少集体耗能。4. 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。5. 根据病情选用合适的物理降温方法。物理降温法包括擦浴法、冰袋或水囊降温法、灌肠法、静脉降温法和医用冰毯降温法。6. 降温过程中出汗时及时擦干，随

3、时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。降温处理30分钟后测量体温。7. 补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食，多饮水。8. 做好空腔护理。9. 注意事项冰袋降温时注意避免冻伤。发热伴大量出汗着应记录24小时液体出入量。对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。高热伴随抽搐、谵妄或惊厥者应注意安全；有惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。对冷敏感的患者不宜使用物理降温法，擦浴禁止擦前胸、腹部及足底等处。对有出血倾向、皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴。必要时留取血培养标本。 呕吐的护理常规1. 呕吐时协助患者坐

4、起或侧卧位，膝部弯曲，头偏向一侧，取容器接呕吐物；对昏迷患者尽可能吸尽口腔呕吐物。2. 呕吐停止后给患者漱口，温毛巾擦洗脸部。清理被污染的床单、衣服等，予以平卧位休息注意保暖。3. 观察呕吐物的颜色、性质、量，并做好记录。4. 观察病情 评估生命体征、神志、尿量、四肢循环、皮肤粘膜弹性。注意有无口渴、皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降等。记录24小时出入量监测电解质和血气变化，观察是否出现低血钙及低血钾等症状，如腹胀、手足抽搐等。5. 出现恶心呕吐时，鼓励患者做深呼吸动作；对频繁呕吐的患者可针刺内关、足三里等穴位。6. 用药护理 医嘱给甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）等真呕吐药物

5、时，注意镇呕吐药物大多会引起嗜睡，应嘱门诊患者避免开车和从事危险工作，同时加强病情观察，以防掩盖其他病情。7.饮食护理 增加口服摄入量，如温水、温饮料等。恶心呕吐明显者，暂时禁食疼痛护理常规1、 建立良好的护患关系，尊重病人，相信病人的主诉，并积极实施对症措施。2、 运用疼痛评估法，对疼痛进行评估，了解疼痛的程度。3、 指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。4、 性质明确，原因清楚的疼痛应及时与医师联系，选择适当的镇痛治疗，并及时评估，观察疗效。5、 运用护理技能帮助病人缓解疼痛。抽搐护理常规1. 发作时护理（1） 立即平卧，头偏向一侧，迅速解开领口和腰带，取下假牙，保持呼吸道通畅。（2

6、） 牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。（3） 禁止用力按压肢体，防止骨折。（4） 移除可能损伤病人的障碍物。（5） 使用护栏，必要时使用镇静剂。2. 观察神志，瞳孔，生命体征，观察抽搐部位，持续时间及间隔时间等。3. 抽搐发作频繁者暂禁食，给予静脉营养，缓解期进食清淡易消化，富含营养的食物，避免过饥或过饱，辛辣刺激，戒烟酒。4. 保持环境安静，集中治疗和护理，避免声光等刺激。5. 安全护理，使用护栏，床边备压舌板和吸引器。6. 观察药物疗效和不良反应，注意有无皮疹，皮肤瘙痒等过敏反应，使用镇静药者，观察有无呼吸抑制,血压下降。7. 出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增减药量或自行

7、停药。一般护理常规神经内科一般护理常规1. 急性期卧床休息，头偏向一侧，取下假牙，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。尿潴留者给予留置尿管；尿失禁者及时更换尿垫，防止尿液刺激皮肤。2. 观察神志，瞳孔，生命体征，肢体活动，头痛的部位、性质及持续时间，恶心呕吐，进食及大小便情况。3. 保持瘫痪肢体良姿位，如健侧卧位，患侧上肢往前伸保持上肢抬高6090，肘关节伸展，患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前；如患侧卧位，患臂前伸，前臂外旋，患侧髋关节后伸，膝关节微屈，踝关节放松。按时翻身，病情平稳即协助病人进行康复训练。4. 躁动不安及合并精神症状者，加护栏，应用约束带，避免使用热水袋。5. 用药护理（1） 健侧输液

8、，观察药物的疗效及不良反应。（2） 使用降压药时，监测血压。（3） 使用抗凝药物时，观察有无皮下瘀点、瘀斑，牙龈出血，消化道出血等出血倾向。（4） 使用脱水药物时，掌握给药速度，观察尿量、尿色及肾功能。如20%甘露醇125250ml应在1530分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注11.5小时。6. 低盐（6g/d）、低脂、高蛋白、清淡易消化饮食，如黄瓜、丝瓜、绿豆芽、紫菜、牛肉、鸡肉、鱼肉、瘦猪肉等。每日进水2000ml以上。吞咽困难者，选择密度均匀、适当黏性而不易松散、易变形、不易残留在黏膜上的食物，取半卧位，从健侧进食，从34ml开始，逐渐增至1汤匙量，必要时鼻饲流质。7. 教会病人及家属功

9、能锻炼的方法及异常症状的识别，一旦发现手指麻木无力、流涎、短暂失明、短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等症状，立即就诊。专科疾病护理常规脑梗死护理常规1. 急性期卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。大面积脑梗死者，给予氧气吸入。2. 观察生命体征，神志，瞳孔，肢体活动，进食及大小便情况。3. 神志不清或躁动者使用护栏，必要时用约束带约束。4. 用药护理（1） 健侧输液（2） 使用脱水剂者，快速给药，如20%甘露醇125250ml应在1530分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注11.5小时监测水、电解质及肾功能（3） 使用溶栓药物者，控制给药的速度，如组织型纤溶酶激活剂（0.9

10、mg/kg,总量90mg）先静脉推注10%（约1分钟），其余剂量1小时滴完。避免颅内出血，鼻衄，牙龈出血，皮肤淤点，瘀斑，血尿，黑便等出血倾向。6. 低盐，低脂，高维生素饮食，少食奶油，蛋黄，带鱼，动物内脏及甜食等。吞咽困难者，进食时取坐位或髙侧卧位，从健侧先自34ml开始，逐渐增至1汤匙量喂入，从健侧缓慢一口量（20ml）喂入。不能自主进食，呛咳明显者，给予鼻饲流质。7.病情平稳即进行瘫痪肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩的发生，如健手梳发，头转向患侧，用健侧手从健侧额部开始向头后颈部梳理，要求手指紧压头皮，缓慢向后推动，重复20次；捏挤患手，患手置于胸前，用健手拇指，食指沿患侧各手指两边

11、由远端向近端捏挤，并在手指近端根部紧压20秒。每个手指重复5次。环绕洗脸，半桥抬臀，抗阻夹腿，跷腿摆髋等。癫痫护理常规1. 避免诱因，如饱餐进食刺激性及油腻食物强光及强音刺激睡眠不足过度劳累等。2. 观察发作先兆，如心慌、烦渴、遗忘、意识障碍、失神等。3. 使用丙戊酸钠（德巴金）者，观察有无血小板减少，肝功能损害，出血时间延长等不良反应，定期监测血常规，肝功能及血药浓度。4. 安全护理，使用护栏，床边备压舌板、吸引器。5. 发作时护理（1） 立即平卧，抬下颌并解开领口及腰带，开放气道，保持呼吸道通畅。（2） 氧气吸入。（3） 牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。（4） 建立静脉通路。（5

12、） 易擦伤关节应用软垫保护，防止擦伤。（6） 禁止用力按压肢体，防止骨折。（7） 观察神志、瞳孔、生命体征及发作情况。6. 发作缓解后，卧床休息，集中治疗与护理，保持病室安静，光线柔和。7. 出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增、减药量或自行停药病毒性脑炎护理常规 1.急性期卧床休息，抬高床头1530。 2.高热量，高蛋白，高维生素饮食，每日饮水1500ml2000ml。意识障碍者给予鼻饲流质。 3.观察神志，瞳孔，生命体征，头痛，呕吐情况，如头痛剧烈，呕吐频繁，烦躁不安等，提示颅高压；观察有无心慌，烦渴，遗忘，意识障碍，失神等癫痫发作先兆。 4.用药护理 （1）使用镇静药物者，观察呼吸

13、，血压。 （2）使用脱水剂者，按时快速给药，20%甘露醇125250ml应在1530分钟内滴完，甘油果糖滴速100150ml，应延迟或暂停输注。7输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸等症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温的变化。8评估疗效 动态观察血糖、血常规、生化及尿素氮的变化，及时调整肠内营养方案。9出院指导 对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。应用降温毯护理常规1、 向患者及家属解释应用降温毯的目的、意义。2、 评估患者的体温情况及所处的高热时期、背部、骶尾部皮肤的情况。3、 根据患者的体温、降温的目

14、标设定水温、目标体温。（注意：开始降温时水温不要低于10，避免局部皮肤遇冷后血管突然收缩影响散热的效果）。4、 将感温探头置于患者的腋下、直肠（需使用肛温套保护）、鼻咽部监测患者的体温。5、 低温治疗时如冬眠合剂与物理降温同时进行，则先行药物降温再予物理降温，停止时则先停物理降温，再停药物降温。避免降温时导致患者寒战，产热增加。6、 使用降温措施后观察患者的体温变化。7、 护理指导（1） 鼓励患者及时说出使用降温毯时的感觉和不适。（2） 告诉患者使用降温毯期间会给予间断变换体位，必要时骶尾部皮肤给予保护措施，避免局部长时间受冷。（3） 及时告诉患者目前的体温，以增加患者的治疗信心。脑血管疾病介

15、入治疗护理常规1术前护理（1） 介绍手术方法、目的及注意事项，佩戴腕带。（2） 观察生命体征及双侧足背动脉搏动等情况。（3） 建立静脉通路。（4） 禁食禁水4小时，更换病员服。2术后护理（1） 去枕平卧6小时，卧床休息24小时，穿刺点加压包扎6小时，穿刺侧肢体制动，保持伸髋位12小时。指导病人进行足趾和踝关节运动。（2） 观察神志、瞳孔、生命体征、尿量及穿刺侧肢体远端的血液循环，如足背动脉搏动，皮肤颜色、温度及肿胀情况。（3） 促进造影剂排泄，3小时内饮水宜在1500ml以上，进食低盐、低脂、高纤维、易消化、清淡饮食。（4） 出院后继续服用抗凝药者，向病人交代服药的目的及注意事项，如出现牙龈出

16、血，皮肤瘀点瘀斑，及时就诊。36个月后来医院进行脑血管造影复查微创颅内血肿清除术护理常规1、心理护理 有针对性的进行心理安慰，向患者介绍治愈的实例，使患者及家属树立战胜疾病的信心。2、体位 头部避免剧烈转动，床头抬高1530，以利静脉血的回流。3、病情观察 术后应密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情况。4、管道的护理 头部引流管妥善固定，严防躁动患者将引流管自行拔出。保持引流管通畅，防止引流管堵塞、扭曲。严密观测引流液量、色及性状，准确记录。创腔引流袋高度应与头位在同一水平或低于头颅位置；脑室引流时，引流管上端妥善固定于高于颅中心水平1015cm。气

17、管切开护理常规1与患者及家属交流沟通，告诉其气管切开的目的，清醒的患者与其建立适当的沟通交流的方式。2国定 予双层盘带固定气管切开套管，保持套管在正中位置。松紧以伸入一指为宜。3观察并发症（1） 观察切口周围渗血情况，如有活动性出血须立即处理。（2） 触摸切口周围皮肤，观察有无皮下气肿。（3） 观察切口皮肤有无红、肿。 4切口处护理，每日2次，如有渗血、渗痰及时更换。每次予0.5%的碘伏消毒后更换无菌纱布。5保持气管切开套管通畅。6气囊的管理 监测囊内压力表46小时一次，维持囊内压力在2532cmH20。 7及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引导管。8堵管期间的护理 气管切开导管拔管前

18、常规更换金属套管后进行堵管。(1) 堵管时遵医嘱给予双鼻塞/面罩吸氧，观察患者R、SPO2、血气分析指标等。(2) 嘱患者将气道内分泌物咳嗽至口腔后予以吐出。(3) 导管拔除后，切开处予蝶形胶布固定，观察患者自主咳嗽、咳痰的能力，R、SPO2、血气分析指标及原气管切口有无漏气、渗痰的现象及时换药。气管插管护理常规1、 保持人工气道在位（1） 气管插管的深度：成人经口（222），成人经鼻（272），需作为交班的内容。（2） 固定：胶布+衬带双重固定，有牙齿的患者给予牙垫置于门齿间，防止清醒的患者咬管；或给予口保护套固定。（3） 气囊压力：予囊内压力表46小时监测一次，维持囊内压力在2532H2O

19、。（4） 心理护理：告知患者及家属，气管插管的目的及意义，教会患者带管期间交流的方式，必要时给予适当镇静和有效约束，防止人工气道意外脱出。2、 保持人工气道通畅（1） 湿化：主动湿化：如加湿器；被动湿化：如复合人工鼻。根据患者痰液的性状选择合适的湿化方式。（2） 及时清除呼吸道的分泌物：常规选用开放式吸痰，如患者为耐药菌感染、对缺氧不能耐受、使用高PEEP（10H2O）可选用密闭式吸痰。严格要求无菌操作。3、 口腔护理 人工气道的患者口腔护理每日至少2次，或给予口腔冲洗。注意：口腔护理前需维持囊内压力（2532H2O），避免囊上分泌物下行。4、 及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的导

20、管5、 拔管后的护理（1） 拔管后嘱患者深呼吸、自主咳嗽吸痰。（2） 口腔护理。（3） 引导患者说话，观察声音是否嘶哑；必要时遵医嘱予激素雾化减轻喉头水肿的现象。（4） 如未禁食，常规拔管后46小时可经口饮水，饮水时观察患者有无呛咳，如呛咳明显暂不予经口进食、饮水。气管插管/套管的气囊检测1.在检查气囊压力之前先评估患者的状况如SaO2/SpO2、BP、脉搏。2.经气管插管/套管或口咽彻底吸出分泌物。3.运用最小闭合量（MOV）技术检测气囊压。1） 连接注射器与套管的瓣膜。2） 把听诊器置于气管区域或听气道呼吸音的变化。3） 抽空气囊直接可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止。4） 抽空气囊后，可闻及粗

21、糙的干性啰音。5） 注入空气直到听不到干啰音为止。4.如发现高气囊压，寻找原因，并给与必要的干预。5.观察患者呼吸模式、SpO2、生命体有无异常变化。6.在病历上详细记录。7.每班或必要时随时进行气囊压力检查。应用口咽通气管护理常规1、 评估患者是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的现象。2、 选择合适的口咽通气导管（通过测量嘴角到耳朵中部的长度确定）。3、 正确置入口咽通气管（1） 手持口咽通气管的末端，将导管置入患者的口咽部。（2） 待插入导管长度的2/3，或凸起部位与患者鼻子平行时，将导管180旋转，旋转时将舌头往下压，将导管往咽后壁送至咬合处在门齿间即可。胶布固定口咽通气道。4、 可经

22、口咽通气道吸痰、吸氧。5、 观察患者吸引的效果、舌后坠的现象是否改善、及患者的舒适度。6、 拔除口咽通气管后（1） 观察患者自主咳嗽吸痰的能力及经口吸引时的配合程度。（2） 观察患者舌后坠的情况是否改善。7、 护理指导（1） 告诉患者置入口咽通气道的原因，经口咽通气道吸引时的不适感及其重要性。告诉患者不要自己拔除口咽通气道或用舌头往外顶致导管不在位。胰岛素治疗护理常规1、胰岛素的保存 未开启的胰岛素置于48保存，使用中的胰岛素在常温下（不超过25）保存不超过1个月，避免震荡、受热或阳光照射。冰冻后的胰岛素不可再用。2、注射前向病人解释胰岛素的剂型、注射目的及方法，检查病人是否准备好食物，指导病

23、人注射后在适当时间进餐。3、注射时间 注射胰岛素前确保病人能准时用餐。普通短效、预混胰岛素于饭前30分钟注射；速效胰岛素及其预混胰岛素饭前立即注射；中效胰岛素一般睡前注射；超长效胰岛素注射时间一般与进餐时间无关，只需每日定时注射。4、抽药 预混、中效胰岛素使用前必须充分摇匀，如需将短效与中效胰岛素混合使用，先抽短效胰岛素后再抽中效胰岛素。5、注射部位 宜选择上臂、大腿前外侧、腹部（避开脐周2内）及臀部等部位皮下注射，有计划地更换注射部位，建议每天同一时间注射同一部位，每周左右轮换注射部位，每次注射点应与上次注射点至少相距1。避免在1个月内重复使用同一注射点。另外，应根据使用的胰岛素种类选择相应

24、的注射部位，如使用短效胰岛素或预混胰岛素时，优先选择腹部；睡前注射的中效胰岛素优先选择臀部或大腿。6、注射前检查注射部位有无硬结、破损，若注射部位产生硬结，局部热敷，暂不注射该处，使用75%乙醇消毒。7、中效及预混胰岛素在注射前上下摇动20次左右，呈均匀雾状，注射前排气，每次注射12个单位，至针尖处滴出12滴药液为止。8、进针方法 针头长度5可垂直进针，5需捏起皮肤垂直进针，体质消瘦或针头8应与皮肤成45角进针。9、使用胰岛素注射笔时，推注完毕不可立即拔针，需停留10秒后再拔针。注射完毕立即取下针头，置入锐器盒，针头每次更换。10、不良反应的观察 胰岛素治疗主要不良反应是低血糖，其余有皮下脂肪

25、萎缩、胰岛素过敏等。每日两次使用预混胰岛素者，早餐后5小时左右督促病人进食中餐，防止发生低血糖。11、加强健康教育及心理疏导，重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救。 应用呼吸机护理常规（一）应用无创呼吸机患者的护理1、向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。如无禁忌症的情况下，给予患者抬高床头30的卧位。2、选择合适的鼻面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。3、观察呼吸参数：VT、R、漏气量、SPO2、血气分析指标改善的情况。如患者呼吸相关参数改善不明显或者加重，则做好又创辅助通气的准备。4、观察患者腹部胀气情况，必要的时候给以胃管接负压球减轻腹胀。如患者呕吐，立即取

26、下无创面罩/鼻罩，将患者的头偏向一侧，嘱患者吐出呕吐物，或者立即给与吸引，纺织误吸。5、长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。必要时提前给与干预措施如减压垫的运用。6、五禁忌症的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深呼吸，自主咳嗽，促进起到分泌物排出。7、护理指导：教育患者如何配合无创呼吸机辅助通气，告诉其可能的不适，鼓励患者说出不适。鼓励患者自主咳嗽咳痰。教会患者如何做深呼吸。（二）应用有创呼吸机患者的护理1、协助医生做好人工气道的置入，正确固定人工气道，调节合适的囊内压力。2、置管成功后告诉患者置管的目的、呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。3、根据患者病情、年龄、体重、缺

27、氧程度等调节呼吸机的模式和参数，设置各种报警值并记录。4、观察患者使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况，如是否呛咳明显，有无咬、吐、吞气管插管，无任何疾病因素所致的呼吸频率增快、气道峰压增高等。如出现上述情况需汇报医生调整呼吸机的参数及给予适当的镇静治疗。5、观察呼吸机使用的相关参数及使用指标：VT、R、气道压、SPO2、血气分析指标、循环指标改善的情况。根据患者病情改善的情况及自主呼吸的情况及时调整呼吸机的模式及参数。6、报警的处理（1）气道高压的报警：与人机对抗、呛咳、咬管、管道折叠、气道内分泌物过多、报警设置不合理有关。 处理措施：清除呼吸道分泌物，调整好气管插管的位置及牙垫，调整

28、好呼吸机管道，镇静、镇痛，调整合适的报警限，做好心理护理。（2）气道压力过低/分钟通气量过低/低潮气量报警：常与管道断开、漏气（呼吸机、管道、气管插管等部位），报警设置不合理，自主呼吸模式时自主呼吸浅、慢有关。 处理措施：检查患者使用的呼吸模式、自主呼吸的情况及报警设置是否合适，检查呼吸机显示的漏气量，检查气囊压力是否合适（2532H2O），口腔内是否可以听到漏气声，检查管道（如管道无脱落可通过密闭性测试来验证管道是否有漏气，做该实验时须将管道与人工气道分离，需给与患者简易呼吸机辅助通气）。（3）分钟通气量过高报警：常与患者自主呼吸恢复、呼吸频率过快、呼吸机参数设置不合理、报警限设置不合理有关。 处理措施：根据患者的潮气量、自主呼吸情况设置合适的呼吸模式及参数，调整合适的报警限。7