普外科常见手术要点.doc

1、 五、各种手术操作及要点 1右半结肠切除术 右半结肠切除是大肠肿瘤外科最常见的术式。随着近年来近侧结肠癌发病率逐年上升。掌掘好右半结肠切除术式是外科手术的基本功。尽管目前对右半结肠切除的手术步骤及清扫范围各家有所不同，但其根本目的是遵循规范性，合理性及提高生存率。现将右半结肠D3式手术描述如下。 手术切口选择多采用右侧经腹直肌切口，应强调手术切口不宜过小，以免术中造成不必要牵拉及肿瘤_挤压，此均为手术禁忌；另外切口小，难以实施比较规范的解剖及清扫淋巴结，同时小切口甚至被怀疑是否仅行肠段切除，而非根治性手术。一般情况下，切口上端应达肋缘下2 cm左右，而下方达髂前上棘平面稍 下方即可。在切开腹膜

2、时注意勿损伤膀胱。 开腹后探查顺序应按照距肿瘤由远至近自上而下原则进行。严禁开腹后直接触摸肿瘤，更需避免挤压肿瘤，尤其是肿瘤较小时。手术探查顺序序一般由肝，脾，网膜，左侧髂血管旁淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。女性需了解子宫，双侧卵巢有无增大及肿物。然后再向右侧结肠系膜，回肠，盲肠，升结肠，横结肠肝曲等部位探查。探查肿瘤时应着重了解肿瘤的确切部位，是属于盲肠，或升结肠，横结肠。对于回盲部肿瘤一定要区分为回肠肿瘤抑或为盲肠肿瘤。因回盲部的概念模糊，到底是属大肠还是小肠肿瘤必须明确。对于升结肠肿瘤可描述为起始部，中段，近肝曲处。而位于横结肠的肿瘤可描述为近肝曲处，近侧1/3，中段，远侧l/3处。这样对考

3、虑淋巴清扫的范围有所帮助。 肿瘤如果已浸及浆膜，应避免手套与肿瘤创面直接接触，可采用小纱布覆盖于肿瘤创面并缝于正常肠壁四周。或用生物胶喷涂于肿瘤表面，防止肿瘤细胞术中医源性播散。此步骤系肿瘤手术规范性措施，肿瘤术后复发及切口种植常与此保护不妥有关。探查肿瘤结束后，应予放置切口保护膜或切口保护巾。 肿瘤如向腹膜后间隙浸润或呈现侵犯十二指肠，输尿管，腰大肌等部位时，常认为切除困难或不能切除。有时虽然手术探查感觉手术困难，但经过认真，仔细解剖分离，常能行肿瘤切除或姑息性切除，甚至行根治性手术。单凭肿瘤侵犯腰大肌而放弃手术则甚为可惜，因为右侧腰大肌外侧并无任何重要组织结构。将部分肌肉与肿瘤一并切除常能

4、完成。而内侧输尿管，腔静脉，十二指肠则系重点保护器官。 在决定切除肿瘤前，应将肿瘤部肠管提起，距肿瘤3 cm处两端系膜分别用布带予以结扎，并在肠腔内注入氟尿嘧啶0.5 g。注射前后消毒穿刺点，注射器注入肠腔后抽出有气体则推注药物。此步骤既可阻断肿瘤从静脉及淋巴管的扩散，又可使抗癌药物在肠腔肿瘤内起杀灭作用。 右半结肠切除的手术步骤常有两种方法。一种是20世纪五六十年代Turnbull提出的手术中避免接触肿瘤的无瘤手术操作法，即先寻找到右结肠动脉和回结肠动脉，予以切断及结扎。再处理相应肠管及系膜，但往往未清扫至第3站淋巴结。另一种手术方法是先从右结肠外侧腹膜切开，游离并提起结肠与肿瘤，然后再予切

5、断并结扎右侧所属血管支。有时也并不能确保在血管根部结扎。两种方法前者从理论上强调了肿瘤根治的观点，而后者则以临床实践切除肿瘤为主。肿瘤外科手术观点认为，先自外围清扫淋巴结的手术方式符合肿瘤根治，防止医源性播散。因此应用Turnbull的“非触摸肿瘤”的手术观点加之操作中的改进，达到清扫第3站淋巴结的目的是我们所提倡的。无疑采用这样的改良手术可以提高5年生存率，减少局部复发，也可能会有减少肝转移的趋势。根据临床经验，如果肿瘤无外侵，与侧后方及重要脏器如十二指肠，输尿管无明显浸润，肿瘤已随肠管呈活动状态，均应考虑根治性淋巴清扫手术为主。因此时不必顾忌肿瘤无法切除，而淋巴血管均切断的尴尬局面。除非肿

6、瘤巨大，浸润广泛，系膜淋巴结肿大及根部主淋巴结增大，十二指肠侵犯等特殊情况，或不能肯定肿瘤能否切除时，则可以适当考虑游离肿瘤后再切断血管及淋巴结清扫。过分强调手术先阻断肠管的血供，再进行其他步骤往往也有缺陷，因为手术操作是循序渐进的过程。所以手术时直接在横结肠系膜根部立即寻找结肠中动脉及右结肠动脉起始部风险较大，外科医生难以在短时间进入如此复杂的应激状态。所以，依照循序清扫，到其解剖部位再结扎相应的血管，风险可降低，也避免了不必要的损伤及危险。 防止肿瘤播散的改良手术及结合临床实际可按下列描述进行，提起胃结肠韧带，从胃幽门下方开始切开下方清除，呈血管“骨骼化”状态，实际上并不需切断血管。因为术

7、后引起“胃瘫”及胃液增多可能与切断血管神经有关。尤其高龄病人等不宜切断胃网膜血管，以便术后尽早恢复功能，避免呕吐等电解质紊乱情况发生。但对于结肠肝曲部位癌，如肿瘤外侵及大网膜有转移，原则上须将胃网膜右动、静脉切断，并清扫至幽门下淋巴结。 将胃结肠韧带切断后，展平横结肠及系膜，沿横结肠系膜中段，查看横结肠系膜血液供应。在结肠中动脉左、右支之间系膜无血管区切开，向下方直至横结肠系膜与小肠系膜，升结肠系膜三者交汇处，此时并不急于解剖右结肠动、静脉，而是将回肠距回盲部15cm处小肠系膜切开，切断小肠系膜并予以结扎，防止小肠系膜术后淋巴漏，将小肠系膜沿肠系膜血管搏动区前方剪开，紧贴肠系膜动、静脉向上解剖

8、分离，清扫血管旁淋巴结，在此过程中自然可显露出回结肠动、静脉汇入肠系膜上动、静脉的根部，距根部1cm处分别切断结扎。继续沿上方切开小肠系膜，切忌过深，直至横结肠系膜，升结肠系膜及小肠系膜的交汇处。此时再自下向上沿肠系膜上静脉外科干分别解剖出右结肠动、静脉，予以根部先结扎后，在此结扎线平面近lcm处切断再双层结扎。在此血管切断结扎处上方，通常均有淋巴结存在，此即主淋巴结，须清除，此淋巴结常易遗留，造成日后淋巴结转移及复发。手术至此，实际上仅有结肠中动脉血供仍供应所切除肠段。由于上、下穷解剖分离均已充分，此时再处理此血管已很容易，在肠系膜上动脉搏动处显露结肠中动脉根部，此处可分为左支及右支，保留左

9、支切断结肠中动脉右支即可。此时将整个右半结肠血供完全切断，同时也完成了第3站淋巴结清扫。在此平面清扫淋巴结后，往往病理检查可寻找至少20个以上淋巴结。 在切断所有右半结肠血供后，行肠管及肿瘤整块切除步骤。将右结肠外侧腹膜切开，沿下方切至回盲 部，上方至结肠肝曲处，然后沿腰大肌前疏松组织向内侧解剖游离，此解剖平面很重要，如果掌握不好致此 平面过深，易损伤深面的重要脏器，过浅则将Toldt筋膜残留于腹腔。而此筋膜恰是结肠系膜的后叶，许多 中间淋巴结及脂肪组织则位于Toldt筋膜的前方，所以强调将Toldt筋膜在整个右半结肠段切除，包括盲肠后，升结肠后，及十二指肠胰头前区这三个重要区域。实际上此筋膜

10、临床并不难以辨认，是浅白色膜样组织，而且在此筋膜下游离，并不出血。过深，过浅易出血。在盲肠后部解剖游离时，要防止损伤输尿管及生殖血管。在升结肠段游离时，也应在输尿管前方予以清扫，并在腔静脉前方清扫胰，十二指肠前Toldt筋膜时，将结肠肝曲完全游离。紧贴结肠系膜与十二指肠前疏松组织游离。此疏松组织即右侧Toldt筋膜的移行，由外侧将整个十二指肠圈及胰头表面一同解剖游离后，整个整块切除标本已完全掀起。理论上讲，先切断回肠段，再切除细菌稍多的横结肠侧，在切断肠管前，要将切断肠管外周脂肪及小血管均予切断，游离出lcm距离以备吻合。 肠管切断后，用0.1洗必泰液清洗双断端，可用肠钳夹持5 cm左右，用A

11、1ies钳夹断端后棉球涂擦至无黄色分泌物为止。吻合时将两断端肠管对拢，并根据系膜是否平行一致进行端端吻合，勿使吻合肠管及系膜扭转。先行肠管后壁浆肌层缝合，暂不打结，用小钳夹线后，一起行浆肌层对拢打结。在切断钳夹肠壁后，行间断全层后壁缝合，间距不要过宽或过窄。再行前壁内翻缝合。在最后几针缝合后一起打结，不能将黏膜外露，如果黏膜过多，即在进针时少缝黏膜多缝浆膜。肠管浆肌层予以间断缝合包埋。吻合后血供应完好，吻合口通畅，挤压两端无粪汁流出即可。再将结肠及回肠系膜平行间断缝合，避免缝扎血管，以免影响吻合口血供。腹膜后间隙不必缝闭，洗必泰液冲洗腹腔，因腹后壁游离广泛及结肠切开易污染，故为防止术后感染及淋

12、巴液储留，均应放置硅胶双套管。实践证明，放置引流管引流液体是防止术后体温升高的重要方面。将引流管固定后，小肠自然状态置于腹腔，或将小肠系膜紧贴于腹后壁创面，避免肠管直接与腹后壁粘连，关闭腹腔。 术中注意事项如下： (1)手术解剖分离过程均应用电刀进行操作，这样解剖界限清晰。尤其在行Toldt筋膜间隙剥离时，同时可防止散落的局部肿瘤细胞种植。 (2)手术开始进腹时即给予抗生素罗氏芬1g，可降低血中肠道菌浓度，并使抗菌效能在切断肠管前，即术中2小时左右达到最高峰。 (3)如肿瘤侵犯十二指肠，局部侵犯直径2cm时，可以行横向间断全层缝合。以肠管有游离度，松弛，不狭窄即可；如范围较大可用胃，肠浆肌层瓣

13、修补，或行十二指肠造口。肿瘤侵犯十二指肠范围较大者可考虑胰十二指肠切除，或姑息性回肠横结肠吻合。 (4)解剖肠系膜上静脉外科干及肠系膜上动脉时要仔细小心，将系膜切开即可扪及搏动，沿其周围清扫淋巴结，并可显露诸血管根部。尤其在肠系膜上静脉外侧壁，常有淋巴结与所属静脉粘连，须认真解剖。 (5)位于右结肠动脉及结肠中动脉根部之间，常有肿大淋巴结，临床认为系“三角区”，此区域淋巴结属主干淋巴结，如遗漏转移淋巴结，常在术后半年至1年内发现局部病灶，且常伴血中CEA持续升高。五、手术方式及其要点 1根治性远端胃大部切除术 (1)适应证 凡胃窦部癌或胃体下部癌均可行此手术。根据痫灶浸润深度，淋巴结清除范围的

14、不同，可分为根治I式(D1)、根治II式(D2)、根治式(D3)。早期胃癌可清除以胃左动脉干淋巴结为中心的选择性D2手术，或称D1+术，对进展期胃癌，则做D2、D2+或D3手术。 (2)切口 取上腹正中切口，上始于剑突，下至脐孔，如遇此间距特短而肥胖者，可切除剑突或绕过脐孔向下延长至脐孔下34cm。 (3)探查 开腹后，先探查肝脏有无转移，然后探查盆腔，女性病员需探查双侧卵巢有无转移，再探查腹膜、肠系膜有无粟粒样转移，腹主动脉旁有无肿大淋巴结，最后才探查原发灶，确定其部位、大小、是否已浸润出浆膜面，并注意与周围脏器关系，包括胰腺、横结肠系膜、肝脏、肝门是否受累，根据病灶情况选择合理的手术范围。

15、 (4)防止医源性播散 探查完毕后决定做根治性切除者，将3L手术切口层保护器放入切口内，藉保护器的塑料薄膜，使切口与手术野完全隔离而防止癌细胞植入切口引起种植性复发。对已浸润出浆膜的肿瘤，用塑料薄膜及纱布垫覆盖癌灶，避免术者与癌灶接触而导致医源性播散。 (5)切除大网膜及横结肠系膜前叶 沿横结肠缘切开大网膜之结肠附着处，左至脾脏下极，右至结肠肝曲，提起大网膜，在其左、右两侧可见横结肠系膜前、后叶间之较疏松之间隙，由此两侧向中间比较容易分离结肠系膜前叶，在分离至结肠缘时注意勿伤及结肠边缘动脉，否则易引起结肠局部坏死、穿孔。结肠系膜向上分离与胰腺包膜相连，再沿胰腺下缘探查结肠中动、静脉周围有无肿大

16、淋巴结(第15组淋巴结)，如有应予以清除，沿结肠中动脉向上于胰腺的背侧清除肠系膜上动、静脉周围第14组淋巴结。分离过程中应注意勿撕裂小静脉分支，以免引起出血。 (6)切断、结扎胃网膜右动、静脉 在胰十二指肠前下静脉与胃网膜右静脉汇合处结扎、切断胃网膜右静脉，在胃十二指肠动脉分出胃网膜右动脉处将其结扎、切断，清除动、静脉问之第组幽门下淋巴结。分离十二指肠后壁。 (7)清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜，将胰头十二指肠内翻，在胰头后覆盖的Treitz筋膜下方为胰十二指肠动脉弓，清除动脉弓旁的胰头后第13组淋巴结。 (8)切断结扎胃网膜左动、静脉 将胃牵向右下方，显露脾下极时切忌用力过猛而撕裂脾包

17、膜或脾实质导致出血，切断、结扎胃网膜左动、静脉及最后23支胃短动脉，清除其旁的第4组淋巴结。至此，可将整个标本上翻，用电刀贴胰实质表面分离胰包膜达肝总动脉水平。 (9)切开小网膜，清除肝十二指肠韧带内淋巴结 贴近肝脏而切开小网膜，向右侧解剖，切开肝十二指肠韧带之浅叶，暴露肝固有动脉及胆总管，将其浅面的脂肪淋巴组织向下剥离，胃右动脉在其根部结扎、切断，继续向下解剖至十二指肠上缘，此时与已经分离至胰腺上缘之胰包膜相会合，清除幽门上第5组淋巴结，沿肝固有动脉表面向左暴露肝总动脉，在肝总动脉延续至肝固有动脉之拐弯处，经常有肿大淋巴结(第8组淋巴结)，在肝总动脉上缘切开其表面之包膜，将其周围的脂肪淋巴组

18、织连同胰包膜一起向左分离至腹腔干之右侧。然后用左手食指和中指伸入文氏孔的后方，左手拇指在其前方触摸探查有无肿大淋巴结，如有尚可推动之淋巴结，即用食指和中指将其推向左侧，左手拇指将肝固有动脉及胆总管捺压至右侧(图lO一7)，显露淋巴结后，小心分离，在分离过程中门静脉亦逐渐显露清楚，此处淋巴结往往只能孤立摘出，很难做到整块清除，而且在分离淋巴结时都应结扎切端，否则容易导致难以止住的淋巴液瘘。 (10)清除贲门右旁及小弯侧淋巴结 沿已切开的小网膜继续向左分离直达腹段食管之右侧，切断迷走神经右侧支，向下沿贲门、胃小弯切断小网膜之前后两叶，清除其旁的脂肪及第1、3组淋巴结，沿小弯一直分离至距肿瘤上缘5c

19、m处。 (11)切断胃左动、静脉 沿贲门右侧已切开的小网膜后叶继续向右分离与已切开的肝总动脉上缘之包膜相会合，将脂肪组织向下分离，清除腹腔干(腹腔动脉)及脾动脉起始部周围的淋巴结，显露胃左动脉，在其根部结扎、切断。胃左静脉有时与肝总动脉平行向右汇入门静脉，有时注入脾静脉，均应根部结扎、切断，如此第7、8、9及部分11组淋巴结均已清除。 (12)切除胃 首先根据病灶部位、大小决定做Billroth I式或Roux-en-Y式吻合术。如采用Billroth I式吻合术，则在幽门下3 cm处上荷包钳做荷包缝线，将国产GF-28 mm管形消化道吻合器(图108)之中心杆前端之抵钉座置入十二指肠内，扎紧

20、荷包缝线，修剪结扎后的残端至0.2cm左右。在距肿瘤上缘5cm处确定胃之切除线，如病灶位于小弯侧，则用消化道缝合器(图109)在原定的切除线处先关闭大弯侧，小弯侧留34cm用肠钳夹住后将标本取下，在肿瘤对侧缘切开胃，检视切缘距肿瘤的长度，如已足够，则放开肠钳，用3把鼠齿钳提起切缘，吸净胃内容物，插入吻合器器身，使其位于胃大弯侧后壁距关闭缘3cm处，在其中央用电刀戳一小孔，将中心杆插人器身中央之推杆内，旋紧尾端螺丝，使十二指肠壁与胃壁紧密靠拢，打开保险闸，扳动手柄，即完成十二指肠与胃之端侧吻合，旋松尾端螺丝，取出器身及中心杆，检查切下之十二指肠及胃壁圈是否完整，如吻合完好满意，仍用细丝线间断浆肌

21、层加强。 如癌肿已累及十二指肠，或因病灶大切除胃的范围广，做胃-十二指肠吻合张力过大者宜做Roux-en-Y吻合术。于十二指肠悬肌(Treitz韧带)下1015 cm处切断空肠，分离切开小肠系膜57 cm，将中心杆抵钉座插入近端空肠后扎紧荷包线，将器身插入远端空肠，使肠子折叠而让器身端到达距切缘40cm左右处，应用吻合器做空肠-空肠端侧吻合术，缝闭切开之空肠系膜。然后再将中心杆抵钉座放入远端空肠，荷包缝线扎紧后，器身放入残胃内，做胃-空肠端侧吻合术，吻合口均以细丝线间断缝合加强。应用吻合器亦可做Billrofh式吻合，即胃-空肠侧侧吻合，但其Braun吻合只能做手工缝合。 在施行根治性远端胃大

22、部切除术时，应根据病灶的部位、大小、浸润的范围、病理类型等因素，来选择合理的淋巴结清除范围，有的放矢，做到既不盲目扩大手术范围，又不遗漏应该切除的转移病灶。 2根治性近端胃大部切除术 (1)适应证 凡贲门部癌、胃底癌或小弯侧上1/3癌均适应做根治性近端胃大部切除术。 (2)切口 取45度右侧卧位，胸下垫硬枕，先在第7肋间延长线上做左上腹斜切口，切断左侧腹直肌达腹白线，切开腹横肌及腹膜，探查程序同前，由远及近，最后探查病灶，如能切除，延长切口，切除约2cm长之肋软骨弓，切开背阔肌、前锯肌、肋间肌和胸膜，于第7肋间进入胸腔，用胸壁开张器牵开切口。 (3)切开膈肌，游离食管下段 自肋软骨弓处弧形切开

23、膈肌弯向食管裂孔，切开之膈肌以7号丝线缝扎。切开肺下韧带，游离食管下段，用纱带穿过食管后面，将食管提起，切断两侧的迷走神经，清除食管旁淋巴结。 (4)切除大网膜及结肠系膜前叶 沿横结肠分离大网膜方法同远端胃大部切除，分离至幽门下显 露胃网膜右动、静脉后，在其下方向左切开大网膜至距肿瘤下缘5 cm处。 (5)切开小网膜，清除右贲门旁淋巴结 近肝缘处切开小网膜、右胃膈韧带及部分膈脚，清除贲门 旁第组及小弯侧第组淋巴结，如胃右动脉无肿大淋巴结，则可保留胃右动脉，沿小弯远端向近端分离 小网膜至距肿瘤下缘5 cm处。 (6)游离胃上部大弯侧 提起食管下段，切开左侧胃膈韧带及部分膈脚，清除第、组淋巴结，切

24、 开脾胃韧带，胃短动脉一一切断结扎，胃网膜左动脉亦予切断结扎。 (7)清除脾动脉周围和脾门淋巴结 将已游离的胃、大网膜及结肠系膜前叶上翻，贴胰腺表面分离 胰包膜至胰腺上缘，显露脾动脉，结扎切断胃后动脉，清除脾门、脾动脉周围脂肪和淋巴组织，将其贴左肾 上腺表面翻向腹腔动脉周围，清除腹腔动脉、胃左及肝总动脉旁淋巴结，胃左动脉于根部结扎切断，与肝总乳腺癌根治术 麻醉： 采用全麻或高位硬膜外阻滞麻醉，常用的进针间隙为胸2胸3。 体位：平卧位患侧上肢外展90度，外旋，待消毒后再予以固定。消毒范围：上方起自颌下部，下缘达脐平，内侧应包括对侧乳头线，外侧应达腋后线，先要布单垫于腋后线部随后覆以手术巾。手术部

25、位的显露应上方起自锁骨，下缘达肋缘，内侧应在胸骨缘，外侧应显露腋中线，整个胸壁及腋下部位应予以充分的显露，以利手术操作。 手术切口：手术切口方式有多种，可根据肿瘤部位而定，目前常用的切口有Halsted-Meyer切口及Stewart切口等。Halsted-Meyer切口是以肿瘤为中心，切除皮肤范围在肿瘤外45cm，包括乳头，切口的上端为三角肌与锁骨之间，相当于喙突部，下方达肋缘。Stewart切口为横形切口，切口的设计亦根据肿瘤的部位而定，在肿瘤外34 cm做切口，内侧起自第4肋间胸骨缘，外侧为腋前或腋中线，腋窝皱襞下二横指处(图92)。横切口术后创面外形外观较好，但横切口皮瓣分离时，尤其与

26、腋部分离时稍困难，如果能充分显露则腋部皮瓣的分离还是非常满意的。 手术步骤：完成切口后可用毛巾钳或双钩钳将皮肤边缘提起(图93)，术者左手用干纱布做相对的牵引，使皮瓣分离时能有较好的平面。在切口边缘的皮瓣分离还是提倡薄皮瓣法，将皮瓣在皮肤与浅筋膜浅层之间进行解剖，浅筋膜表面的皮下浅血管层可保留在皮瓣上，这样可以改善皮瓣的血液循环，减少术后皮瓣的缺血坏死，但浅筋膜以内的静脉则应留在标本上，在离切缘45 cm外，皮瓣的分离可逐步转厚，可以包括皮下少许脂肪组织，但不应该将乳腺组织残留在皮瓣上。下皮瓣的分离同样在皮下组织与乳腺浅筋膜间进行。术者用另一手提起皮瓣而助手则轻轻地牵拉开乳腺组织，分离范围内侧

27、达胸骨缘，下缘可见在腹直肌及前锯肌表面处乳腺浅筋膜逐步与深筋膜相连，在外侧则达前锯肌及背阔肌表面。见到背阔肌亦表示已到达乳腺实质的外侧缘。见到背阔肌后沿背阔肌向上分离，在上缘时，背阔肌常呈白色肌腱，此时须注意其上方即为腋静脉。 采用厚皮瓣还是薄皮瓣常是有争论的。一般皮下的浅筋膜常较薄，与乳腺的浅筋膜间似有一分隔区，二者之间有一无血管区，一般较易分离，在用高频电刀分离时应在此平面内分离，可以减少出血。皮瓣分离的范围上缘达锁骨下方，下缘应达腹直肌上缘，内侧应到达胸骨缘，外侧达背阔肌前缘，在分离外侧皮瓣的过程中，助手应将乳房向对侧牵拉，术者将皮片拉紧，这样容易明确分离的层次，皮瓣的分离亦应由薄逐渐变

28、厚。在腋中线处，可以先找到背阔肌。背阔肌的纤维呈纵形，因而较好辨认。 切断胸大、小肌，胸大肌的锁骨部分可予以保留，而仅需切除其胸骨份。方法可以将上皮瓣牵开，在锁骨下12 cm处切开胸肌筋膜(图94)，然后可以看出胸大肌的胸骨份与锁骨份之间有一自然的间隙，而易于分离，锁骨份常稍覆盖于胸骨份之上，一般在肌肉的中部进入较易将两部分分开。然后将胸大肌外侧缘分清楚，用一食指由胸大肌后方进入，在胸大肌后方由内向外侧将胸大肌胸骨份勾出。手指进入部越接近肱骨头越好，然后用电刀将胸大肌的胸骨份附着点于肱骨头处切断，将肌肉向下拉开，沿胸大肌锁骨缘下方分离胸大肌的胸骨份并切断。在胸小肌表面有两组来自胸肩峰血管及胸前

29、神经的分支，可予以钳夹后切断，随后将胸大肌的胸骨缘部切断。在第2肋软骨上缘，及第3、4肋间均有数支内乳血管向胸肌的穿支，此处切断胸肌时宜注意防止这些穿支的回缩而引起出血。用电刀解剖时应较慢，看清血管后予以钳扎止血；如用一般刀片解剖，可先用手指伸人胸肌后，用血管钳夹住肌肉，切断，予以结扎。在解剖时如遇到出血，或穿透支回缩时，必须小心，不要用血管钳垂直地向胸壁止血，因为这样操作有时血管钳尖端可以穿透肋间肌及胸肌，造成气胸。钳住后，可以缝扎止血。继续将胸大肌自胸壁切离后，再将胸小肌自喙突部附着点切断，并将胸小肌的胸壁附着点切断，此时须注意不要将前锯肌切除。区别胸小肌与前锯肌的方法：胸小肌的肌束是由上

30、而下的，而前锯肌则是由内而外；可将胸小肌的喙突部切端轻轻提起，胸小肌随之可以上提，而前锯肌则并不随之而活动。清除腋血管周围淋巴及脂肪组织，可从喙肱肌及锁骨下肌表面切开胸锁筋膜，显露腋静脉。将腋血管周围的淋巴及脂肪组织予以分离，腋血管向下的分支予以一一显露钳夹后切断结扎，腋静脉鞘一般不必予以打开，因为一般的淋巴结并不与腋静脉粘连。如果将腋静脉鞘予以剥除，将会使血管壁上的一些毛细血管或淋巴管网剥除而术后容易引起上肢水肿。如果淋巴结与血管紧密相粘时，可用刀片耐心细致地沿血管及淋巴结的间隙逐步切离，不要损伤静脉，如果有损伤时可以将血管上端暂时阻断，将破损口缝合。在腋静脉内侧部解剖时可用两把鼠齿钳将胸大

31、肌的锁骨份提起，暴露锁骨下区，明确胸肩峰及腋动、静脉后将其周围脂肪组织清除，注意保留头静脉，腋静脉内侧清除范围应达锁骨头部的Halsted韧带处(图97)。外侧应达到背阔肌前缘。有时背阔肌有一小束肌肉在腋静脉前跨过称为Langer弓(图98)，术时可将该束肌肉切断。腋窝由内向外解剖在胸壁侧面注意保留胸长神经。解剖腋血管外侧时注意保留肩胛下血管及胸背神经(图99)。肩胛下血管在肩胛下肌表面，其内侧与血管伴行的有胸背神经，肩胛下血管的外上方有旋肩胛动静脉，手术时应予暴露但避免损伤。解剖肩胛下血管时其表面常有数支小血管，应仔细辨认后，予以切断结扎。胸背神经在其内侧，少数可在该血管束的外侧。解剖时宜用

32、剪刀或血管钳分离，避免用电刀，以免损伤神经而引起肌肉萎缩，将肩胛下与胸壁间隙解剖后，整个根治术的标本可自背阔肌表面切除。 手术后应仔细止血，并用12氮芥或用顺铂40 mg置于200 ml生理盐水或蒸馏水冲洗伤口。缝合伤口时可将皮片与胸壁做适当的固定，以减少张力，并使皮瓣能紧贴于胸壁，创面一般置负压吸引2根，选择一根相对较粗的内径5mm的塑料或硅胶管，置于腋下部。另选一根稍细的内径23mm的硅胶管置于肱骨头部胸大肌切除端，二管均可从伤口下方另戳孔引出，用“Y”形管连接于负压吸引瓶或低负压持续吸引瓶。压力一般以4060mm水柱为宜。腋下部引流管一般放置72小时左右。硅胶引流管可连接负压吸引球留置7

33、天或引流液在20 ml以下时拔除。伤口一般1012天拆线，如有积液应及时用注射器抽吸出，并可适当予以加压包扎以利伤口的愈合。 (2)乳腺癌改良根治术 1948年Patey和Dyson认为由于胸大肌筋膜相对无淋巴管，因而手术时可将胸大肌筋膜切除，保留胸肌，同时清除腋部淋巴结。术后由于胸肌及神经的保留，病人可以有较好的外形及功能，称为改良根治术。 改良根治术术式 手术有两种：其一为保留胸大肌的改良根治术(即Patey或Dyson手术)，术时将胸小肌予以切除，这样使腋淋巴结清除的范围司与根治术相仿；另一术式为保留胸大、小肌的改良根治术(Auchincloss手术)，腋淋巴结的清除范围可以到达腋中群，

34、而上群淋巴结有时难以完全清除，临床如果有明确腋淋巴结肿大者可以采用改良根治术一式或根治术。改良根治术适用于临床I、及A期浸润性乳腺癌，对临床I期及部分A期病例，可以考虑做保乳手术，也可以考虑做改良根治术。 手术操作步骤如下： 保留胸大、小肌的改良根治术(Auchincloss手术)：切除整个乳房及同侧腋淋巴结，胸大肌及支配其的血管神经束必须保留。 麻醉同根治术，可以采用全麻或高位硬膜外麻醉。手术野的范围包括同侧胸壁，上起自锁骨，下达肋缘，内侧为胸骨缘，外侧为腋后线。体位、消毒范围同根治术。手术可以应用纵形或横形或斜形切口，如以往曾经做过活检者应将原切口疤痕包括在内，有时腋部的皮肤需故意地做反逗

35、点形切除，以免手术后腋部皮肤过多而形成如“犬耳状”。上下皮片的切口长度应相似，以免缝合时有皱褶。 手术包括三个部分皮瓣的分离、乳房的切除及腋淋巴结清除。 皮瓣的分离同根治术，在完成皮瓣的分离后，可自内侧胸骨缘起将乳腺组织提起分离。切除乳腺组织时应将整个乳腺组织连同其底部的胸大肌筋膜一并切除，可自上而下或自下而上，如果应用高频电刀，方向必须与胸大肌的纤维相平行。术者一手将乳腺组织轻轻提起，即可看出乳腺与胸肌间的间隙，然后在胸肌表面分离。 在内侧上方可见有内乳血管的穿支，在第1肋间下缘常有来自内乳血管的穿支，较粗，应予以切断、结扎。在各个肋间亦均有一些小的穿支，注意切断、结扎，下方在腹直肌及前锯肌

36、表面分离，其筋膜可予以保留。乳房由内向外分离达胸大肌外缘。 在胸大肌外缘分离时注意来自臂丛神经内侧束的胸内侧神经，支配胸大肌下1/3，约1/3病人此神经是在胸小肌侧面。其余可穿过肌束而达胸小肌表面。手术时应予以保留。在胸大、小肌之间为一潜在间隙，其中有一组Rotter淋巴结，又称胸大、小肌间淋巴结，手术时需仔细分离。 在保留胸大、小肌的术式中，腋淋巴结的清除常仅能达到腋中群上缘。为能清除较高位的淋巴结，用拉钩将胸小肌向内拉起，切开喙锁筋膜，将脂肪分离，即可暴露腋血管，将腋血管下缘的脂肪、淋巴组织予以解剖分离，而腋静脉上缘，除将脂肪组织切除外，不必做血管周围鞘膜的解剖，这样可以避免腋血管旁淋巴管

37、网损伤以减轻术后上肢的水肿，解剖范围内侧须达胸肩峰动脉，外侧达肩胛下血管外缘。可用刀片或薄剪刀沿腋静脉仔细分离，左手用纱布将脂肪组织轻轻下推即可显露腋静脉，操作方法与根治术相似。 在胸侧壁可见肋间臂神经，其深部约2 cm即可见胸长神经。应沿胸长神经分离，可用剪刀沿其表面分离，避免损伤，再解剖腋静脉外侧，腋静脉最大的分支是胸上静脉，将其结扎分离后可以作为一个标志，因其下即是肩胛下血管及胸背神经(图910)。按根治术方式同样解剖，将肩胛下血管及胸背神经束予以妥吾保护，腋窝的外侧界限为背阔肌的白腱处，整个标本在沿背阔肌外缘取下(图911)。切除胸小肌的改良根治术(Patey手术)：麻醉同根治术及Au

38、chincloss手术，体位、消毒范围同Auchincloss手术，但上肢在消毒后，用消毒巾包裹，不固定于扶手架，以便术时上肢可以移动。 Patey手术与Auchincloss手术的不同处在于需要切除胸小肌，以便于腋部的解剖，该手术方式适用于临床各期的乳腺癌。 手术切口覆巾、皮片的分离、乳房的切除步骤同Auchincloss手术，乳腺自内向外侧解剖到胸大肌外侧缘后向下即可暴露胸小肌，此时胸小肌外侧的胸内侧神经一般不能保留。但此神经及血管束可以作为一个标志，因腋静脉即在其下方。 此时可将上肢举起，高举90度，肘关节亦向内弯曲90度，以便于腋部的暴露。此时用拉钩很容易将胸大肌向内侧拉开。在暴露胸小

39、肌后，将胸小肌边缘分离，即可用手指将胸小肌钩起，手指分离的方向由胸小肌内侧进入，在胸小肌后方分离出胸小肌，然后将其提起，这样较为方便，同时不易损伤腋静脉，在肩胛骨喙突部将胸小肌止点切断，用钳子将胸小肌提起，用电刀将胸小肌后方与肌纤维呈90度方向切离，在切离胸小肌时须注意胸小肌内侧的神经、血管束需要保留，手术时认清该神经、血管束后，可用钳子或薄剪7J将其分开，然后再切断胸小肌在肋骨的附着点，此时可充分暴露胸大肌与胸壁间的潜在间隙(图912)。解剖腋淋巴结时，先注意肋骨与锁骨间的筋膜(又名为Halsted韧带)，其位置在腋部最上方，将其切开后，腋静脉即可暴露，切开胸锁筋膜后即沿腋静脉下缘分离，将腋

40、静脉向下行的分支予以分离、钳住、切断及结扎。以后的操作方法同Auchincloss手术。 (3)乳腺癌扩大根治术(内乳淋巴结的清除) 在乳腺癌根治术后有一部分病例出现内乳区的复发，同时Turner-Warwick应用核素198Au注入乳房，经追踪发现乳房的淋巴引流75到腋部淋巴结，25到内乳淋巴结，因而在20世纪50年代后期起开展了很多的包括内乳淋巴结清除的扩大根治术。复旦大学附属肿瘤医院在2 000余例扩大根治术后，病理分析内乳淋巴结的转移率为15，病灶位于乳房内侧或中央。甲状腺4手术要点(1) 甲状腺腺叶切除术及甲状腺次全切除术 仰卧位，肩部置枕，颈部置于过伸位，以保证最大限度暴露术野。胸

41、骨切迹上两横指，做横弧形切口，两侧达胸锁乳突肌后缘。切开颈阔肌，保留颈前胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌表面的浅筋膜浅层。不要切破藉以保护的毛细血管网，在此层次锐性解剖基本无血。颈前静脉可予保留。 分离皮瓣上至甲状软骨隆突，下至胸骨切迹。 切开中线，于胸骨切迹处寻找中线较易，此处两侧胸骨舌骨肌下端分开；向上肌肉因向中线合拢，寻找中线较难。以持肠钳夹持每侧的胸骨舌骨肌及其深面的胸骨甲状肌，仔细将其与深面的甲状腺分开，避免损伤甲状腺组织及其表面血管，整个操作应处于无血状态，解剖层次应分明，分清甲状腺的外层被膜和内层被膜，在其间的间隙内分离腺体，这是手术操作的关键。如果外层和内层被膜确因炎症引起粘连，可试探由

42、非粘连部位如上极处或腺体侧面，进入此间隙内。手指探查甲状腺及肿瘤大小、数目、质地及其与周围关系。除非甲状腺及肿瘤较大，需将甲状腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌)上1/3处切断，以增加暴露，一般不必切断肌肉，于甲状腺侧面解剖甲状腺中静脉支配甲状腺的分支，予以游离结扎后切断，锐性解剖甲状腺上极背面使之游离，以持肠钳夹持甲状腺上极向外侧牵托，不但能将延伸向上的上极逐步拉下来，且能拉紧甲状腺上动脉及伴行甲状腺上静脉，便于解剖分离锐性分离甲状腺上极内侧，较容易与穿入环甲肌筋膜的喉上神经外支分开，也不会损伤环甲肌筋膜。将甲状腺上极和甲状腺上动静脉的前、后分支解剖出来，在紧贴上极处完整将上极结扎，然后切断，

43、不致损伤喉上神经外支。游离甲状腺下极部分组织，此时可用食指伸入腺体下极下方，推开外被膜，将下极略为抬起，如果下极延及胸骨后，可将下极逐渐提出，往往有几根甲状腺下静脉，偶有甲状腺最下动脉可直接来自于无名动脉，应在将甲状腺上极和甲状腺上动静脉的前、后分支解剖出来，在紧贴上极处完整将上极结扎，然后切断，以防不慎动脉缩人、止血困难。分离下极。不能过分深入腺体背面内侧，有损及喉返神经之虞。 此时可将甲状腺腺体轻轻向内侧牵拉，同时用拉钩将颈总动脉向外侧牵拉，其间形成一有张力的间隙，以小刀锐性解剖覆盖的疏松结缔组织。解剖应靠近颈总动脉远离腺体背面气管食管沟，这样解剖使甲状腺后面结构，如喉返神经、甲状腺下动脉

44、及甲状旁腺逐渐显露：不需刻意解剖，手术过程中自然显露神经，损伤机会较少。甲状腺下动脉可以不结扎。如果要结扎，应尽量靠近颈总动脉结扎其主干，但不予切断，以免损伤喉返神经，同时其分支仍与咽喉部、气管食管的动脉分支保持吻合，以保证甲状腺残留部分特别是甲状旁腺的血供。必须强调，操作过程应在失血极少或基本无血状态、手术视野十分清晰的情况下进行。 喉返神经的变异较大，与甲状腺下动脉的关系也不恒定，而喉返神经入喉处即甲状软骨下角812 mm处是一标志，变异较少。手术时易损伤喉返神经的部位在甲状腺背面，喉返神经邻近甲状腺下动脉或与其分支交叉处，到环状软骨下缘喉返神经进入喉内的一段是危险区，操作要特别小心，解剖

45、必须清晰，遇有出血时，切勿惊慌失措盲目钳夹组织，有时可暂时压迫颈总动脉看清出血点再予以钳夹，以防误伤神经。喉返神经上端与腺体较近，入喉处有小动脉在其表面越过，将此小血管仔细分离切断后，喉返神经可以与腺体脱开。 若行腺叶切除术，应解剖出喉返神经，可在甲状腺下缘钳夹，将整个甲状腺切除；若行甲状腺次全切除时，甲状腺后面的被膜和极少数甲状腺组织可予以保留，使残留部分如拇指末节大小，附在气管两侧。可预先用血管钳，夹住内层被膜用作标记，用手指置于甲状腺后方，按着腺体背面，在做标记的血管钳上方切开内层被膜，由外侧向内侧，略向后呈楔形切除大部腺体。手指在腺体背面，可觉察到残留组织的厚薄。分离时下血管钳方向应与

46、被膜平行，不宜过深超过腺体背面被膜，以免误伤喉返神经。腺体峡部应于气管表面游离切断，气管前壁完全显露，残面止血甚为重要，结扎特别是贯穿结扎不宜过深，以防误伤其背面结构。打结要稳，以免线结拉断脱落后，因组织出血钳夹导致误伤。 颈丛麻醉时，可随时了解病人发音，若声音突然嘶哑，应检查操作过程，予以纠正，如拆除误扎神经。鼓励病人屏气咳嗽，以检测血管是否结扎完善。 如在甲状腺背面保留一小块被膜和甲状腺组织，可将被膜边缘向内缝合至气管前筋膜，既有压迫止血作用，也可使局部创面被覆盖。 置引流管从胸锁乳突肌前缘于伤口侧面引出，不置于正中气管前，以防术后切口疤痕直接与气管粘连，影响外观。 用细丝线间断缝合颈阔肌

47、及皮下组织，皮肤可用皮夹或皮内缝合，减少疤痕。伤口外可用围巾式绷带保护，便于紧急时迅速暴露伤口。(2)颈淋巴结清扫术 传统颈淋巴结清扫术，是清除颈部一侧六个三角区(颌下三角、颏下三角、颈动脉三角、肌三角、枕三角、锁骨下三角)，其范围上至下颌角，下至锁骨，外侧达斜方肌前缘，内侧至颈中线，浅面在颈阔肌以下，深面达颈筋膜深层。清除所有的肌肉脂肪结缔组织及淋巴组织，保留副神经、颈总动脉、颈内外动脉、迷走神经与喉返神经。仰卧，肩下垫枕，颈部过度后伸，头转向对侧，充分显露气管，锁骨上区及颈后区。颈部皮肤的血供，上面来自面部，下面来自胸部，四周来自斜方肌和颈外动脉。颈总动脉中部表面的皮肤是血供最差部分，该处应避免做切口以防缺血性坏死(图42)。现介绍3种切口： MacFee切口：包括两个平行的切口，其一切口起自乳突，弯形向下直达舌骨再向上至颏部，另一切口位于锁骨上2 cm，由斜肌前缘向内止于中线。 Schecher切口：半个H形切口，从乳突沿斜方肌前缘向下做 纵形切口下至锁骨。于此线的中央做一平行线达甲状腺软骨突起。9