临床输血分册临床输血指南.doc

1、临 床 诊 疗 指 南 临床输血分册目 录第一章 输血和成分输血1第一节 概述1第二节 输血技术2第三节 红细胞制品及其应用2第四节 血浆及其应用6第五节 血小板制品及其应用6第六节 粒细胞输注10第二章 内科输血12第一节 慢性贫血的输血12第二节 内科系统疾病的输血13第三章 常见血液病及肿瘤的输血18第一节 再生障碍性贫血18第二节 溶血性贫血19第三节 白血病的输血20第四节 出血性疾病22第四章 儿科输血28第一节 小儿输血的适应证及剂量28第二节 新生儿输血29第三节 小儿特殊情况输血30第四节 小儿外科输血31第五章 外科输血33第一节 严重创伤时的输血33第二节 术中输血34第

2、三节 烧伤病人的输血36第六章 妇产科输血38第一节 妇科输血38第二节 产科输血39第三节 妊娠合并症的输血治疗42第四节 产科播散性血管内凝血44第七章 器官移植与输血48第一节 器官移植中的血液免疫学48第二节 肾移植与输血50第三节 肝移植与输血51第四节 器官移植中的特殊输血52第八章 输血的护理常规54第一节 输血的操作规程54第二节 输血过程中的护理59第九章 输血不良反应63第一节 溶血性输血反应及其处理63第二节 发热反应及其处理66第三节 过敏反应及其处理67第十章 输血相关性疾病69第一节 艾滋病（AIDS）72第二节 输血相关性病毒性肝炎75第三节 输血相关性梅毒77第

3、四节 输血相关的其他疾病78输血检验技术81第一节 ABO血型鉴定81第二节 Rh血型鉴定83第三节 其它血型鉴定85第四节 红细胞血型抗体筛检和鉴定86第五节 交叉配血试验89第六节 血型血清学常用检查方法91第七节 新生儿溶血病的血型血清学检查97第八节 微柱凝胶技术在血型血清学检查中的应用103第一章 输血和成分输血第一节 概述一、血液成份制品和血液成份疗法（一）血液成份疗法又称成份输血，采用现代技术和器材设备将全血分离制备成各种血液成份的制品和血浆蛋白制品。根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效，减少副作用和不良反应的目的。（二）血液成份制品广义的血液成份指由全血分离制备而

4、成的各种血液成份制品和血液衍生物制品。本章讨论的血液成份制品，主要是指以一单位全血为原料，及简单的物理方法（如离心）、分离制备而成的制品，可直接用于临床输注而不需要进一步的处理。这类制品主要有红细胞、，血浆和低温沉淀物等。（三）血液衍生物主要指血浆蛋白衍生物。用复杂的物理和化学方法将由许多献血员采集的混合血浆分离制备而成的血浆蛋白制品。主要有白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子制品等。二、血液成份疗法的意义（一）提高输血的疗法由于血液成份制品和衍生物制品针对性强，有效成份的浓度高，因此能提高输血的治疗效果。对于许多疾病的治疗来讲，全血中治疗所需的有效成份含量低，单纯输全血不能输入足够数量的有效成份，因

5、而不能达到预期的治疗效果。只有使用含有高浓度相应有效成份的成份制品和衍生物制品才能有效地治疗这些疾病。（二）减少不良反应和副作用输血和其它临床治疗一样，除具有治疗作用外，也可能出现不良反应，甚至于出现严重的副作用和并发症，其中最严重的就是输血后病毒性疾病，包括输血后艾滋病和肝炎，成份输血选择病人需要的成份输注，这样可以避免或减少病人不需要的血液成份的输入，因此相应的减少了引起不良反应，副作用和并发症的危险。近年来还发现一种少见但非常严重的输血并发症输血后植物抗宿主病，发病机理是由于种种原因异体血液中有免疫活性的淋巴细胞输入病人体内后未被宿主识别出为外来物而植入，引起严重反应并大多导致人死亡。要

6、减少或预防这种并发症，需输注经过-射线照射的全血或成份制品。第二节 输血技术一、输血常规技术输血针头的规格为1429gauge，常用18gauge。当静脉较细或给儿科病人输血时应选用较细的针头。当需要进行大剂量输血时，应选用较粗的针头。输注浓缩红细胞时，因其粘度大，需先加入3050ml晶体液稀释后再输注。稀释浓缩红细胞常用的晶体液为生理盐水，一般不用葡萄糖液，因其可引起红细胞凝集而堵塞滤器或针头。乳酸林格液的成份更接近生理内环境，但其含有钙离子，可使抗凝血复钙而导致血液凝固。因此，使用乳酸林格液稀释浓缩红细胞时须小心防止凝血的发生。二、滤器输血器中应包括一个孔径为170的滤器以过滤除去血液和血

7、液成份制品中可能存在的聚集的血小板，白细胞的纤维蛋白素。三、输血和其它药物的联合应用一般来讲，输血前和输血中将其它药物加入血液或血液成份中一起输注是不恰当的。首先，加入药物使血袋开放，增加了血液污染的危险。此外，加入的药物可能和血液中的某种成份或抗凝剂发生反应，影响药物或血液的治疗效果，甚至给病人带来危害。有人将抗组织胺药加入血液一起输注以预防输血反应，但因药物输入速度慢，当病人发生输血反应时进体内的药量很少，根本不足以防止输血反应的发生。四、输血速度应根据病情决定输血速度。如急性失血性休克病人输血速度应较快，心脏功能差者输血速度应较慢。一般情况，开始输血时速度应较慢，约5mlmin，以观察有

8、无输血反应及循环系统耐受情况；1015分钟后一切正常可适当加快输注速度，一般200ml血液可以在3040分钟内输完。第三节 红细胞制品及其应用一、红细胞制品的种类及其制备方法（一）全血全血在不同的国家，国内不同的地区其单位容积大小不同。国内大部分地区以200ml为一单位，部分地区采用200ml和400ml两种规格，主要依据献血员的意愿和身体状况决定采用哪种规格。日本也采用两种规格，西方发达国家均以450ml为一单位。从输血实际需要和方便血液分离操作出发，应以400ml或450ml为一单位。由于采血用的抗凝剂的组成和体积配比不同，同样规格（如200ml单位）的全血其最终实际体积可以不同，如用AC

9、DB方抗凝剂的体积为250ml，用CPD抗凝剂者体积为228ml。（二）浓缩红细胞（也称压积红细胞）全血高速离心后分出大部分血浆而成，红细胞压积为755%，保存期同相应的全血。浓缩红细胞的特点是大部分血浆已分出，为贫血和失血病人提供了恰当的成份制品，缺点是较粘稠，输注前必须先加适量晶体液。（三）添加剂红细胞悬液全血高速离心后分出绝大部分上清血浆后在加入一定量的红细胞添加剂而成。血浆分出后加添加剂前红细胞压积达90%左右，保存期因所用添加剂不同而不同，和相应全血一样或更长些。添加剂红细胞悬液的优点是能分出更多的血浆，从而更充分地利用血浆，制品中血浆更少，可减少血浆引起的副作用。由于加入晶体溶液，

10、粘度降低，更易输注。（四）洗涤红细胞全血高速离心分出血浆后加入相应体积生理盐水再离心弃去上清，如此反复洗涤三次后加入相应体积生理盐水而成。主要特点是已去除了绝大部分血浆和白细胞，血浆蛋白清除率应99%，白细胞清除率应80%。（五）白细胞滤除的过滤红细胞红细胞制品可经滤除白细胞输血器过滤除去大部分白细胞而成。一般认为，90%的白细胞清除率可以明显减少发热性输血反应的发生。目前供应的大部分白细胞滤器能达到这一清除率。（六）冰冻红细胞红细胞借助于冰冻保护剂于低温冰冻保存即为冰冻红细胞，主要用于稀有血型血制品和自身血长期保存。（七）照射红细胞制品（包括全血）红细胞制品经射线照射后可以防止其中的淋巴细胞

11、引起输血后移植物抗宿主病（TA-GCHD）。（八）年轻红细胞红细胞体内寿命约为110120天，随着红细胞的衰老，细胞体积缩小，密度增大。据此，可用血细胞分离机分离出密度较小的年轻红细胞。年轻红细胞制品主要适用于需反复输血的病人，如地中海贫血，再生障碍性贫血等。红细胞在体内代谢破坏后释放出铁，平均1ml红细胞破坏后释放1.08mg铁。在反复多次输血时，铁的释放增多，正常铁的储存场所不能容纳，使铁在器官堆集，严重者可损伤器官造成严重后果。输注年轻红细胞可减少此类并发症的发生。二、慢性贫血和急性失血时机体的代偿机制当贫血或急性失血时机体能通过一系列代偿机制来增加组织的氧供应，在决定需否输血和输多少血

12、时应该充分地考虑这一点。（一）慢性贫血1循环系统主要的反应是心脏血液搏出量代偿性增加，在急性失血时还出现小动脉收缩以增加循环外周阻力以维持血压，2慢性贫血时血液粘度降低使血循环速度加快。3失血时组织从血液中吸取的氧增加以弥补供氧不足，在慢性贫血时血中2，3DPG含量增加，Hb氧解离曲线右移，从而增加血液在组织中的氧的释放。4除骨髓能代偿地增加红细胞的制造外，肝脏也能增强蛋白合成。凝血因子的损失能很快得到补充，白蛋白的合成增强。5正常情况下，肝脏以每天150200mgkg体重的速度合成白蛋白。在失血等原因引起血浆蛋白损失时，肝脏能加快合成白蛋白以补充白蛋白的损失，在大量失血时，肝脏白蛋白的合成可

13、增加50%以上，由于失血时肝脏能加快合成白蛋白，迅速补充失血中失去的白蛋白，而骨髓制造红细胞的能力有限，因此在多数情况下失血时仅需输红细胞，不需输全血。三、红细胞输注的适应证和注意事项主要应针对贫血原因进行治疗，如缺铁性贫血应使用铁剂治疗1轻度贫血完全可以通过机体自身代偿而保证组织足够的供氧，如心功能增强以增加心脏血搏出量，Hb氧解离曲线右移使Hb在组织中氧的释放增加。2贫血严重时，一般认为Hb降至正常值的50%以下时，或虽然贫血并不严重，但伴有其它临床表现，如心功能受损，肺功能受损，心、脑等重要器官血管硬化而供血不足等使组织足够的供氧不能保证时才应考虑输注红细胞。3慢性贫血时，输血的目的是提

14、高Hb水平以保证组织供氧，因此应输红细胞，不应输全血。4决定红细胞输注剂量时需考虑下述两点：首先，输注的目的是为了将Hb水平提高到能保证足够的组织供氧。如上述所述，健康人在心肺功能正常（无代偿增强）时组织供氧量可达1000mlmin，而在休息状态下组织氧耗量较低，需氧量仅为250mlmin。因此，并不需要通过输血将Hb水平恢复到正常水平；另外，需考虑红细胞输注后Hb的升高幅度，一般情况下，输一单位200ml全血或由其制备的红细胞可使Hb升高45gL。5需强调的是只有在必需时才考虑为慢性贫血者输红细胞、因为输红细胞或全血虽可提高Hb，但同时也会抑制病人骨髓的造血功能。（二）急性失血由手术、创伤和

15、其它疾病等引起，在决定需否输血，选择血液制品种类和决定输注数量时应考虑下列因素：1病人状况 病人循环系统和呼吸系统的功能状况如何将对机体耐受和代偿因失血引起的组织供氧不足的能力有重要影响。心肺功能受损者其代偿能力降低，输血时考虑其标准应相应放宽，心脑血管疾病者此两个重要器官对缺氧的耐受能力降低，要相应放宽输血标准。此外，病人原先有无贫血及其原因和程度也会影响对失血和组织供氧不足的代偿能力，在对输血问题作出判断时需考虑这一点。骨髓和肝脏在失血后的代偿反应中起着重要的作用，分别能加快红细胞的制造和白蛋白的合成。因此，骨髓和肝脏功能状况应是考虑失血时的输血问题时的一个重要因素。2血红蛋白（Hb）水平

16、 对于急性失血病人，初期因机体动员储存红细胞，Hb水平并不能真正反映失血程度，约在止血后72小时，Hb和红细胞压积才能达到平衡。因此在出血初期，不能仅依靠Hb水平，而应以血压、脉搏等生理指标为主要依据来判断出血程度和决定输血问题。3失血量（1）失血的判断：创伤或其他疾病引起的出血较难判断出血量，一般需结合引起出血的原因，机体对出血后临床治疗措施的反应和出血后病人心血管系统生理指标的变化来估计出血量。（2）失血量是决定是否输血；输注制品种类和剂量的主要依据。一般认为，20%血容量以下的失血对于代偿能力基本正常的人不需输血，只需输液（晶体液或胶体液）就能保证组织供氧。对于2050%血容量的失血，除

17、补液外，可输注红细胞制品。25%血容量以上的失血时除补液和输注红细胞和输液外，可根据病人情况考虑另外输注全血，血浆或血浆蛋白制品。在较大量和大量失血的病人，只要病人一般情况较好，完全有可能输注红细胞和液体进行治疗以维持血容量和组织供氧。当然，应根据临床情况灵活掌握，如病人年老体弱，心、肺、肾等重要器官功能受损时应考虑部分输注全血，但绝对不需要全部输注全血来补充失血。第四节 血浆及其应用一、血浆制品的种类（一）新鲜冰冻血浆新鲜全血离心后分出血浆并于采血后6小时内冻成固体。新鲜冰冻血浆需用保存在-18度以下，保存期为一年。（二）冰冻血浆同上，唯一不同之点是制备冰冻时间不限于采血后6小时内，美国规定

18、在全血有效期后5天内分出的血浆均可，上海规定采血后一周内。二、血浆应用的适应证目前血浆应用中有滥用的情况，美国国立卫生研究院（NIH）召开专家会议并就血浆合理应用发出专门文件，文中列举的已证明确实有效的血浆输注适应证如下：1凝血因子缺乏，不能获得相应的凝血因子浓缩制品或其为高病毒危险性制品时可应用血浆。2因肝脏病引起的多种凝血因子缺乏，病人存在活动性出血，或需进行手术，或有明显的凝血功能实验室试验结果异常。3新双香豆素使用过量导致凝血因子、和等水平降低，伴有活动性出血或急需进行手术者。4大剂量输血（在24小时内输血量达血容量或以上者）者出现活动性出血或明显的凝血功能实验室试验结果障碍者。5抗凝

19、血酶缺乏者要进行手术或出现血栓而需用肝素进行治疗时。6血栓性血小板减少性紫瘢和血浆置换联合应用。关于凝血功能障碍的判断，一般认为凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APPT）值超过正常值1.5倍时才需输注血浆以补充凝血因子。第五节 血小板制品及其应用一、血小板制品的种类根据制备方法的不同，血小板制品可分为由常规采集的一单位全血制备的浓缩血小板（PC）和由血液单采机一次从一个献血员采集的单采血小板。后者因所用机器不同其所含血小板量也有所不同，一般含血小板数相当于48个浓缩血小板（400ml全血制备的PC）。（一）浓缩血小板我国卫生部规定PC至少应含4.81010/400ml全血制备，2.

20、41010/200ml全血制备；容量为5070ml，红细胞混入量21010L；白细胞混入量5108400ml全血制备；保存期PH 6.07.4。（二）单采血小板1单采血小板的质量标准：每袋含血小板3.01011；白细胞混入量5.0106袋；血小板保存pH 6.07.4；外观检查为淡黄色有云雾乳光的混浊液体。二、血小板制品的临床应用（一）血小板输注的适应证1治疗因血小板制造障碍引起的血小板减少症。这种病情常见于血液病（如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等）和恶性肿瘤大剂量化疗或放射线照射治疗后的骨髓衰竭，经常是致命的出血。血小板输注可以防治血小板减少。血小板计数应该作为血小板减少者输注血小板的主要

21、依据。 血小板计数50109L以上者，自然出血可能性小，一般不需输注血小板。 血小板计数在2050109L如有出血倾向或需进行手术者，应输注血小板预防出血。 血小板计数低于20109L自然出血可能性大，应输注血小板防治出血。 临床上在一些情况下血小板破坏增多，如发热、败血症、脾肿存在抗血小板抗体等，此时应相应放宽掌握决定血小板输注的血小板计数标准。另外，应注意当血小板数较低时血小板计数测定结果容易偏低，在决定血小板输注时应把这一因素考虑进去。2血小板功能异常也是血小板输注的适应证。3免疫性血小板减少，如免疫性血小板减少性紫瘢，一般不应输注血小板进行治疗，因为病人血清中存在血小板抗体，输入的血小

22、板很快被破坏，不能取得治疗效果。4体外循环病人血液通过体外循环机时血小板可能受损，如果体外循环后血小板计数低并（或）出现出血倾向者，应考虑输血小板。大剂量输保存血或红细胞后出现稀释性血小板计数降低者，如血小板计数很低，或有出血倾向者应考虑输注血小板。（二）血小板输注1血小板输注剂量 取决于病人输注前的血小板计数及预期要提升而达到的血小板计数。一般来讲，输入11011血小板后血小板计数（输注后即刻）可升约1.5109L。如果每单位PC含血小板4.81010，输入5单位PC约可升高血小板计数36109L。如上所述，实际的升高可因病情不同而不同，另外，还和病人体型大小（体表面积）有关。2血小板输注滤

23、器 用孔径170m的标准滤器，不能用小孔径，如40m的滤器，那样会使输注困难，并可能使部分血小板被滤器阻断而不能输入体内。3血小板输注中的红细胞血型问题 关于ABO血型，目前一般主张输注ABO血型和受者相同的血小板制品，但ABO不同型的血小板也不是绝对不可用的，特别是在紧急情况下。关于Rh血型，由于血小板制品中含的Rh阳性红细胞足以使Rh阴性受者致敏，因此应给Rh阴性受者输注Rh阴性的血小板；当无Rh致敏史的Rh阴性受者输了Rh阳性能的血小板，应使用抗-D免疫球蛋白以阻止因血小板制品中的Rh阳性红细胞引起的受者Rh的致敏，剂量一般估计2025mg抗-D免疫球蛋白可中和1mlRh阳性红细胞。（三

24、）血小板输注效果的判断由于存在许多可以影响血小板输注效果的因素，因此需对血小板输注效果作出正确的估价，以便及时发现问题及其原因，采取恰当措施提高血小板输注的疗效。判断血小板输注疗效主要依据血小板计数增高指数（Corrected count Increment，CCI）和输注后血小板回收率。CCI=（输注后血小板计数输注前血小板计数）体表面积（M2）输入血小板总数（1011）血小板计数单位为109L，输注后计数为输注后一小时测定值。体表面积（M2）=体重（kg）0.425身高（cm）0.72571.8410000输注有效者CCI应大于10。回收率（%）=（输注后血小板计数输注前血小板计数L）血容

25、量（L）输入血小板总数2323：输入的血小板约有13进入脾脏血小板储存池。输注后一小时回收率应大于60%，输注后24小时应大于40%。（四）血小板输注无效由于免疫因素或其它因素使输入的血小板破坏从而使输注效果受损甚至完全无效，称为血小板输注无效。目前一般认为CCI小于7.510时可认定为血小板输注无效。血小板输注无效最主要的原因是免疫性破坏，这已成为血小板输注中最突出的问题，也是目前输血领域所关注的焦点之一。1原因（1）免疫因素：当受者因某种原因，如妊娠或以前的输血，包括血小板输注引起异体免疫和致敏，产生血小板所具有抗原的抗体时，这种抗体可破坏输入的具有相应抗原的血小板而使输注无效。这种免疫性

26、破坏的特点是输入的血小板很快被破坏，不能产生任何治疗作用，输注后1小时计数和24小时计数均不增加。HLA抗原不配合是引起免疫性血小板输注无效的主要原因，约占7080%。病人因以往的输血（包括血小板输注）、妊娠等引起HLA异体致敏并产生抗体，可使以后输入的含相应HLA抗原的血小板破坏而输注无效。其它抗原在免疫性血小板输注无效中也起着重要作用。当给血小板输注无效的病人输注HLA配合的血小板时，仍有部分病人输注无效，说明对这些病人来讲血小板输注无效的主要原因不是HLA致敏，现已确定血小板特异抗原是这类血小板输注无效的主要原因。已在血小板特异抗原引起的血小板输注无效的患者中检出血小板特异抗原的抗体，常

27、见的是抗HPA2b和抗NAKa。（2）其它因素：发热、严重感染、脾肿大和DIC等可引起输入的血小板破坏而影响输注效果。2免疫性血小板输注无效的对策：（1）选择HLA配合的献血员单采采集血小板输注对大多数血小板输注无效者，这一办法能提高血小板输注的疗效。本法的缺点是技术和管理方面要求较高，影响了这一方法的推广和普及。（2）用血小板交叉配合试验方法选择其血小板和受者血清中已产生的抗体不发生抗原抗体反应的献血员，然后单采采集其血小板输给该因已致敏产生的抗体，血小板输注无效的受者。（3）随机献血员的血小板单采：单采血小板一次采集量一般已达到一次临床输注时，这样每次受者接受血小板输注时仅接触一个献血员，

28、大大减少了因输血小板接触同种异体抗原的机率，因而可减少和推迟受者的致敏及血小板输注无效的发生。（4）除白细胞血小板制品的应用：血小板输注无效的主要原因是HLA-I类抗原致敏而产生抗体，因此有可能通过去除血小板制品中的白细胞来减少致敏的发生，而减少血小板输注无效的发生，提高血小板输注效果。（5）紫外线照射处理血小板：用波长280320nm紫外线（UVB）照射血小板能减少血小板输注引起的同种免疫，同时只要照射剂量适当，对血小板无明显的不良影响。其机制是HLAI类抗原要引起同种免疫必需要借助于具有HLA类抗原的抗原递呈细胞（主要是树突状细胞）的作用。UVB照射能使此抗原递呈细胞失去活力，从而防止输入

29、的具有和受者不同的HLAI类抗原的白细胞引起同种免疫。已有许多报道UVB照射的血小板输注后同种免疫明显减少，照射的血小板仍能维持基本正常的活力和功能，并能按常规作室温保存。（6）酸处理血小板：已有报道称用枸橼酸处理血小板制品能除去其HLAI类抗原。经体内血小板输注证明，血小板体内寿命基本正常，输注给已产生同种免疫的病人也取得了较好的效果，输注后血小板计数有相应的升高。第六节 粒细胞输注由于白血病和恶性肿瘤的治疗中越来越多地使用化疗和放射治疗，治疗中病人骨髓严重受损，丧失造血功能，因此需要输注红细胞以纠正贫血，输注血小板以防治出血。除此之外，由于中性粒细胞计数显著下降，导致抗感染能力下降而并发感

30、染，因此也需要输注粒细胞以增强抗感染能力。一、适应证主要于化疗、放疗后骨髓受损，中性粒细胞计数低于0.5109L，伴有感染，并对抗生素治疗23天未见效者。如果病人虽有上述适应证，但预计骨髓功能将在几天内恢复，则不需要输注粒细胞；对于骨髓功能不可能恢复者，粒细胞输注没有意义，当然临床情况复杂，有时可以进行45次输注以观察疗效。对于白细胞计数降低，尚无感染并发症者，输注粒细胞能否预防感染目前尚无定论，考虑到粒细胞输注发生不良反应的可能性和严重性，应首先考虑采取其他抗感染措施，对粒细胞输注取慎重态度。二、剂量粒细胞体内寿命短，正常人每天约有1011中性粒细胞经代谢清除，因此粒细胞输注量必须足够才能起

31、到治疗作用，目前较一致的看法是一次有效的粒细胞输注最少需输入1010。三、血型配合和血小板输注一样，ABO血型方面最好作同型输注。是否要作输血前交叉配合试验视制品中的红细胞混入的程度而定，如果混入红细胞多，应进行交叉配合。Rh阴性的受者应输注Rh阴性献血员的粒细胞。HLA型配合与否对于粒细胞输注的意义目前还没有达成广泛一致的意见。多数人认为如果受者已产生HLA同种免疫，如血小板输注无效，检出细胞毒抗体，此时应选择HLA配合的献血员采集粒细胞输注，否则输注效果较差。四、输注反应和副作用一般的非溶血性输血反应在粒细胞输注时也会发生，常见的为发热反应，如反应不严重，可减慢输注速度而继续输注；如果出现

32、严重的同种免疫反应，如寒战、高热、呼吸困难，甚至出现肺水肿，此时应立即终止输注。由于含有大量淋巴细胞，因此有引起输血后GVHD的危险，这就是应避免不必要的粒细胞输注的主要原因。第二章 内科输血内科范围内需要输血的多为慢性贫血，但也有部分因急性失血，甚至发生失血休克而紧急输血者。在内科学的临床实践中，应根据患者的病种、病情需要，选择适当的血液成分进行输注，发挥输血的最好疗效，最大限度地减少输血引起的不良反应。第一节 慢性贫血的输血一、慢性贫血的原因1慢性贫血在内科疾病中常见，其原因除了血液和肿瘤疾病外可见： 急性和慢性感染性疾病； 结缔组织疾病； 内分泌功能紊乱伴发贫血； 慢性肝、肾、心、脑疾病

33、； 造血原料缺乏所致贫血等。2慢性贫血 大多数病人为慢性非失血性贫血。红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）及血球压积（Hct）降低，而血容量正常。病人常在非急症情况下进行输血，所以有充分的时间来考虑安全输血问题。由于慢性贫血为正常血容量性贫血，因此只需输少浆红细胞即可提高Hb，增加携氧能力，所以一般不需要应用全血，更不需要输新鲜血。二、适应证慢性贫血病人的Hb在6080gL以下而在短期内又无法去除病因者，可考虑输注红细胞悬液；若Hb在100gL左右的年老体弱病人，临床症状较明显者，亦应补充红细胞悬液。三、输血剂量和方法一般选用少浆红细胞悬液，每次用量200400ml，根据病情一次或多效输血。

34、四、注意事项（一）输血的症状好转的贫血病人，应抓紧时间进行原发病的检查，许多原发病如肿瘤、感染、心血管疾病本身的症状与贫血症状相似，有时还难于区分。（二）慢性贫血大多指血容量正常者，但部分慢性贫血病人血容量似乎正常，实际上血浆容量增加，如妊娠、脾亢、肾功不全和肝硬化等。急性失血性贫血（外伤、咯血、消化道出血和宫血过多等）也可呈低血容量性贫血。临床医师输血前应作出判断。第二节 内科系统疾病的输血一、循环系统疾病的输血循环系统疾病的输血应当慎重。特别是心力衰竭伴贫血的病少宜少量多次，输血速度宜慢，输血前正确评估心功能状态。输血时医务人员务必密切观察。因为部分病人输入少量血液，亦可诱发心力衰竭的加重

35、。（一）适应证1合并严重慢性贫血，Hb60g/L者。有明显症状，或有继续出血趋势，为了避免加重心脏负担，可输浓缩红细胞。输血量依病情、心功能及输血目的而定。2贫血性心脏病，首先要加强病因治疗，在Hb提高后可使心功能恢复正常。心绞痛伴严重贫血的病人单用药物难于控制者，输血后症状可望改善。3合并各种原因引起的急性大量出血，如合并消化道，呼吸道或妇科疾病的出血及外科手术、创伤等引起的大量出血等，需紧急补充血容量和红细胞，以防止失血性休克的发生。（二）输血剂量和方法心血管疾病合并贫血者，首选红细胞悬液，输血量依病情、心功能及输血目的而定。一般每次输红细胞悬液200ml，观察Hb提高及贫血症状改善的情况

36、，再考虑是否作重复输血的必要。（三）注意事项1输血速度宜缓慢，一般每分钟2ml为宜。2除急性大出血外，每日输血量不应超过200400ml，输血速度一定要慢，每分钟约1ml左右。急性失血患者如已发生失血性休克，开始可块速输注，病情稳定后应减缓输注速度。对严重心力衰竭患者，单位间歇一段时间再输3密切观察病人症状、心率、心律、呼吸和肺部罗音变化。必要时测中心静脉压或右心填充压。4心力衰竭病人输血前一次性静注或口服速尿20mg，预防肺水肿的发生。5输血前后注意电解质变化，尤在急性大出血病人更为重要。二、呼吸系统疾病的输血呼吸系统疾病的病人常遇到呼吸功能不全，病人血氧分压下降，氧饱和降低，动脉血氧含量减

37、少，亦即没有足够的氧和血红蛋白结合，造成组织供氧不足和二氧化碳潴留。所以伴呼吸功能不全时应首选输红细胞悬液。（一）适应证1咯血病人的输血（1）出血量在500ml以下者主要以药物止血未主，一般不需要输血；（2）出血量达700800ml者，血压及脉搏可能有轻微改变，除积极止血外，适当补充给晶体液或血浆代用品，也不必输血治疗；（3）出血量达1500ml左右时，可能伴有失血性休克，应补充晶体液和胶体液，还要适当输注浓缩红细胞，使血红蛋白维持在70gL以上；（4）出血量达2000ml以上者，补充晶体液和胶体液，浓缩红细胞或晶体盐红细胞悬液，可以输入一定量的全血。2呼吸系统疾病伴贫血时，为保持动脉血氧分压

38、（PaO2）在6.7kPa以上，病人应输红细胞悬液，使Hb保持在正常水平。（二）输血剂量及方法主要应用红细胞悬液，使用时少量多次应用，每次一般不超过200ml，隔日或数日一次。（三）注意事项1注意心、肾功能变化。2输注速度应慢。3由于大量失血和输血都可导致急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome,ARDS）的发生，故应慎重对待。通常对失血性休克先迅速输注晶体溶液，争取短期内恢复循环血容量，当见效后可同时加用白蛋白，浓缩红细胞或全血，必要时亦可输血浆，纠正失血所造成的病理生理改变，维持胶体渗透压大于20mmHg，白蛋白大于30g/L,或血浆蛋白大

39、于50g/L.密切观察病情变化、观察中心静脉压，使循环量得以恢复又不至于过量。外科手术或创伤患者，如果已出现左心衰竭，则易发展为ARDS，应注意输液量不易过大。三、消化系统疾病的输血输血最常用于消化道出血。消化道疾病中胃肠病，急性和慢性肝炎、肝硬化以及肝功能衰竭常伴贫血，必要时可输红细胞悬液。由于许多凝血因子是由肝脏所产生（、因子等）。一旦发生凝血因子水平减低时常伴出血，应及时补充治疗，晚期肝病低蛋白血症并不罕见，但应掌握好白蛋白的应用指征。（一）适应证1消化道出血，造成失血性贫血。输血目的是提高血红蛋白，增加红细胞的携氧能力，提高血容量保证重要脏器的功能。主要输红细胞悬液，增加红细胞的携氧能

40、力。2急性和慢性肝脏疾病，可引起红细胞寿命缩短，红细胞膜成分改变而脆性增加，促红细胞生成素的合成减少，叶酸、维生素B12减少及脾功能亢进等原因都可以导致贫血。必须进行纠正。3凝血功能异常多见于肝脏疾病，可引起出血，主要表现为皮肤紫瘢、粘膜出血（鼻衄、龈血）及月经过多等。严重者可有呕血、黑粪。原因为血小板数量减少和功能降低；肝脏合成维生素K依赖的、因子减少；部分病人可引起纤维蛋白原、 因子减少；由于消耗增加出现纤维蛋白（原）溶解亢进；体内产生大量抗凝物质，如肝素和类肝素物质。所以肝脏病的出血，必须寻找出凝血功能异常的原因进行针对性治疗。4正确应用白蛋白：大多数重症肝病合并失代偿期肝硬化低蛋白血症

41、，应通过营养补充增加蛋白质的摄入，而不是输注白蛋白，每日从饮食中摄取蛋白质0.5g1gkg体重，必要时在肝硬化病人应用白蛋白输注。（二）输血剂量及方法1失血性贫血根据症状、出血量、血压、脉搏、心率及时补充红细胞悬液。肝脏疾病贫血症状明显时输红细胞200ml400ml，必要时隔数日重复一次。2血小板小于30109L，有凝血功能明显异常时可输凝血酶原复合物（PCC）。3人体白蛋白，每支5g，静脉推滴。（三）注意事项1严格掌握白蛋白应用指征。2库血久放存后游离Hb、胆红素含量相对较高，对肝功能不佳者可加重胆红素血症。3PCC应用时，个别病人可并发血栓栓塞的倾向。附：消化道出血时的参考输血量出血量循环

42、血量20%：补充晶体盐液。出血量为循环血量2040%：补充晶体盐液，胶体溶液和浓缩红细胞。出血量循环血量40%：补充晶体盐液、新鲜冰冻血浆（白蛋白）、浓缩红细胞。四、肾脏疾病的输血贫血是慢性肾功能衰竭最常见的病理情况，也称为肾性贫血，贫血程度往往与肾功能减退程度呈正相关。治疗重点应纠正肾功能不全，透析可使贫血有所改善。内科治疗注意有三方面：增加体内红细胞生成素；必要时输少浆血；补充体内缺少的造血物质。（一）适应证纠正贫血：尿毒症病人常伴贫血，另外肾移植及血透时输血也是重要支持疗法，其指征： 红细胞压积小于15%或Hb低于60gL； Hb60g，但有明显贫血症状； 贫血伴严重感染或出血时； 急症

43、手术时b应提高到90110g。2出血处理：透析疗法可纠正血小板数量及质量异常。治疗前发现血小板计数及质量异常并有出血时，应输单采血小板，必要时输冷沉淀510袋。（二）输注血制品的选择1慢性肾功能衰竭的患者：这类患者的贫血多属血容量正常的贫血，且常合并有高血压，应输注红细胞悬液纠正贫血，且可减少因输血引起的循环超负荷的危险。2有严重感染的患者：首先选择对肾脏无损害的有效抗生素治疗，目前不主张输浓缩白细胞。如抗生素治疗无效，可选用静脉注射的免疫球蛋白治疗。3严重出血的患者：严重出血经一般治疗无效时可输注浓缩血小板。但本病患者出血原因除有血小板功能异常及破坏增多外，还有酸中毒时毛细血管脆性增加等原因

44、所致，故输注浓缩血小板的止血效果不一定理想。4拟作肾移植的患者：在移植前输血可明显提高肾移植的存活率，如何选择血液制品有两种观点：反复输血可使病人感染某些疾病，产生白细胞和血小板组织抗原的抗体，并导致输血反应和血小板输注无效，有提倡用少白细胞的血液制品，但同时有学者研究认为肾移植前输注红细胞，输注次数越多，移植肾一年存活率也越高，因此某些肾脏移植中心把输血作为移植前的常规措施，其机理可能是输入的淋巴细胞使病人产生免疫耐受性所致。5白蛋白：肾衰病人较少应用白蛋白，对长期透析的严重病人出现休克或低血压时，特别是应用利尿剂者，在透析后应给予补充白蛋白。对液体负荷过大的透析病人，不能耐受大量的电解质溶

45、液而伴低血压时，可用25%的白蛋白100ml。（三）注意事项1掌握输血指征：由于红细胞生成与红细胞生成素浓度呈负相关，即红细胞量增多时，携氧量也增多，肾脏氧分压增高，从而使红细胞生成素减少和血清浓度下降，导致红细胞生成减少，体内红细胞量下降，因此反复输血会抑制本病患者红细胞生成素的产生，所以尽量减少输血，严格掌握输血指征。2注意输血速度：尿毒症患者因肾排泄水盐的功能有限，且常有水潴留和血压增高，为避免输血导致循环超负荷，红细胞每次剂量以200ml为宜，且缓慢输入。3白蛋白对慢性肾病综合征无效。4白蛋白不宜作为尿毒症患者的营养剂。（四）透析疗法透析疗法为血液净化疗法的内容之一。常用血液透析及腹膜

46、透析两种。1透析出血病人处理 血小板质和量的异常可用透析疗法纠正。腹膜透析较血液透析更有效。如果透析后血小板明显低于20109L或手术前50109L。应考虑输血小板悬液，同时可输冷沉淀物310袋，输注时37融化后加入40ml生理量盐水，以每分钟60滴输入。若为肝素过量致出血，应用鱼精蛋白对抗。2血液透析前后了解体征、液体出入量等决定透析液量，脱水量、肝素量决定是否输血、输血量。红细胞和白蛋白应及时补充，滴速宜快（60次分），若血透时有心力衰竭发生，透析、控制心力衰竭及输血同时进行。第三章 常见血液病及肿瘤的输血近年来随着血液分离技术的提高，成分输血正在逐渐替代传统的全血输注，血液病也不例外。只有输血才能保证血液病的一些有效治疗得以顺利进行，而且也使不少生命垂危的患者转危为安。由于输血可发生各种不良反应及传播疾病，故血液病患者的输血也应严格掌握指征，应针对患者的病情，选择需要的血液成分输注。本章将重点介绍几种常见血液病及肿瘤患者的输血治疗。