七--IBD顺序治疗方案.ppt

1、环境环境/精神心理因素精神心理因素肠腔微生物抗原肠腔微生物抗原 免疫应答免疫应答遗传易感性遗传易感性 炎症性肠病药物治疗进展炎症性肠病药物治疗进展-顺序性分步治疗方案应用：顺序性分步治疗方案应用：最大限度缓解疾病活动性最大限度缓解疾病活动性最低限度发生激素依赖性最低限度发生激素依赖性 Development and application of sequential protocols for treatment of inflammatory bowel disease(IBD)to maximize remission and minimize corticosteroid depende

2、nce in patients with IBD郑家驹郑家驹M.D.,Ph.D.Zheng,Jia-ju,M.D.,Ph.D.嘉兴嘉兴JIA-xing2012-04炎症性肠病病因与发病机制炎症性肠病病因与发病机制 炎症性肠病治疗现状怎样？炎症性肠病治疗现状怎样？-开始治疗前开始治疗前缺乏缺乏制订治疗制订治疗 方案方案(尤其是维持治疗方案尤其是维持治疗方案)-诱导缓解诱导缓解不完全不完全:症状控症状控制制 不彻底不彻底,炎症反复活动炎症反复活动,反反 复发作复发作,产生严重并发症产生严重并发症-维持治疗维持治疗剂量不足剂量不足-维持治疗维持治疗时间不够时间不够-医患者临床依从性欠佳医患者临床依从

3、性欠佳应对策略如何？应对策略如何？-治疗开始前即应制订一个治疗开始前即应制订一个 可接受的个体化方案可接受的个体化方案,进进 行行顺序性分步顺序性分步(序贯序贯)治疗治疗-将临床常用药物拟定为将临床常用药物拟定为相相 对固定方案对固定方案可能有利于规可能有利于规 范化治疗范化治疗中华医学会消化病分会中华消化杂志中华医学会消化病分会中华消化杂志2007;2007;夏冰夏冰.临床消化病杂志临床消化病杂志2007;19(1):32007;19(1):3 What about the current state of IBD treatment?-may not receive effective t

4、herapy and their disease remains moderately active,leading to uncontrolled inflammation and potentially the development of complications.-optimal treatment outcomes are not often well defined and the duration of treatment is not addressed.As a consequence,patients undergo repeated cycles of corticos

5、teroids(with or without immunosuppressive agents)without success as their disease remains active and progresses towards complications and the need for surgery.What are the optimal strategies to enable steroid free remission in IBD.-scientific literature was reviewed using Medline and Chinese Databas

6、e of Biology and Medicine (CBM)with a specific focus on medical therapies for inducing and maintaining remission of CD and UC.Therefore,treatment strategy algorithms are developed for use of suggested therapeutic protocols to enable steroid free remission in IBD.Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol

7、Ther 28,674688Aim:To seek evidence and provide direction for clinicians on optimal strategies to enable to maximize steroid free remission and minimize corticosteroid dependence in patients with inflammatory bowel disease.Methods:scientific literature was reviewed using Medline with a specific focus

8、 on medical therapies for inducing and maintaining remission of CD and UC.Therefore,treatment strategy algorithms are developed for use of suggested therapeutic protocols to enable steroid free remission in IBD.Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol Ther 28,674688 目的目的:根据循证医学原则根据循证医学原则,提供治疗提供治疗方向与方案，促

9、使达到方向与方案，促使达到不用不用激素激素状态下状态下最大限度最大限度缓解缓解IBDIBD活动性及活动性及最小限度最小限度激素依赖激素依赖性的最佳治疗效果。性的最佳治疗效果。方法方法:-搜集搜集数据库诱导与维持溃疡数据库诱导与维持溃疡 性结肠炎性结肠炎(UC)与克罗恩病与克罗恩病(CD)缓解的文献与科学依据缓解的文献与科学依据-分析分析并并拟定拟定有效与实用的有效与实用的顺顺 序性治疗方案序性治疗方案及其及其应用应用说明说明 Results:Several therapies have demonstrated efficacy for the treatment of active,mode

10、rate-to-severe CD and UC.These include agents,which induce remission corticosteroids,infliximab and adalimumab(CD only)or maintain remission and spare corticosteroids azathioprine,mercaptopurine,methotrexate(CD only),infliximab and adalimumab(CD only).Wide variability exists in the use of these agen

11、ts.Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol Ther 28,674688结果结果:研究证明有研究证明有多种药物多种药物疗法疗法对活动性对活动性UCUC或或CDCD有效有效:具有诱导缓解具有诱导缓解疗效的药物疗效的药物:激素激素英夫利西单英夫利西单 抗（抗（IFX）阿达木单抗阿达木单抗（ADA,仅用仅用 于于CD)具有维持缓解与具有维持缓解与减少激素剂量作减少激素剂量作用的药物用的药物:硫唑嘌呤硫唑嘌呤(AZA)6-巯基嘌呤巯基嘌呤(6-MP)甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX),IFX与与ADA(仅仅 适用于适用于CD)-氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂是治疗炎症性是治疗

12、炎症性 肠病的基本药物肠病的基本药物-不同个体间存在较大不同个体间存在较大差异性差异性 中华医学会消化病分会中华消化杂志中华医学会消化病分会中华消化杂志2007;Rutgeerts P.Digestion 1998;59:453-69Shanahan P.Gastrotenterol 2001;120:622-35 治疗炎症性肠病的八大类常用药物治疗炎症性肠病的八大类常用药物 Drugs for medical treatment of IBD 1.氨基水杨酸盐氨基水杨酸盐 Aminosalicylates 2.皮质类固醇皮质类固醇 Corticosteroids 3.免疫抑制剂免疫抑制剂 I

13、mmunosuppressive agents 4.生物学制剂生物学制剂 Biological agents 5.局部用制剂局部用制剂 Topical agents 6.中医中药中医中药 Traditional Chinese medicine(TCM)7.新药新药 Newly developed drugs 8.其他其他 Other agents 治疗标靶治疗标靶:1.抗原呈递抗原呈递 抗体、益生菌抗体、益生菌2.抗原识别和细胞活化抗原识别和细胞活化 Aza,CyA,MTX 3.细胞因子细胞因子 Anti-TNF(Infliximab),IL-11 Corticosteroids4.趋化、黏

14、附趋化、黏附 Antisense oligonucleo-tide to ICAM-15.炎症和破损炎症和破损 Aminosalicylates,Corticosteroids6.修复和重建修复和重建 Growth factors肠上皮细胞肠上皮细胞抗原抗原细菌细菌ICAM 1IL-12TNF IL-1IL-8IFN IFN(-)IL-10(-)+黏附分子黏附分子+血管血管T-细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞蛋白酶，蛋白酶，NO，白三烯类白三烯类125634炎症性肠病的治疗标靶炎症性肠病的治疗标靶粒细胞、单核细胞粒细胞、单核细胞 表表1.溃疡性结肠炎常用药物组合与顺序治疗方案溃疡性结肠炎常用药物组合与

15、顺序治疗方案-a药物药物 方案方案 第一步第一步:诱导缓解诱导缓解(黏黏 第二步第二步:维持缓解（维持缓解（预预 膜愈合膜愈合)使用药物使用药物 防复发）使用药物防复发）使用药物 5-氨基水杨酸氨基水杨酸 1.水杨酸偶氮磺胺吡水杨酸偶氮磺胺吡 水杨酸偶氮磺胺吡水杨酸偶氮磺胺吡 水杨酸偶氮磺胺水杨酸偶氮磺胺（5-ASA）啶方案（啶方案（SASP方案）方案）啶（啶（SASP）吡啶（吡啶（SASP）2.其它偶氮键前药方案：其它偶氮键前药方案：奥沙拉秦方案（奥沙拉秦方案（Olz方案）方案）奥沙拉秦（奥沙拉秦（Olz）奥沙拉秦（奥沙拉秦（Olz）巴柳氮方案（巴柳氮方案（Blz方案方案)巴柳氮（巴柳氮（B

16、lz)巴柳氮（巴柳氮（Blz)3.美沙拉秦方案（美沙拉秦方案（Mlz方案方案)美沙拉秦美沙拉秦(命命)（Mlz）美沙拉秦）美沙拉秦(命命)（Mlz）肾上腺糖皮质肾上腺糖皮质 4.传统激素传统激素联合联合方案方案 泼尼松（泼尼松（Prd）*硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物类固醇（激素）类固醇（激素）（PrdAZA方案）方案）（AZA/6-MP）5.布地奈德布地奈德联合联合方案方案 布地奈德布地奈德（Bud）硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物 （BudAZA方案）方案）（AZA/6-MP）免疫抑制剂免疫抑制剂 6.环孢素环孢素联合联合方案方案 环孢素（环孢素（CysA）硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）（CysAZA方案

17、）方案）7.他克莫司方案他克莫司方案 他克莫司他克莫司 他克莫司他克莫司 8.其它方案：其它方案：硫嘌呤类药物方案硫嘌呤类药物方案 硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物?硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物?（AZA/6-MP）（AZA/6-MP）甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）方案）方案 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）Table 1.Proposed stepwise protocols for treatment of ulcerative colitisDrugsProtocols1st step:agents using for remission induction(or mucosa

18、l healing)2nd step:agents using for remission maintenance(prevention of relapse)5-aminosalicylic acid（5-ASA）1.SASP protocolSASPSASP2.Other prodrug protocols OLZ protocolBLZ protocolOlsalazine(OLZ)Balsalazide(BLZ)OLZBLZ3.MLZ protocolMesalazine(MLZ)MLZCorticosteroids4.Combined PRDAZA protocol5.Combine

19、d Bud protocolPrednisone(PRD)Budesonide(BUD)Azathioprine(AZA)/6-Mercaptopurine(6-MP)AZA/6-MP 表表1.溃疡性结肠炎常用药物组合与顺序治疗方案溃疡性结肠炎常用药物组合与顺序治疗方案-b药物分类药物分类 方案方案 第一步第一步:诱导缓解诱导缓解(黏黏 第二步第二步:维持缓解（预维持缓解（预 膜愈合膜愈合)使用药物使用药物 防复发）使用药物防复发）使用药物 生物学制剂抗肿生物学制剂抗肿 9.英夫利西英夫利西单一单一/联合联合 英夫利西单抗英夫利西单抗 英夫利西单抗英夫利西单抗瘤坏死因子瘤坏死因子-方案（方案（

20、IFX方案）方案）（IFX）（IFX）,或或+AZA单克隆抗体单克隆抗体（抗（抗TNF-单抗）单抗）局部（直肠内）局部（直肠内）10:美沙拉秦灌肠剂美沙拉秦灌肠剂 美沙拉秦灌肠剂美沙拉秦灌肠剂 美沙拉秦灌肠剂美沙拉秦灌肠剂给药制剂给药制剂 单一单一方案方案 美沙拉秦灌肠剂美沙拉秦灌肠剂 美沙拉秦灌肠剂美沙拉秦灌肠剂 美沙拉秦灌肠剂美沙拉秦灌肠剂 联合联合方案方案 +口服美沙拉秦制剂口服美沙拉秦制剂 +口服美沙拉秦制剂口服美沙拉秦制剂 激素灌肠剂激素灌肠剂 激素灌肠剂激素灌肠剂 激素灌肠剂激素灌肠剂 单一单一方案方案 激素灌肠剂激素灌肠剂 激素灌肠剂激素灌肠剂 激素灌肠剂激素灌肠剂 联合联合方案

21、方案 +口服激素制剂口服激素制剂 +口服激素制剂口服激素制剂*以口服泼尼松片剂为例，根据患者患者情况，也可使用其它制剂，如氢化可的松、以口服泼尼松片剂为例，根据患者患者情况，也可使用其它制剂，如氢化可的松、甲泼尼松龙等。甲泼尼松龙等。Table 1.Proposed stepwise protocols for treatment of ulcerative colitisDrugsProtocols1st step:agents using for remission induction(or mucosal healing)2nd step:agents using for remissi

22、on maintenance(prevention of relapse)Immunosuppressive agents6.CombinedCYSAZA protocol7.Tacrolimus protocol8.Other protocols -AZA/6-MP protocol-MTX protocol-Cyclosporine A(CYS A)-Tacrolimus-AZA/6-MP-Methotrexate(MTX)-AZA-Tacrolimus-AZA/6-MP-MTXAnti-tumor necrosis factor-antibody9.Combined IFX protoc

23、ol9.Infliximab(IFX)-AZA,or IFX+AZA Table 1.Proposed stepwise protocols for treatment of ulcerative colitisDrugsProtocols1st step:agents using for remission induction(or mucosal healing)2nd step:agents using for remission maintenance(prevention of relapse)Topical（rectal）agents10.-Topical MLZ protocol

24、-Combined topical MLZ and oral MLZ protocol-Topical steroid protocol-Combined topical steroid and oral steroid protocol-Topical MLZ-Topical MLZ and oral MLZ-Topical steroid-Topical Steroid and oral steroid-Topical MLZ-Topical MLZ and oral MLZ-Topical steroid-Topical Steroid and oral steroid-SASP:sul

25、fasalazine,or azalfidine,which is more popularly called salicylazosulfapyridine(SASP)in China.-MLZ=mesalazine,or mesalamine in noth America-PRD=prednisone,or other form of corticosteroids in equivalent dose.表表1.溃疡性结肠炎常用药物组合与顺序治疗方案溃疡性结肠炎常用药物组合与顺序治疗方案-a分类分类 方案方案 第一步第一步:诱导缓解诱导缓解(黏黏 第二步第二步:维持缓解（维持缓解（预预

26、膜愈合膜愈合)使用药物使用药物 防复发）使用药物防复发）使用药物 5-氨基水杨酸氨基水杨酸 1.水杨酸偶氮磺胺吡水杨酸偶氮磺胺吡 水杨酸偶氮磺胺吡水杨酸偶氮磺胺吡 水杨酸偶氮磺胺水杨酸偶氮磺胺（5-ASA）啶方案啶方案 啶（啶（SASP）吡啶（吡啶（SASP）（SASP方案）方案）2.其它偶氮键前药方案：其它偶氮键前药方案：奥沙拉秦方案奥沙拉秦方案 奥沙拉秦（奥沙拉秦（Olz）奥沙拉秦（奥沙拉秦（Olz）（Olz方案）方案）巴柳氮方案巴柳氮方案 巴柳氮（巴柳氮（Blz)巴柳氮（巴柳氮（Blz)（Blz方案方案)3.美沙拉秦方案（美沙拉秦方案（Mlz方案方案)美沙拉秦美沙拉秦(命命)（Mlz）美

27、沙拉秦）美沙拉秦(命命)（Mlz）1.5-1.5-氨基水杨酸氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid,5-ASA)方案方案：-是是“常规部队常规部队”？5-ASA制剂现分类为：pH-pH-依赖性释放依赖性释放/树脂树脂（Eudragit-S或-L）包裹型:亚莎可Asacol、艾迪莎Etiasa、莎尔福Salofalk 以及国产多种制剂。时间控制释放型，时间控制释放型，如颇得斯安如颇得斯安Pentasa等。等。多基质输送系统型，多基质输送系统型，如Mezavant等。载体分子输送后，由大肠细菌酶裂解释放载体分子输送后，由大肠细菌酶裂解释放5-ASA5-ASA制剂制剂（偶氮键前药制剂

28、偶氮键前药制剂azo-bond medications）水杨酸偶氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶，sulfasalazine,SASP）奥沙拉秦(Olsalazine,Olz,商品名Dipentum)巴柳氮(Balsalazide,Blz，商品名Colazide）及国产多种相应制剂。5-ASA+5-ASA+血小板拮抗剂血小板拮抗剂Dersalazine sodium:5-ASA+PAF antagonist(UR-12715)Mowat C,et al.Gut 2011;60:571-607.Camuesco D,et al.Br J Pharmacol 2012;165(3):729-40 以上均为

29、不含磺胺以上均为不含磺胺成分的成分的5-ASA5-ASA制剂，制剂，欧洲称为欧洲称为美沙拉秦美沙拉秦(MesalazineMesalazine，MlzMlz),),北美洲称为北美洲称为美美沙拉命沙拉命(MesalamineMesalamine)。磺胺成分被取代后磺胺成分被取代后研制成的制剂研制成的制剂5-ASA的疗效的疗效/Sulfasalzin-Drugs Sulfasalzin(Azulfidine)-细菌降解细菌降解 形成磺胺吡啶和形成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸氨基水杨酸美沙拉嗪美沙拉嗪(5-ASA)-pH-依赖释放依赖释放(Salofalk ,Claversal )-时间依赖释放时间依赖

30、释放(Pentasa )2.其它偶氮键前药方案（其它偶氮键前药方案（Olz方案或方案或Blz方案）：方案）：1)1)药物组合药物组合诱导缓解与维持缓解先后均用奥沙拉诱导缓解与维持缓解先后均用奥沙拉秦（秦（OlzOlz）或巴柳氮（）或巴柳氮（BlzBlz)口服制剂口服制剂2)2)适应症适应症是诱导与维持轻是诱导与维持轻-中度溃结缓解的中度溃结缓解的另一另一种选择，种选择，较适合用于远端结肠病变较适合用于远端结肠病变3)3)疗效评估与方案调整疗效评估与方案调整服用服用4 48 8周后如无效，应调整为按中周后如无效，应调整为按中度以上溃结使用激素治疗方案度以上溃结使用激素治疗方案4)4)优缺点优缺点

31、避免了避免了SASPSASP的磺胺成分，对的磺胺成分，对SASPSASP不耐不耐受患者中，约受患者中，约80%80%可耐受可耐受奥沙拉秦（以奥沙拉秦（以及美沙拉秦），且发挥作用较快（一及美沙拉秦），且发挥作用较快（一般般2 24 4周），但周），但价格较贵价格较贵。巴柳氮对。巴柳氮对左半结肠炎及夜间腹泻较明显患者更左半结肠炎及夜间腹泻较明显患者更有一定优越性有一定优越性Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol Ther 28,6746881.水杨酸偶氮磺胺吡啶（水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）方）方案案:1)1)药物组合药物组合 如表如表1所示，第一步所示，第一步

32、 诱导缓解与诱导缓解与 第二步维持缓解均口服第二步维持缓解均口服SASP片剂片剂2)2)适应症适应症 轻轻-中度中度结肠炎结肠炎(包括左侧结肠炎包括左侧结肠炎或或 广泛性结肠炎广泛性结肠炎)的诱导的诱导/维持缓解维持缓解3)3)疗效评估与方案调整疗效评估与方案调整 服用服用48周后应予评估，如无效周后应予评估，如无效 按中度以上按中度以上UC使用激素治疗使用激素治疗4)4)优缺点优缺点 常用剂量常用剂量34g/天天，分次口服时疗，分次口服时疗 效较一致，效较一致，价格较低廉，价格较低廉，维持缓维持缓 解治疗比解治疗比5-ASA制剂具有更佳的优制剂具有更佳的优 势；但势；但副作用多副作用多，发生

33、率可占，发生率可占 5%30%，剂量，剂量4g更多见，大更多见，大 大限制了临床应用。大限制了临床应用。-5-ASA治疗溃结的治疗溃结的主要作用主要作用是维持缓解是维持缓解,但维持但维持时间时间无一致意见无一致意见-在不增加副作用前提下，以接近在不增加副作用前提下，以接近诱导诱导 缓解的剂量缓解的剂量进行维持缓解的效果可能进行维持缓解的效果可能 优于使用较小剂量优于使用较小剂量-5-ASA进行长期维持治疗进行长期维持治疗可能降低结直可能降低结直 肠癌危险性肠癌危险性75%,憩室病及憩室病及IBS的化学预的化学预 防证据增多防证据增多-口服与局部给药口服与局部给药制剂联合治疗可使结制剂联合治疗可

34、使结 肠内药物浓度提高，而使疗效更好肠内药物浓度提高，而使疗效更好（对广泛性结肠炎也更有效）（对广泛性结肠炎也更有效）-每天一次每天一次与多次给药的疗效相似，甚与多次给药的疗效相似，甚 至更优至更优-局部用局部用5-ASA制剂诱导轻制剂诱导轻-中度远端溃中度远端溃 结缓解的疗效结缓解的疗效优于激素优于激素制剂制剂-可有可有少见而很严重少见而很严重不良作用不良作用(胰腺炎胰腺炎,浆浆 膜炎与心肌炎等膜炎与心肌炎等)及结肠炎加重及结肠炎加重,长期长期 用药者应监测肾功能用药者应监测肾功能-最好放弃应用最好放弃应用5-ASA治疗治疗小肠小肠CD-术后复发术后复发危险较小危险较小,考虑免疫抑制剂安考虑

35、免疫抑制剂安全与耐受性问题的患者可予选择应用全与耐受性问题的患者可予选择应用3.美沙拉秦方案（美沙拉秦方案（MlzMlz）方案）方案)：1)药物组合药物组合 诱导与维持缓解均使用诱导与维持缓解均使用Mlz2)适应症适应症 轻轻(或中度或中度)结肠炎结肠炎(包括左侧结肠炎或广泛性结肠炎包括左侧结肠炎或广泛性结肠炎)3)疗效评估与方案调整疗效评估与方案调整 -服用服用48周后应予评估疗效周后应予评估疗效 -如无效，如无效，应调整为按中度以上溃应调整为按中度以上溃 结使用激素治疗方案结使用激素治疗方案4)优缺点：优缺点：-所有各种所有各种5-ASA衍生物的衍生物的疗效疗效均与均与 SASP相仿相仿

36、-主要优点在于比主要优点在于比SASP具有更大具有更大 的耐受性的耐受性,而并非是有更大的疗效而并非是有更大的疗效 -使用剂量使用剂量3克克/天天可使溃结患者取可使溃结患者取 得明显的临床改善（但不一定取得得明显的临床改善（但不一定取得 缓解）缓解）-较大剂量较大剂量4.8克克/天与天与2.4克克/天天的有的有 效率相似，但前者使症状消退更快效率相似，但前者使症状消退更快 -Aminosalicylate therapy should be continued in UC patients who have responded to prednisone for maintenance of

37、remission.-To date,no trials have demonstrated an ability to maintain steroid-induced remission with the use of mesalazine;-however,as opposed to CD,this approach is successful in the opinion of the authors.Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674688Hanauer SB.Gastroenterol 2004;126(6):

38、1582-1592Kane S,et al.Am J Med 2003;114:39-43-氨基水杨酸盐制剂应氨基水杨酸盐制剂应 在溃结经在溃结经泼尼松泼尼松诱导诱导 缓解有效患者中缓解有效患者中继续继续 应用应用-迄今迄今,尚尚无研究无研究证明证明 美沙拉秦具有维持激美沙拉秦具有维持激 素诱导缓解的能力素诱导缓解的能力-但但Panaccione R观点观点 认为认为,与与CD情况不同，情况不同，对对UC有效有效v如果患者不按时服药如果患者不按时服药,任何药均无效任何药均无效v依从性差者比服用至少依从性差者比服用至少80%剂量者复发剂量者复发率高率高5倍倍 Hanauer SB.Gastroe

39、nterol 2004;126(6):1582-1592Kane S,et al.Am J Med 2003;114:39-43Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol Ther 28,674688药物治疗的依从性药物治疗的依从性 微粒型高浓度强效片剂（微粒型高浓度强效片剂（MMX 美沙拉秦）治美沙拉秦）治疗活动性疗活动性UC每天口服一次（每天口服一次（1.2克克/片片,2-4片片/天天,顿服）顿服）采用亲水与亲脂基质制成采用亲水与亲脂基质制成可提高服药依从性，从而提高疗效可提高服药依从性，从而提高疗效An once-daily,high-concentrati

40、on MMX mesalamine has been developed for the treatment of active ulcerative colitis.Kamm MA,et al.Gastroenterol 2007;132(1):66-75Percentage of patients in clinical and endoscopic remission at week 8(intent-to-treat population,n=341).*P=0.01;*P=0.007.QD,once adily;TID,3 times per day.Kamm MA,et al.Ga

41、stroenterol 2007;132(1):66-75MMX图图3.UC诱导缓解治疗示例。诱导缓解治疗示例。*用于环孢素诱导缓解后的维持治疗，以及用于免疫原性的预防用于环孢素诱导缓解后的维持治疗，以及用于免疫原性的预防Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol Ther 28,674688中度中度轻度轻度重度重度泼尼松泼尼松口服口服2.4(4.8)g/天天局部使用美沙拉秦局部使用美沙拉秦/柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶住院住院+静脉注射静脉注射类固醇类固醇3-5天天手术手术IFX第第0、2、6周周,定期疗定期疗法法,或或 环孢素环孢素硫硫唑嘌呤呤*2-4(4-8)周

42、后周后失败失败UCUC诱导缓解诱导缓解治疗示例治疗示例肠腔道肠腔道CD luminal轻度轻度中度中度重度重度泼尼松泼尼松一线用药：以下情况时，一线用药：以下情况时，使用使用IFX或或ADA：严重的活动性疾病严重的活动性疾病 (Hb10,ESBD,瘘管瘘管)IV类固醇治疗类固醇治疗3-4天无天无效效泼尼松龙合并泼尼松龙合并抗代谢剂抗代谢剂图图2.肠腔道肠腔道CD诱导缓解的治疗示例。诱导缓解的治疗示例。ESBD=广泛性小肠疾病；广泛性小肠疾病；IFX=英夫利西；英夫利西；ADA=阿达阿达木单抗木单抗 Panaccione R,et al.Aliment Pharmacol Ther 2008;2

43、8:674-884-8周后失败周后失败右半结肠右半结肠/回肠回肠:布地奈德布地奈德左半结肠左半结肠:柳氮磺胺柳氮磺胺吡啶吡啶/氨基水杨酸盐氨基水杨酸盐肠腔道肠腔道CD诱导诱导缓解治疗示例缓解治疗示例无效无效:4-8周后周后,腹痛持腹痛持续续,腹部绞痛或腹部绞痛或腹泻腹泻,干扰生活干扰生活质量质量 表表1.溃疡性结肠炎常用药物组合与顺序治疗方案溃疡性结肠炎常用药物组合与顺序治疗方案-a药物药物 方案方案 第一步第一步:诱导缓解诱导缓解(黏黏 第二步第二步:维持缓解（维持缓解（预预 膜愈合膜愈合)使用药物使用药物 防复发）使用药物防复发）使用药物 肾上腺糖皮质肾上腺糖皮质 4.传统激素联合方案传统

44、激素联合方案 泼尼松（泼尼松（Prd）*硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物类固醇类固醇 （PrdAZA方案）方案）（AZA/6-MP）（激素）（激素）5.布地奈德联合方案布地奈德联合方案 布地奈德布地奈德（Bud）硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物 （BudAZA方案）方案）（AZA/6-MP）*以口服泼尼松片剂为例说明。根据患者患者情况，也可使用其它制剂，如氢化可以口服泼尼松片剂为例说明。根据患者患者情况，也可使用其它制剂，如氢化可 的松、甲泼尼松龙等。的松、甲泼尼松龙等。2.2.肾上腺糖皮质类固醇结构图肾上腺糖皮质类固醇结构图(glucocorticosteroids,GCS,corticosteroids,

45、steroids)-是是“主力部队主力部队”？类固醇类固醇Hanauer SB,Kane S.Ibid 2000;P.515胆固醇胆固醇Dr.Jekyll and Mr.Hyde 4.4.传统激素联合方案传统激素联合方案（PrdAZA/6-MPPrdAZA/6-MP方案）方案）1)药物组合药物组合-先以泼尼松先以泼尼松(Prednisone,Prd)或或 其它传统激素制剂获诱导缓解其它传统激素制剂获诱导缓解-继以硫嘌呤类药物继以硫嘌呤类药物,如硫唑嘌呤如硫唑嘌呤 (Azathioprinc,AZA)或或6-巯基巯基嘌呤嘌呤 (6-Mercaptopurine,6-MP)进行较进行较 长时间维持

46、缓解治疗长时间维持缓解治疗2)适应症适应症(应用已超过半个世纪应用已超过半个世纪)-中度或中度以上中度或中度以上UC及及CD -约约34%中度中度UC患者需要使用激患者需要使用激 素才能控制症状素才能控制症状3)疗效评估与方案调整疗效评估与方案调整 -如如2-4(6-8)周无效应确定为激素周无效应确定为激素 抵抗患者抵抗患者,建议换以静脉激素治建议换以静脉激素治 疗疗(但无证据表明可有改善作用但无证据表明可有改善作用)-无证据无证据表明给予表明给予第第3或第或第4次次 激素治疗激素治疗(往往用药时间达往往用药时间达1 年或更长年或更长)最终有效最终有效-需长期反复应用激素需长期反复应用激素,且

47、间且间隔隔 时间较短的患者时间较短的患者,可推荐合可推荐合 并使用并使用免疫抑制剂免疫抑制剂,如如AZA (1.52.5mg/kg/天天)-12周后周后应进行评估应进行评估,如对如对AZA 无效应无效应,应改用其它方案治疗应改用其它方案治疗4)优缺点优缺点-口服泼尼松龙口服泼尼松龙40mg/天天可使可使 77%轻轻-中度中度UC患者患者2周内得周内得 到诱导缓解到诱导缓解,明显优于明显优于SASP（8克克/天）的天）的48%-不宜长期应用不宜长期应用:失去疗效失去疗效,广广 泛的全身性副作用泛的全身性副作用(严重严重,不不 可逆可逆),产生激素抵抗产生激素抵抗 5.5.布地奈德联合方案布地奈德

48、联合方案（BudAZA方案）方案）-布地奈德（布地奈德（Budesonide，盐酸，盐酸 丁地松，丁地松，3mg/颗）颗）是糖皮质是糖皮质 激素的新型回肠控释剂激素的新型回肠控释剂-全身全身副作用较轻微，副作用较轻微，-疗效总体上相当于或稍疗效总体上相当于或稍逊于逊于 传统激素传统激素-每天每天1 1次次9mg9mg或或4.5mg4.5mg每天每天2 2次次 口服，可用作替代方法来中口服，可用作替代方法来中 止产生依赖性患者的传统激止产生依赖性患者的传统激 素联合疗法素联合疗法,完成完成UCUC诱导缓解诱导缓解-继续每天继续每天6mg6mg6 6个月，可使个月，可使 复发的时间延长，但复发的时

49、间延长，但1 1年后可年后可 能仍无效。能仍无效。-维维持缓解治疗可按上述传统激持缓解治疗可按上述传统激 素联合方案进行素联合方案进行-回肠与结肠内释放布地奈德制回肠与结肠内释放布地奈德制 剂对于轻剂对于轻-中度左侧结肠炎疗效中度左侧结肠炎疗效 可与广泛性结肠炎时泼尼松龙可与广泛性结肠炎时泼尼松龙 相仿相仿-布地奈德栓剂或泡沫剂型主要布地奈德栓剂或泡沫剂型主要 用于直肠炎的治疗用于直肠炎的治疗-灌肠剂对治疗远段结肠炎有效灌肠剂对治疗远段结肠炎有效,应用剂量一般为应用剂量一般为2mg/天天Conventional corticosteroids are not effective for mai

50、ntaing remission at doses low enough to avoid obvious adverse effects with long term use.Egan LJ,Sandborn WJ.Gastroenterol 2004;126(6):1574-1521市立医院/消化中心长期使用不引起长期使用不引起不良反应的小剂不良反应的小剂量激素量激素,对维持对维持缓解无效。缓解无效。图图6.中度中度UC的时间结构治疗方案的时间结构治疗方案(time-structured treatment algorithm)。泼尼松泼尼松2-4(6-8)周周类固醇依赖类固醇依赖类固醇抵