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抗感染专业临床药师案例进修进修考核.doc

1、案例考核病史摘要:患者,男性,54岁。主 诉:发热20余天,左侧胸痛18天,咳黄脓痰2天现病史:患者近20天前无明显诱因出现发热,体温最高达40.0,18天前出现左侧胸痛,深吸气时明显加重,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、黑曚、寒战等症状,近2天出现咳嗽,咳黄脓痰,伴有血丝,无血块及果冻样痰,于当地医院就诊,给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗(具体用药不详),左侧胸痛较前减轻,但体温无下降,3天前就诊于解放军*医院,入院后相关检查示血象升高,血沉加快,胸部CT示左下肺心膈角区片状混杂密度灶,左肺舌叶炎症,肺大泡,双肺胸膜增厚,未行特殊治疗,建议转院。现为求进一步诊治来我院,门诊以“发热待查”收

2、入我科。起病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,大小便如常,体力无明显变化,体重减轻3kg。既往史:1. 慢性支气管炎30余年,未行正规治疗。2. 右下肢静脉曲张2年,未行诊治。3. 发现“高血压”半年,血压最高达200/120mmHg,现间断服用口服硝苯地平缓释片(倪福达10mg,bid),血压波动在110-120/70-80 mmHg。4.发现“乙肝大三阳”3天,未行诊治。5.先天性腹股沟疝,多年前已行手术。6.否认输血史,否认冠心病、糖尿病等系统性疾病史,否认结核、血吸虫等传染病史,否认外伤史。个人史:出生生长于原籍襄阳,无异地久居史,无疫区疫水接触史。吸烟平均20支/日,时间30年,戒烟半

3、年;无饮酒史。家族史:父母中风,已故;配偶健康;其他无。 过敏史:否认食物、药物过敏史。体格检查:T 36.5,P 80次/分,R 20次/分,Bp 124/67mmHg。患者神志清晰,精神差,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢脊柱未见明显畸形,肌力肌张力可。右手无名指近端指间关节肿胀,有轻压痛,余关节无明显红肿及压痛。生理反射存在,病理反射未引出。辅助

4、检查:2013-8-4 解放军*医院1、血常规:WBC17.1109/L,N75.2%,HB102g/L,PLT299109/L。2、血沉:60mm/h。3、胸部CT:1.左下肺心膈角区片状混杂密度灶,多考虑食管裂孔疝或胸腔胃,不除外其它,建议复查;2.左肺舌叶炎症;3.肺大泡;4.双侧胸膜增厚。入院当天检查结果:1、血常规 WBC18.19*109/L,N(%)87.2%,N(#)15.84*109/L,HB96g/L。2、肝功能 ALT20U/L,AST15U/L,白蛋白29.5g/L,球蛋白39.8g/L,前白蛋白105mg/L,乳酸脱氢酶116U/L,胆碱酯酶4177 U/L。3、肾功

5、能 尿素6.42mmol/L,肌酐110umol/L, eGFR60.5ml/min。4、电解质 钾5.16mmol/L,余正常。5、血脂 总胆固醇2.84mmol/L,高密度脂蛋白0.68,余正常。6、出凝血 凝血酶原时间15.5s,凝血酶原活动度71.0,纤维蛋白原8.51g/L,活化部分凝血活酶时间57.6秒,D-D二聚体1.03ug/mL。7、血糖6.71mmol/L。8、CRP 206.3mg/L;血沉81mm/H;降钙素原3.87ng/mL,氨基端脑钠肽前体(NT-proBNP)678pg/mL。9、尿常规、大便常规、心肌钙蛋白、肿瘤标志物正常。入院诊断:发热待查主要治疗药物:药品

6、 日期8.88.98.158.168.198.208.23比阿培南(天册)0.3g静滴q8h去甲万古霉素(万讯)800mg静滴q12h奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)1000mg静滴qd头孢哌酮钠他唑巴坦钠(凯斯)4g静滴bid左氧氟沙星氯化钠注射液(左克)0.6静滴qd盐酸氨溴索针(沐舒坦)150mg静滴qd桉柠蒎肠溶软胶囊(切诺)0.3g口服tid复方甘草合剂(自制)10mL口服tid硝苯地平缓释片(倪福达)10mg口服bid体温曲线:病程记录: 日期(day 2)(2013.08.08)一般情况:患者昨晚仍有发热,体温最高38.6,不伴有寒战及畏寒,仍有咳嗽咳痰,咳大量黄脓痰,伴有恶臭,左侧胸

7、痛,吸气时明显,无胸闷、恶心、呕吐,无头晕、头痛症状。T 37.7,P 73次/分,R 20次/分,Bp 124/67mmHg。 辅助检查:1、昨入院查 SPO2 94%(未吸氧),Bs 7.9mmol/L。2、床边心电图示:1.窦性心率;2.左心室肥大。治疗过程:1. 鼻导管给氧,2-3L/min,使用心电监护仪。2.连续送痰涂片及培养。3.拟行纤支镜及肺功能检查。4.长期医嘱:比阿培南 0.3g + NS 100ml 静滴 tid奥硝唑氯化钠注射液1000mg 静滴 qd 去甲万古霉素800mg + NS 250ml静滴 bid氨溴索注射液 150mg + NS 100ml 静滴 qd硝苯

8、地平缓释片10mg 口服 bid临时医嘱:双氯芬酸钠栓 6.25mg 纳肛。日期(day 3)(2013.08.09)一般情况:患者昨晚仍有发热,伴有寒战,体温最高39.7,给予双氯芬酸钠栓后,患者体温今晨降至37.5,现仍有咳嗽咳痰,痰为脓痰,伴有恶臭,左侧胸痛稍好转。口唇无发绀,咽无充血。双肺呼吸音粗,左肺底可闻及湿罗音,未闻及明显哮鸣音。今日下午纤支镜检查操作过程顺利,患者未诉明显不适。辅助检查:1、三次痰涂片中1次找到阳性球菌和阴性杆菌,未找到抗酸杆菌和真菌。 2、胸部增强CT:1.左肺下叶高密度影并厚壁空洞,考虑为感染性病变并肺脓肿形成可能,建议治疗后复查除外合并肿瘤;2.双肺上叶泡

9、性肺气肿;右肺下叶肺大泡;3.右肺下叶小结节,建议随访复查;4.双侧胸腔积液;5.心脏增大。3、心脏彩超:1.左心肥厚;2.升主动脉近端增宽;3.少量心包积液。4、纤支镜示:喉和气管未见异常,右下叶见较多脓性分泌物,未见新生物,抽吸分泌物送培养;内镜诊断为左下肺炎症改变。治疗过程:1.今日行纤支镜检查。 2.长期医嘱:桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g 口服 tid 复方甘草合剂(自制)10ml 口服 tid3.临时医嘱:复方甲氧那明胶囊2粒 口服 双氯芬酸钠栓 6.25mg 纳肛日期(day8)(2013.08.14)一般情况:患者近3天未再发热,偶有咳嗽咳痰,痰量明显减少,左侧胸痛稍好转。T 36.

10、4,P 66次/分,R 20次/分,Bp 120/70mmHg。口唇无发绀,咽无充血,双肺呼吸音粗,左肺底可闻及湿罗音,未闻及明显哮鸣音。腹软,无压痛及包块,双下肢不肿。辅助检查:1、胸腔超声示:双侧胸腔积液(左侧已定位)。今日行胸腔穿刺抽液术,化验胸水排除结核及肿瘤相关性疾病。2、纤支镜灌洗液培养:草绿色链球菌2+,奈瑟菌属2+,未培养出真菌。3、T-spot结果示有反应性。治疗过程:治疗方案不变。日期(day10)(2013.08.16)一般情况:患者病情趋稳定,较前无明显变化。T 36.3,P 95次/分,R 20次/分,Bp 120/70mmHg。双肺呼吸音粗,左肺底可闻及湿罗音,未闻

11、及明显哮鸣音。辅助检查:1、8.15日复查:1.血常规、肾功能、电解质、血糖示正常。 2.肝功能:白蛋白24.6g/L,球蛋白42.7g/L,前白蛋白181mg/L,乳酸脱氢酶100U/L,胆碱酯酶5079 U/L。3.CRP 10.0mg/L;血沉50mm/H;降钙素原0.1ng/mL,氨基端脑钠肽前体(NT-proBNP)80pg/mL。2、微生物结果回报:3次痰培养示正常口腔菌群,未培养出真菌;3次血培养(需氧+厌氧)示无细菌生长。治疗过程:1、暂不排除肿瘤性病变可能,建议择期复查胸部CT或PET-CT。2、停比阿培南,改为长期头孢哌酮钠他唑巴坦钠4g+ NS100ml 静滴bid。日期

12、(day13)(2013.08.19)一般情况:患者无发热,咳嗽咳痰症状明显减轻,左侧胸痛稍好转。T 36.6,口唇无发绀,咽无充血,双肺呼吸音粗,左肺底可闻及少许湿罗音。治疗过程:停奥硝唑和去甲万古霉素针,加用左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g 静滴qd。 日期(day17)(2013.08.23)(今日出院)出院情况:患者一般情况可,无发热,稍有咳嗽、咳痰,无咯血、头晕、头痛,左胸稍有疼痛。T 36.7,口唇无发绀,咽无充血。双肺呼吸音稍粗,左肺底可闻及少许湿罗音,未闻及明显哮鸣音。腹软,无压痛及包块,双下肢不肿。辅助检查:昨日复查:1.血常规、肾功能、出凝血及电解质基本正常。2.肝功能:白蛋

13、白30.7g/L,球蛋白35.7g/L,余正常。3.CRP 2.3mg/L,降钙素原0.07ng/mL。治疗过程:由于经费有限,患者及家属强烈要求出院,予以办理。建议 1、回当地医院继续静脉使用抗生素治疗(头孢类+喹诺酮类),2、注意休息,加强营养;3、定期复查血常规及肾功能,治疗一月余门诊复查肺部CT;4、不适随诊。出院诊断:1.肺部感染 肺脓肿2.肺气肿 肺大泡3.高血压病 4.肾功能不全 5.其它待排出院带药:1. 桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g*12s,0.3g,po, tid 2盒 2. 盐酸氨溴索片 30mg*20s,30mg,po, tid 2盒问题:1、肺脓肿的临床特征?常见的病原菌

14、有哪些? 答: 肺脓肿(lungabscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞,如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染,毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。2、肺脓肿如何抗菌治疗?分析该患者的抗菌方案?答:肺脓肿应先给予经验治疗,然后根据药敏结果和临床疗效调整方案。常是多种细菌的混合感染,一

15、般应选择2种或2种以上抗生素联合应用。疗程:一般为12个月,直至症状消失,X线片显示脓腔及炎症完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止。患者入院时有高热、咳嗽、大量脓臭痰症状,相关检查示血象升高,血沉加快,CRP、PCT均升高,体格检查示双肺呼吸音增粗,结合外院CT及病史资料主要考虑肺脓肿,应进行抗感染治疗。初始经验治疗重拳出击,选择药物应“全覆盖”肺脓肿的常见病原体,如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌等,联合给予抗多重耐药菌治疗(比阿培南)、抗革兰氏阳性球菌治疗(去甲万古霉素)和抗厌氧菌治疗(奥硝唑),同时给予祛痰、退热等相关支持治疗。入

16、院第五天(8.11)患者体温恢复正常,病情趋稳,考虑降阶梯抗感染治疗,联用了头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠。整个抗菌治疗过程遵循了敏感、联合、足量、足程的原则,获得了较好的疗效。3、常用碳青霉烯类药物的比较(亚胺培南、美洛培南、比阿培南)?答: 1.抗菌谱:三者对阳性菌、阴性菌、需氧菌、厌氧菌都有很好的活性。对阴性菌的作用比阿培南美罗培南亚胺培南,特别是铜绿及不动。2.药代学:比阿培南及美罗培南对肾脱氢肽酶较稳定,不需要联用酶抑制剂,亚胺培南需要联用。3.中枢神经系统毒性:碳青霉素类中亚胺培南对中枢毒性最大,最易引起癫痫发作。其毒性比较亚胺培南美罗培南比阿培南。4、该患者的用药注意事项

17、?答:1.比阿培南:控制比阿培南滴速,0.3g比阿培南滴注时间不宜低于30-60分钟。1天的最大给药量不得超过1.2g。关注比阿培南使用疗程,长期用药可致二重感染及肠道菌群失调。2.头孢哌酮他唑巴坦:长期使用可致中性减、血小板减少,嗜酸性粒细胞增多,谷草、谷丙转氨酶、血胆红素一过性升高。监测电解质,对同时使用利尿药患者,警惕低血钾症。可引起维生素K缺乏和低凝血酶原症,用药期间监测凝血功能。3.左氧氟沙星:快速静脉滴注或者推注可能导致低血压,每100ml滴注时间不得少于60分钟;避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线;避免饮酒;可能会引起高血糖或低血糖,应注意监测血糖变化。4.去甲万古霉素:注意其不良

18、反应:耳毒性、肾毒性、过敏反应、红人综合症。静脉滴注速度不宜过快,每次剂量(0.40.8g)应至少用200ml5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注,滴注时间宜在1小时以上。用药期间需定期复查尿常规与肾功能,并注意听力。5. 桉柠蒎肠溶软胶囊:宜于餐前半小时,凉开水送服,禁用热开水;不可打开或嚼破后服用。6、复方甲氧那明胶囊:饭后服用。大环内酯类、氟喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等可降低茶碱清除率,增加其血药浓度,尤其是红霉素和依诺沙星。5、CRP及PCT的临床意义?答:CRP:国外研究结果表明,超过40mg/时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在14

19、8mg/以上,因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标;而当病毒感染时,血清浓度变化不大。因此,测定CRP可作为细菌感染的指标,又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断。对CRP进行动态测定,可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高,第二天即达到峰值,34天后下降,若57天内未降到正常范围或者34天后仍继续升高应考虑合并感染。PCT:能有效地评估感染和炎症的严重程度及进展情况,鉴别细菌性和非细菌性发热;也是评估感染严重程度和脓毒性休克、MODS患者较好的预警指标。6、如何正确使用镇咳祛痰药?答:A. 轻度干咳、痰量很少的病人,可选用复方甘草合剂等止咳药物。这类药经口服后,覆盖

20、在咽喉黏膜上,可减轻炎症对黏膜的刺激,缓解咳嗽。B. 剧烈干咳,咳嗽频繁,夜间加重,甚至影响睡眠的病人,可用中枢镇咳药,如可待因、美沙芬。C. 咳嗽伴黏稠性痰,且痰量特别多,可选用祛痰药。禁用可待因等强镇咳作用的镇咳药物,以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道,继发感染而加重病情。D. 盐酸溴己新对胃黏膜可有刺激反应,因此胃炎或胃溃疡病人慎用。溴己新、沐舒坦等药物可增加四环素,红霉素,阿莫西林等抗菌药物在肺部的分布浓度,故在与这些药物联合使用治疗肺部感染时可提高其抗菌活性。愈创木酚甘油醚与镇咳平喘药合用时可增加疗效有利于疾病的治疗。7、取痰标本的方法、注意事项以及合格痰标本的标准?答:方法:取清

21、晨痰,清洁漱口3次,咳深部的痰送检。每天送检1次,连送3天。注意事项:应在使用抗生素前采集痰标本;标本采集后0.5-2h内立即送检,延迟送检应置4度保存,24h内送检;避免正常菌群污染;标本量足够;专用培养杯。合格痰标本:每低倍镜视野下白细胞25个,鳞状上皮细胞2.5。8、你对该患者痰涂片、痰培养等病原学检验结果如何评价,是否有临床意义?答:根据文献,痰涂片除筛选出合格标本的主要用途外,当培养阴性而涂片仅见一种细菌, 特别是G- 杆菌时, 可做为抗生素应用的补充依据指导医生用药。该患者前三天3次痰涂片仅有1次找到革兰氏阳性球菌和阴性杆菌,未找到抗酸杆菌和真菌,但3次痰培养结果为口腔正常细菌,未培养出真菌。此时,结合临床,痰涂片结果还是有一定意义的,仅作为用药参考。纤支镜冲洗液培养出草绿色链球菌和奈瑟菌属,是标本污染所致,无临床意义。9

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