妇产科学重点整理.docx

1、骨盆底（三层）及会阴：（了解） 第一层：皮肤+皮下+三对肌（坐骨海绵体肌，球海绵体肌，会阴浅横肌）+肛门外括约肌 第二层：尿生殖膈（上下筋膜+薄肌层） 第三层：肛提肌+筋膜女性内外生殖器的解剖及与邻近器官的关系外生殖器：阴蒂、前庭、大小阴唇、尿道口、阴道口、处女膜、会阴体内生殖器：阴道 子宫 输卵管 卵巢 韧带子宫：宫颈、宫体、宫底；四个韧带：阔韧带（子宫动静脉，其他韧带，输尿管）、骶韧带（向后向上，前倾位）、圆韧带（前倾位，前倾位）、主韧带（固定宫颈，子宫血管和输尿管下段穿过）输卵管：伞（拾卵）、壶腹（宽，精卵结合常见）、峡（最窄）、间质部（宫壁内）。 功能：输卵管为卵子和精子结合场所及运送

2、受精卵的管道。组织结构：浆膜层（阔韧带上缘形成），肌层（外纵中环内螺旋），粘膜层（纤毛细胞输送卵子，无纤毛细胞分泌）卵巢：大小（4x3x1）、颜色（灰白色）、功能（产生与排出卵子，分泌甾体激素）、韧带（固有、漏斗）周围器官：尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾与分娩有关的结构特点骨盆：胎儿出生通道，直接影响分娩的顺利与否。骶骨，尾骨，左右髋骨（髂骨，坐骨，耻骨）假骨盆：前方为腹壁下部组织，两侧为髂骨翼，后方为第五腰椎大骨盆（假骨盆）与小骨盆（真骨盆）界线：耻骨联合上缘，髂耻线，骶岬上缘真骨盆：前壁是耻骨联合，后壁是骶骨尾骨，两侧为坐骨，坐骨棘及骶棘韧带。骨盆腔与平面（真骨盆）：入口平面、中平面、出口

3、平面骨盆倾斜度：站立时，入口平面与地面夹角60度卵巢功能及其周期性变化卵巢的功能生殖功能：产生卵子并排卵 内分泌功能：分泌女性激素（主要为雌激素、孕激素和少量雄激素，都为甾体类激素）卵巢的周期性变化 卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生的周期性变化。 卵泡的自主发育和闭锁不依赖促性腺激素；卵泡的自主发育推进至发育成熟的过程依赖促性腺激素。 卵泡闭锁：指卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制自行退化的过程。丨始基卵泡丨窦前卵泡：FSH，雌激素，雄激素受体丨窦状卵泡：LH受体，PRL受体募集：卵巢内有一组窦状卵泡群进入生长发育轨道。选择：被募集卵泡中FSH阈值最低的一个卵泡优先发育为

4、优势卵泡，其余的退化闭锁。丨排卵前卵泡，格拉夫卵泡。黄体形成：排卵后，卵泡壁塌陷，形成许多皱襞，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织形成的卵泡外膜包围，这就是黄体。 排卵后78天黄体体积和功能达到高峰，直径12cm。若卵子未受精，黄体在排卵后910天开始退化。黄体细胞逐渐萎缩变小，周围结缔组织和成纤维细胞侵入，黄体逐渐被结蒂组织取代，组织纤维化，外观色白，称为白体。性激素的生理作用雌激素：促进子宫发育，使子宫内膜增生，宫颈口松弛；促进输卵管发育，使输卵管节律性收缩的振幅增加；促进阴道上皮细胞的增生和角化；使阴唇丰满，外阴色素沉着；促进第二性征的发育，使乳腺腺管增生，乳头、

5、乳晕着色；促进卵巢内卵泡的发育；对下丘脑有正负双重反馈调节作用；促进水钠潴留，高密度脂蛋白合成，促进骨基质代谢。孕激素：使子宫肌兴奋性降低，使子宫内膜转为分泌期，宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少；抑制输卵管肌肉节律性收缩的振幅；加速阴道上皮细胞脱落；促进乳腺腺泡的发育；对下丘脑有负反馈调节作用；致热作用：使排卵后的基础体温升高0.30.5；促进水钠排出。孕激素与雌激素的协同和拮抗作用：协同作用：促进女性生殖器官和乳房的发育拮抗作用：子宫内膜、子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、阴道上皮细胞角化和脱落、水钠潴留与排泄下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节关系下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）：下丘脑

6、、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统。性腺轴亦受大脑皮层控制下丘脑：释放促性腺激素释放激素（GnRH）60-120min脉冲释放。长反馈：性激素对下丘脑的反馈，较为复杂，短反馈：垂体激素的负反馈，超短反馈：GnRH对本身的负反馈脑垂体： 释放促卵泡生成素（FSH）促黄体生成素（LH）卵巢：雌激素，孕激素雌激素：卵泡期：低浓度为GnRH的负反馈，随着卵泡发育，当雌激素达到阈值200pg/ml并维持48h，变为正反馈。黄体期：对下丘脑负反馈孕激素：卵泡期：孕激素水平较低，可增强雌激素对促性腺激素的正反馈。黄体期孕激素水平高，负反馈抑制。子宫内膜及生殖器官其他部位的

7、周期性变化（一） 子宫内膜的周期性变化增生期：月经周期的第514日，内膜腺体与间质细胞呈增生状态。分泌期：月经周期的第1528日，子宫内膜呈分泌反应。月经期：月经周期的第14日，子宫收缩，螺旋小动脉持续痉挛，变性坏死的内膜剥脱，出血形成月经。（二） 生殖器官其它部位的周期性变化1. 阴道黏膜的周期性变化排卵前上皮增厚，表层细胞角化，细胞内糖原含量丰富排卵后表层细胞脱落2.宫颈粘液的周期性变化排卵前粘液量逐渐增加排卵期粘液稀薄透明，拉丝度达10cm以上，见典型羊齿植物状结晶排卵后粘液量逐渐减少，见椭圆体3.输卵管的周期性变化雌激素促进纤毛细胞生长和分泌细胞分泌，加强肌层节律性收缩振幅，孕激素抑制

8、输卵管收缩整幅，抑制纤毛细胞生长，降低分泌细胞分泌。获能，受精，着床，蜕膜获能：精子在子宫腔和输卵管游动过程中，精子顶体表面糖蛋白被女性生殖道分泌物中的和淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇和磷脂的比率与膜电位发生改变，从而使膜稳定性降低，约需7小时。受精：精卵相遇顶体反应穿过放射冠透明带精卵融合 life精子和次级卵母细胞结合形成受精卵的过程。顶体反应：精子与卵子相遇，精子顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。获能的精子与卵子外围的放射冠接触后与精子受体结合，精子头部的外膜和顶体前膜融合、破裂、释放顶体酶。使精子能够穿越放射冠和透明带。透明带反应：借助酶

9、作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合。精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带保证人类单精子受精。一旦精子穿过透明带后，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。保证单卵受精。着床：晚期囊胚透明带消失逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程。定位-粘着-穿透晚期胚泡植入子宫内膜的过程。分为定位，黏附，穿透。必须具备：1透明带消失2胚泡内滋养细胞分化出合体滋养细胞3胚泡和子宫内膜必须同步发育且功能协调，子宫有一短暂敏感期，允许受精卵着床4孕妇体内有足量孕酮。

10、蜕膜：孕期子宫内膜又叫蜕膜。在孕酮作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时子宫内膜称为蜕膜。分为底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜。胎盘结构和功能胎盘（placenta）构成：羊膜：胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。无血管、神经、淋巴。叶状绒毛膜：胎盘的胎儿部分。占胎盘主要部分。与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜。绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干，向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛（free villus）。长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛（anchoring villus），一个初

11、级绒毛干及其分支形成胎儿叶（fetal lobe），一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶（fetal lobule）。母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行。底蜕膜: 胎盘的母体部分，占胎盘很小部分。底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板，从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见20个母体叶。胎盘功能：1气体交换：O2和CO2以简单扩散交换（水、K、Na 、脂肪酸）2营养物质供应：葡萄糖，电解质、氨基酸及维生素，大分子物质 免疫球蛋白3排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外4防御功能：屏障作用有限，母血免疫抗体（IgG）

12、能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力5合成功能：主要合成激素和酶妊娠期母体生殖，循环、血液，泌尿系统变化生殖：宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大；宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少；妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩。子宫峡部非孕时长约1cm, 妊娠后变软，临产后伸展至710cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段。妊娠期卵巢略增大，排卵和新卵泡发育停止，出现妊娠黄体，妊娠67周前产生雌激素及孕激素， 以维持妊娠继续。黄体功能于孕10周后由胎盘取代。乳房妊娠早期开始增大，充血明显。乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的

13、结节状隆起。妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成。正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时。循环：心尖搏动左移12cm；心浊音界稍扩大；心尖区级柔和吹风样收缩期杂音；心脏容量至妊娠末期增加10%；心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次。 心排出量妊娠3234周达高峰，左侧卧位较未孕时约增加30%，临产后在第二产程心排出量显著增加。血压妊娠早期及中期血压偏低，妊娠晚期轻度升高。血容量3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩血液：红细胞计数3.61012/L 血红蛋白值约为110g/L 血细胞比容0.310.34 孕妇储备铁0.5g，易缺铁白细胞妊娠78周开始轻度增加，妊娠30周

14、达高峰 主要为中性粒细胞增多，单核细胞和嗜酸粒细胞无改变。妊娠期血液处于高凝状态，血小板数无明显改变，凝血时间无明显改变泌尿：妊娠期肾脏略增大，夜尿量多于日尿量，孕妇易患右侧急性肾盂肾炎早中晚期妊娠的诊断方法及原理早期：症状：1停经2早孕反应（头晕，疲乏，是谁，食欲缺乏，偏食厌食，恶心，晨起呕吐厌恶油腻，12周后消失）3尿频（12周后消失）体征：1生殖器变化：阴道粘膜及宫颈充血水肿，变软呈紫蓝色。黑加征（hegar sign）：早期妊娠时，由于子宫颈变软和子宫峡部极软，双合诊检查时感觉宫颈和宫体似不相连。2乳房变化：乳房增大，肿胀疼痛，乳头乳晕着色加深，乳头周围出现蒙氏结节。辅助检查：1妊娠试

15、验：HCG，受精后七日血清中可检出。放射性免疫法测亚型3g/ml阴性，6g/ml阳性.2超声：（1）B超妊娠囊（gestational sac, GS）：妊娠最早标志，4-5周可测卵黄囊：子宫妊娠标志，妊娠囊内一个亮回声环状结构，中间为无回声区胚芽与原始心管的搏动：孕五周可见胚芽，八周可见原始心管搏动妊娠8周后可测头臀长度（crown-rump length CRL）（2） 超声多普勒：胎心率150-160bpm3宫颈粘液检查：蛋白量多，水与钠盐减少，故宫颈粘液少而粘稠，形成粘液栓。涂片可见排列成行的椭圆体，无羊齿植物叶状结晶。4基础体温（BBT）测定：BBT双相型，体温升高持续18日不下降，

16、早孕可能大，持续3周考虑早孕。中晚期病史与体征：1子宫增大2胎动（fetal movement FM）胎动自测法：孕妇每日早中晚3次卧床计数胎动，每次1消失，相加乘以4即为12小时胎动。胎动30次/12小时或4次/小时为正常，连续两日胎动3次/小时则为异常。3胎儿心音（国内：120-160bpm），4胎体：20周后可经腹壁触到胎体，24周后可群分头背臀肢体。辅助检查 1超声2胎儿心电图（FECG）12周后即可能显示，20周成功率更高。胎产式，胎先露，胎方位定义及诊断方法1胎产式胎产式（fetal lie）：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（longitudinal lie）

17、,两者纵轴垂直者称横产式（transverse lie），两纵轴交叉成角度称斜产式，是暂时的，多数转为纵产式。2胎先露胎先露（fetal presentation）：最先进入骨盆入口的胎儿部分为胎先露，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同分为枕先露、前囟先露、额先露及，面先露。臀先露分为：混合臀先露，单臀先露，单足先露和双足先露。偶尔头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称符合先露。3胎方位：胎方位：胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。围生期I的定义，预产期推算方法围生期I：从妊娠

18、满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周。预产期：从末次月经（LMP）第一日算起，月份减3或加9，日数加7（农历加14）。评价胎儿宫内安危的方法技术。一 胎儿宫内情况的监护1胎动计数胎动30次/12小时为正常，胎动10次/12小时或3次/小时提示胎儿缺氧。2 B超妊娠早期测量妊娠囊GS，顶臀长CRL并结合hcg是估计孕周比较准确的方法。妊娠中晚期测量双顶径BPD，腹围AC和股骨长度FL，可对胎儿宫内生长和发育情况进行评估。妊娠18-20周常规超声筛查可发现畸形。可监测胎动，胎儿呼吸样运动，胎儿肌张力及羊水容量，了解胎儿安危情况。3胎儿心电图和彩色超声多普勒测定脐动脉和大脑中动脉

19、的血流。4胎儿电子监护 （1）胎心率的监测（2）预测胎儿宫内储备能力6羊膜镜检查（amnioscopy）应用羊膜镜观察羊水情况。正常羊水为淡青色或乳白色，混有胎脂。若混有胎粪为黄绿色甚至棕黄色。7胎盘功能的检查（1) 孕妇尿中雌三醇测定（2）孕妇血清胎盘生乳素测定（3）胎动（4）缩宫素激惹试验（OCT）（5）阴道脱落细胞检查（6）胎儿电子监护仪与B超联合生物物理监测也能提示胎盘功能情况。二 胎儿成熟度监测三 胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断-药物对胎儿影响的相关内容，孕期药物危险性分级流产的定义，不同发展阶段的表现和处理流产(abortion): 28w 1000g 妊娠不足周、胎儿体重不

20、足g而终止者。时间分类: 早期流产( 12w) 晚期流产(1227周,28w)有生机儿(2028w,5001000g)流产又分为人工流产（induced abortion）和 自然流产(spontaneous abortion,miscarriage)停经：子宫大小、早孕反应、B超、HCG阴道流血腹痛子宫大小、宫口扩张因流产类型而异早期流产与晚期流产表现不同：早期流产：先阴道出血后腹痛；晚期流产：先腹痛后阴道出血流产诊断：1、是否妊娠2、是宫内、异位妊娠3、如是宫内：属于何种类型的流产：先兆、难免、不全流产、完全流产、特殊类型依据：病史、体检、辅助检查流产类型病 史妇科检查出血量下腹痛组织排出

21、宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中 多加剧无扩张相符可略小不全流产少 多减轻有扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少 无无全排出闭正常或略大-处理：流产的处理主要依据流产的临床类型（一）、先兆流产：胚胎存活者保胎，否则清宫应卧床休息，禁止性生活，必要时镇静。 对以往有过流产史者更应迅速稳定情绪，解除精神紧张，更多地给予精神支持。 对黄体功能低下者肌注黄体酮10-20mg每日或隔日肌注一次；口服地屈孕酮、口服维E等治疗。 最近有研究表明：HCG不足又能使黄体功能低下，大剂量HCG治疗一定范围内低水平HCG引发的早期先兆流产安全有效。用法：HCG10000U首次 im，以

22、后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周. 经治疗2周后阴道出血停止，复查B超示胚胎存活，可继续妊娠，若出血症状加重，B超示胚胎发育不良，-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。(二）、难免流产： 尽早清除宫内妊娠物。一旦确诊，应尽快使胚胎及胎盘组织排出，据子宫大小，出血多少、选择钳刮或应用前列腺素类药或滴催产素使胚胎 或胎盘组织排出。（三）、不全流产：立即清宫一经确诊立即清宫。伴有出血多，休克者，同时输血输液，术后预防感染。（四）完全流产：观察，防感染流产症状消失，B超示宫腔无残留物，无感染征象，一般不需特殊治疗。（五）稽留流产：药物+清宫一旦证实胚胎或胎儿死亡，首先应告知患

23、者及家属，帮助她们减轻由于这一打击带来的心灵上的创伤，然后选择合适的干预措施。首先做有关凝血功能化验，并备血。做好化验准备后再根据医生的技术和经验、子宫大小、设备及药物、有无凝血的功能障碍、患者的要求选择手术或药物引产。若无凝血功能障碍，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，连用5日，提高子宫对催产素的敏感性。（E种类）子宫小于12周可行刮宫术。手术时应特别小心，防止子宫穿孔。一次刮不净5-7天后行二次清宫。（六）习惯性流产：查病因、孕前治疗、保胎应在妊娠前进行遗传咨询及必要的检查，明确其病因，针对病因在孕前进行治疗。对病因不明者，当有妊娠征兆时可给肌注黄体酮，每日10-20

24、mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次，确诊妊娠后继续给药，至妊娠10周或超过以往的流产月份，并卧床休息，禁止性生活，补充VE安定情绪及时心理治疗等。有作者对不同的习惯性流产进行主动免疫治疗,将丈夫或他人的淋巴细胞在女方前臂内侧或臂部作多点皮内注射，妊娠前注射2-4次，妊娠早期加强1-3次，每次间隔两周，妊娠成功率达86%以上。 宫颈内口松弛：孕前宫颈内口修补，或孕12-18周宫颈内口环扎术。（七）、感染性流产：控制感染、清宫、引流一旦确诊，应迅速控制感染，尽快消除宫内残留物。如出血量不多，先控制感染后再行清宫；如出血量多，在静脉给予广谱抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔内大块组织钳出，使出血

25、减少，但不可用刮勺搔刮宫壁，易使感染扩散，术后继续用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫，如患者已合并感染性休克，应积极纠正休克；如已有盆腹腔脓肿形成，应切开引流，必要时子宫切除。流产的处理总结:处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行相应的处理。先兆流产：保胎难免流产：尽早清除宫内妊娠物不全流产：即时清宫+抗生素完全流产：B超+观察稽留流产：凝血功能监测+子宫准备+备血+宫缩剂+刮宫感染性流产：迅速控制感染+及时清除宫内残留物习惯性流产：明确流产的原因+相应的处理+保胎异位妊娠定义受精卵于子宫腔以外着床，称为异位妊娠(ectopic pregnancy)。 包括： 输卵管妊娠（tubal pr

26、egnancy)、 卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)、 宫颈妊娠(cervical pregnancy)等。 习称：宫外孕（extrauterine pregnancy)输卵管妊娠的临床表现及辅助诊断方法症状：停经:大多数病人都有停经68周阴道异常流血:应跟末次月经加以区别腹痛:输卵管妊娠患者就诊的主要症状晕厥、休克、腹部包块、肩痛(Danforth征)体征：腹部体征：急腹症表现、腹膨、移动性浊音、肿块盆腔体征：阴道少量积血、后穹窿饱满、宫颈举痛、子宫略大、漂浮感、附件包块与压痛辅助检查：1妊娠试验：HCG 测定 尿HCG定性

27、试验（+）； 血-HCG定量试验2B超检查：超声诊断：B超对诊断异位妊娠有价值3腹腔穿刺：后穹隆穿刺 阴性不能否定;腹穿4腹腔镜检查：腹腔镜检 早期患者与原因不明的急腹症鉴别-CT或MRI检查5子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查处理原则，保守治疗的适应症1大量出血紧急处理：手术治疗：根治性-切除患侧输卵管：腹腔大量内出血；输卵管间质部妊娠；输卵管妊娠破裂；输卵管妊娠病灶较大者或活性高保守性手术-保留输卵管适应证：有生育要求者；输卵管妊娠流产型；内出血少或无腹腔镜手术2无或少量内出血的治疗药物治疗：条件：无药物治疗禁忌症；未发生破裂或流产、无胎心搏动；输卵管妊娠直径3cm；无明显内出血，生命体征

28、稳定；血-HCG 2000U/L；肝肾功能、血常规正常。方法：氨甲喋呤(甲氨蝶呤MTX)分次：0.4mg/kg.d5d im单次： 50mg/m2期待疗法（课本上没有）无明显腹痛，出血少随诊可靠；无发生破裂证据血-HCG 1000U/L，持续下降输卵管妊娠直径3cm、未探及无腹腔内出血妊娠高血压疾病概念，分类，临床表现、诊断、鉴别诊断和处理原则妊娠期高血压病：妊娠20周以后血压升高不伴尿蛋白升高，且产后血压正常的病例。分类：诊断：1.病史：特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 2高血压：、持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，血压升高至少出现2次以上，间隔6小时。慢性高血

29、压合并子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。3蛋白尿：24小时内尿蛋白含量300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92。4水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。 膝盖以下“+”(一双靴子) 大腿以下“+”(一条裤腿) 腹部以下“+”(一条裤子) 全身水肿或伴腹水“+”(一身水衣)5.辅助检查血液检查：血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。正常值：血浆粘度1.6，全血粘度 3.6，血球压积1.020示尿液浓缩。眼底检查：有否动脉痉挛（A/V4500g，头盆不称、肩难

30、产的危险性大者； 合并胎位异常如臀先露者； 同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖尿病、肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症等； 产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者； 引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。宫内发育迟缓的定义： 胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）的定义：由于病理原因造成的出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重小于2500g，实质是胎儿生长没有达到他们遗传的全部潜能。宫内发育迟缓的产科处理原则：处理胎儿生长受限的第一部是首先排除存在的胎儿畸形，排除小于胎龄儿，即体型小但生长正常

31、的胎儿。有潜在病因（非整倍体，非-非整倍体综合征、病毒感染）导致的生长受限的结局无法通过产科处理改变。除外以上的病因，子宫胎盘功能不良称为最可能的潜在病因。1一般治疗：去除不良因素，改善胎儿供氧及营养状况。2积极治疗各种合并症和并发症3宫内治疗4产科处理前置胎盘定义，不同类型前置胎盘概念前置胎盘：妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。分类(Classification)1.完全性前置胎盘（complete placenta previa）: 胎盘组织覆盖整个宫颈内口。又称中央性前置胎盘（central placenta previa

32、）。 2.部分性前置胎盘（partrial placenta previa）: 胎盘组织覆盖部分宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）： 胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。 以处理前最后一次检查来决定分类前置胎盘的临床表现，诊断、鉴别诊断要点和处理原则：1. 无痛性阴道流血 2.贫血、休克：其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常：常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。诊断：1病史：妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血。、2体征：反复出血者可出现贫血貌，严重时面色苍白、四肢发冷、脉搏细弱、血压下降等休克表

33、现。（1） 腹部体征： 子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。（2） 宫颈局部变化：一般不做阴道检查，禁止肛查。必须检查时在备血、输液、输血或可以立即手术的情况下检查。如宫颈口已扩张，估计短时间内可以阴道分娩的，可阴道检查。阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘.若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进一

34、步分离引起大出血。若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行剖宫产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而暂时止血。 3 辅助检查：（1） B超：可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。 对胎盘定位最简单、最安全、最有价值能明确诊断、分型。如无出血，孕34周前不作诊断。（2） MRI：可确诊（3） 产后检查胎盘和胎膜：前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘。鉴别诊断：应与胎盘早剥、脐带帆状附着前置血管破裂。胎盘边缘血窦破裂鉴别。诊断时排出阴道壁病

35、变、宫颈癌、宫颈糜烂和息肉引起的出血。处理：原则是抑制宫缩、止血，纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等采取相应处理。原则：止血补血，抑宫缩，防感染，救母儿1 期待疗法（1） 绝对卧床休息（2） 抑制宫缩（3)纠正贫血（4）预防感染2终止妊娠（1） 终止妊娠时间：尽量至足月，完全性可在36周后，部分性可在37周后。一旦严重出血，立即终止。（2） 终止妊娠方法：剖宫产、阴道分娩、3紧急转送胎盘早剥的定义及类型和病理生理变化、临床表现、诊断和鉴别诊断要点妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称

36、为胎盘早剥（placental abruption)1、 显性剥离；2、隐性剥离；3、混合性剥离。病理生理改变：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁 之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，称子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)。又称库弗来尔子宫。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。 有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内