山东省护理文书书写基本要求和格式1.ppt

1、山山东省省护理文理文书书写基本写基本要求和格式（修要求和格式（修订）背景：2010年，卫生部关于印发的通知和关于加强医院临床护理工作的通知目的减轻护士书写护理文书的负担加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。体温单

2、体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2.在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，均按24小时制，精确到分钟。体温单3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4.体温单34以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。体温单5.住院天数：自入院当日开始计数，直到出院。6.手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手

3、术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第14天。体温单7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温单8.体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。降温30分钟后的体温

4、是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中（在护理记录单或交班本中体现）。体温骤升1.5或下降2者，需复试并在体温右上角划“”。（5）常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。（6）发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。2.脉

5、搏的记录脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3.呼吸的记录（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内（先上后下）。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。4.大便的记录应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳

6、素墨水笔填写。大便失禁者，用“*”表示。用“”表示人工肛门。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。其他内容记录1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录：按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。2.血压、体重的记录：血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，如为下肢血压应当标注。其他内容记录入院时或住

7、院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。二、病程记录中的手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。病程记录中的手术清点记录3.物品的清点要求与记录手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。病程记

8、录中的手术清点记录手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。病程记录中的手术清点记录4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。三、病重（病危）患者护理记录 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病重（病危）患者护理记

9、录 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病重（病危）患者护理记录 4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。6.详细记录出入量 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。病重（病危）患者护理记录输液及输血：准确记录相应

10、时间液体、血液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。病重（病危）患者护理记录根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。病重（病危）患者护理记录8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。9.签名栏内护士签全名。病重（病危）患者护理记录10.根据患者情况决定记录频次

11、，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。护理日夜交接班报告2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。护理日夜交接班报告4.

12、书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。护理日夜交接班报告病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。护理日夜交接班报告次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称

13、、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。护理日夜交接班报告其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。五、医嘱的处理要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

14、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。医嘱的处理要求3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。危重患者护理记录单科室 急内 病室 五 床号 15 姓名 马秀荣 性别 女 年龄 85岁 住院号 1103064日 期时 间体温()脉搏(次/分)呼吸(次/分)血压(mmHg)SO2(%)入

15、量(ml)出量(ml)病情及处理签名项目2011.4.514:47不升3628测不到86液体400尿1800患者因神志不清40分钟，门诊以“昏迷原因待查？休克”右侧锁骨下动脉梗塞“”脑梗塞“”高血压病“于14:47收入院患者老年女性，神志不清，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口角歪斜，全身冷汗，四肢发凉，右上肢皮肤苍白，发绀，四肢肌力测不出，跟、膝腱反射未引出，双侧巴彬斯基征阳性，心电图：1.室早二联律2.AVF导联异常Q波王丽王丽日 期时 间体温()脉搏(次/分)呼吸(次/分)血压(mmHg)SO2(%)入量(ml)出量(ml)病情及处理签名2011.4.514:47

16、入院后立即给予氧气吸入，4L/min，鼻导管通畅；持续心电监护，各导联连接完好，无脱落；持续导尿，尿管通畅；禁饮食；并给予升压、促醒，碱性药物及改善心功能药物、抗生素等综合治疗，已使用床档，注意压疮的发生王丽2011.4.516:00不升6630150/8093液体600尿100患者病情危重，神志不清，持续氧气吸入，4L/min，鼻导管通畅；持续心电监护，各导联连接完好；持续导尿，尿管通畅，本班引流出深红色尿液约1900ml；请继续密切观察病情变化，现输液通畅，无不良反应王丽本班入量1000本班出量1900日期2010年7月22日姓名白班小夜班大夜班28床徐建军脑梗塞 新T37.5 P92次/

17、分 R23次/分 at 17:00患者因左侧肢体活动不灵，口角歪斜，言语不清8小时，门诊以“脑梗塞”于13:20收入院。患者老年男性，神志清，精神不振，左侧肢体活动不灵，口角稍向左侧歪斜，入院测血压17/8kpaT38 P96次/分 R23次/分 at 21:00 患者病情有所好转，左侧肢体活动不灵，口角仍轻度歪斜18:00测血压16/8kpa，19:00因体温38.5，给予柴胡注射液4ml肌肉注射，效果不佳,；给予多饮水，物理降温，半小时后体温降38，氧气、输液管路通畅，请注意观察患者体温变化明晨抽空腹血T36.5 P76次/分 R19次/分 at 7:00患者病情好转，夜间能间断入眠，精神欠佳，仍言语不清，体温逐渐降至正常，左侧肢体较前好转，口角歪斜，持续吸氧导管通畅。液体于21:30输完，无不良反应，空腹血已抽，请注意观察患者生命体征及肢体活动的变化日期2010年7月22日姓名白班小夜班大夜班28床徐建军脑梗塞 新入院后即给：氧气吸入，降颅内压药物、扩血管药物抗生素、能量合剂等静脉滴注，现输液未完，无不良反应，入院体温38，请注意观察患者病情变化，明晨抽空腹血。（体温及肢体活动情况）健康教育1、病室环境：温、湿度要求2、饮食、休息、运动3、密切观察阳性体征变化4、用药5、预防并发症6、康复训练7、心理护理