心肌梗死溶栓治疗.ppt

1、心肌梗死溶栓治疗心肌梗死溶栓治疗心肌梗死血栓形成心肌梗死血栓形成心肌梗死心肌梗死:动脉硬化斑块上的动脉硬化斑块上的血栓形成血栓形成vv完全闭塞的冠完全闭塞的冠完全闭塞的冠完全闭塞的冠状动脉状动脉状动脉状动脉vv带富含脂质斑块带富含脂质斑块带富含脂质斑块带富含脂质斑块的动脉的动脉的动脉的动脉vv正常动脉正常动脉正常动脉正常动脉ThrombusThrombus急性心肌梗死急性心肌梗死治疗的最终目标治疗的最终目标vv 尽早再通梗死相关血管尽早再通梗死相关血管尽早再通梗死相关血管尽早再通梗死相关血管vv 完全改善缺血区的再灌注完全改善缺血区的再灌注完全改善缺血区的再灌注完全改善缺血区的再灌注vv 尽量

2、减少心肌的坏死尽量减少心肌的坏死尽量减少心肌的坏死尽量减少心肌的坏死vv 尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞vv 改善急性期和长期的疗效改善急性期和长期的疗效改善急性期和长期的疗效改善急性期和长期的疗效 急性心肌梗死的处理急性心肌梗死的处理目的目的目的目的：防止死亡防止死亡防止死亡防止死亡 减轻病人的不适和痛苦减轻病人的不适和痛苦减轻病人的不适和痛苦减轻病人的不适和痛苦 限制心肌损伤的范围限制心肌损伤的范围限制心肌损伤的范围限制心肌损伤的范围策略策略策略策略：在不可逆损害发生前在不可逆

3、损害发生前在不可逆损害发生前在不可逆损害发生前,重建心肌再灌注重建心肌再灌注重建心肌再灌注重建心肌再灌注 机械性（机械性（机械性（机械性（percutaneouspercutaneous coronary coronary interventionintervention）药物性（溶栓剂药物性（溶栓剂药物性（溶栓剂药物性（溶栓剂 溶栓治疗）溶栓治疗）溶栓治疗）溶栓治疗）vv时间就是心肌时间就是心肌时间就是心肌时间就是心肌 心肌梗死治疗的里程碑心肌梗死治疗的里程碑溶栓治疗溶栓治疗vv心肌梗死治疗的三大突破：心肌梗死治疗的三大突破：冠心病监护室冠心病监护室冠心病监护室冠心病监护室（CCUCCU）的

4、建立）的建立）的建立）的建立 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 冠脉内血管成形术冠脉内血管成形术冠脉内血管成形术冠脉内血管成形术（PTCAPTCA）心肌梗死溶栓治疗心肌梗死溶栓治疗药物性的再灌注药物性的再灌注（reperfusionreperfusion）vv 溶栓剂通过直接和间接溶栓剂通过直接和间接溶栓剂通过直接和间接溶栓剂通过直接和间接vv作用在纤溶酶原产生作用在纤溶酶原产生作用在纤溶酶原产生作用在纤溶酶原产生纤纤纤纤vv溶酶而引起血栓溶解溶酶而引起血栓溶解溶酶而引起血栓溶解溶酶而引起血栓溶解vv 纤溶酶降解闭塞血管的纤溶酶降解闭塞血管的纤溶酶降解闭塞血管的纤溶酶降解闭塞血管的vv血栓中的

5、纤维蛋白血栓中的纤维蛋白血栓中的纤维蛋白血栓中的纤维蛋白，使使使使vv之分解之分解之分解之分解，限制由于缺限制由于缺限制由于缺限制由于缺血血血血vv所致的组织损伤的数所致的组织损伤的数所致的组织损伤的数所致的组织损伤的数量量量量vv纤维蛋白在激活的血小板纤维蛋白在激活的血小板纤维蛋白在激活的血小板纤维蛋白在激活的血小板vv周围编织成网眼周围编织成网眼周围编织成网眼周围编织成网眼心肌梗死溶栓研究的三个阶段心肌梗死溶栓研究的三个阶段vv第一阶段研究第一阶段研究第一阶段研究第一阶段研究“时间时间时间时间=心肌心肌心肌心肌”vv第二阶段研究第二阶段研究第二阶段研究第二阶段研究 高效、安全、持续的溶栓高

6、效、安全、持续的溶栓高效、安全、持续的溶栓高效、安全、持续的溶栓 vv第三阶段研究第三阶段研究第三阶段研究第三阶段研究 溶栓治疗的发展方向溶栓治疗的发展方向溶栓治疗的发展方向溶栓治疗的发展方向“时间时间=心肌心肌”GISSI-1GISSI-1研究研究Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico(GISSI).Effectiveness of Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico(GIS

7、SI).Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.Lancet,1986Lancet,1986,1:3971:397-402402ColinBaigent,RoryCollins,PaulAppleby,SarahParish,etal.ISIS-2:10yearsurvivalColinBaigent,RoryCollins,PaulApp

8、leby,SarahParish,etal.ISIS-2:10yearsurvivalamongpatientsamongpatientswithsuspectedacutemyocardialinfactioninrandomisedcomparisonofintravenouswithsuspectedacutemyocardialinfactioninrandomisedcomparisonofintravenousstreptokinase,oralaspirin,both,orneither.BritishMedicalJournal.1998,316,streptokinase,o

9、ralaspirin,both,orneither.BritishMedicalJournal.1998,316,（71417141）：）：）：）：1337-13431337-1343“时间时间=心肌心肌”ISSI-2ISSI-2研究研究高效安全溶栓，持续充分灌注高效安全溶栓，持续充分灌注vv开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，血管，才能使受损的

10、心肌微循环得到充分的血流灌注，血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，从而最大限度地降低死亡率从而最大限度地降低死亡率从而最大限度地降低死亡率从而最大限度地降低死亡率vv第一代溶栓药物：以第一代溶栓药物：以第一代溶栓药物：以第一代溶栓药物：以 SKSK、UKUK为代表，最大的安全性问为代表，最大的安全性问为代表，最大的安全性问为代表，最大的安全性问题是出血性并发症题是出血性并发症题是出血性并发症题是出血性并发症vv第二代溶栓药物：以第二代溶栓药物：以第二代溶栓药物：以第二代溶栓药物：以 rt rtPAPA（重组重组重组重组组织型纤溶酶原激组织型纤溶酶原激组织型纤溶酶原激组织型纤溶酶原激

11、活剂活剂活剂活剂）为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物早期开通梗死相关血管早期开通梗死相关血管TheThrombolysisinMyocar

12、dialInfarction(TIMI)trial.PhaseIfindings.TheThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)trial.PhaseIfindings.TIMIStudyGroup.NEnglJMed,1985,312:932-936TIMIStudyGroup.NEnglJMed,1985,312:932-936选择性溶栓的重要性选择性溶栓的重要性The Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)trial.Phase I findings.The Thrombolysis in Myoca

13、rdial Infarction(TIMI)trial.Phase I findings.TIMI Study Group.N Engl J Med,1985,312:932-936.TIMI Study Group.N Engl J Med,1985,312:932-936.溶栓治疗对系统凝血功能的影响溶栓治疗对系统凝血功能的影响溶栓治疗对系统凝血功能的影响溶栓治疗对系统凝血功能的影响TIMI-1TIMI-1：溶栓方案的选择溶栓方案的选择不同方案的疗效不同不同方案的疗效不同The GUSTO Investigators.An international randomized trial co

14、mparing four thrombolyticThe GUSTO Investigators.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction.N Engl J Med.1993,329:673-682 strategies for acute myocardial infarction.N Engl J Med.1993,329:673-682 GUSTO-1GUSTO-1：The GUSTO Investigators.An i

15、nternational randomized trial comparing four thrombolyticThe GUSTO Investigators.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction.N Engl J Med.1993,329:673-682 strategies for acute myocardial infarction.N Engl J Med.1993,329:673-682 GUSTO-1GUST

16、O-1：溶栓方案的选择溶栓方案的选择不同方案的疗效不同不同方案的疗效不同建立适合中国国情的溶栓方案建立适合中国国情的溶栓方案重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组.国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究.中华心血管病杂志中华心血

17、管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志,1999,27:174-179,1999,27:174-179重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组.国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究.中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病

18、杂志中华心血管病杂志,1999,27:174-179,1999,27:174-179建立适合国情的溶栓方案建立适合国情的溶栓方案TUCCTUCC：9090分钟左室造影射血分数分钟左室造影射血分数分钟左室造影射血分数分钟左室造影射血分数溶栓的目的溶栓的目的vv 溶解血栓快速恢复溶解血栓快速恢复溶解血栓快速恢复溶解血栓快速恢复vv受累冠脉的血流受累冠脉的血流受累冠脉的血流受累冠脉的血流 vv 限制心肌损伤限制心肌损伤限制心肌损伤限制心肌损伤短期目的短期目的短期目的短期目的vv 限制心肌组织损伤和限制心肌组织损伤和限制心肌组织损伤和限制心肌组织损伤和/或组织坏死或组织坏死或组织坏死或组织坏死vv 保

19、存心室功能保存心室功能保存心室功能保存心室功能vv 降低心肌梗死其他相关并发症的危险降低心肌梗死其他相关并发症的危险降低心肌梗死其他相关并发症的危险降低心肌梗死其他相关并发症的危险vv 降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率vv长期目的长期目的长期目的长期目的VandeWerfVandeWerf,etal.EurHeartJetal.EurHeartJ,20032003溶栓剂的使用溶栓剂的使用 常用溶栓剂常用溶栓剂常用溶栓剂常用溶栓剂 第一代第一代第一代第一代:StreptokinaseStreptokinase UrokinaseUrokinase 第二代第二代第二代第二代:rt-PArt

20、-PA APSACAPSAC 第三代第三代第三代第三代:r-PAr-PA LanoteplaseLanoteplase TenekteplaseTenekteplase 使用方法使用方法使用方法使用方法l l尿激酶（尿激酶（尿激酶（尿激酶（UK):150UK):150万万万万IUIU，3030分钟静分钟静分钟静分钟静脉滴注脉滴注脉滴注脉滴注l l链激酶（链激酶（链激酶（链激酶（SK)SK)：150150万万万万IU60IU60分钟静分钟静分钟静分钟静脉滴注脉滴注脉滴注脉滴注l l重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt rt-

21、PAPA）：）：）：）：国际给药法：国际给药法：国际给药法：国际给药法：100mg90100mg90分钟静脉滴注；国内小剂量法：分钟静脉滴注；国内小剂量法：分钟静脉滴注；国内小剂量法：分钟静脉滴注；国内小剂量法：50mg9050mg90分钟静脉滴注分钟静脉滴注分钟静脉滴注分钟静脉滴注l lr-PA:10Ur-PA:10U静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 2 2次次次次 TNK-PA:TNK-PA:静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 1 1次次次次 时时时时 间间间间 就就就就 是是是是 心心心心 肌肌肌肌大规模急性心肌梗死试验的大规模急性心肌梗死试验的3030天病死率天病死率7.37.3SKSK

22、6.36.3rt-PArt-PAP P=0.001=0.001GUSTOIGUSTOI(1993)(1993)7.57.57.27.2rt-PArt-PAr-PAr-PAP P=NS=NSGUSTOIIIGUSTOIII(1997)(1997)6.86.8r-PAr-PA6.66.6rt-PArt-PAP P=NS=NSInTIME-2InTIME-2(2000)(2000)6.26.26.26.2rt-PArt-PATNKTNKP P=NS=NSASSENT-2ASSENT-2(1999)(1999)病病死死率率（%）大规模急性心肌梗死试验的院内再梗死大规模急性心肌梗死试验的院内再梗死SK3

23、.7P=NSGUSTOI(1993)r-PA4.2P=NSGUSTOIII(1997)n-PA3.9P=NSInTIME-2(2000)TNK4.1P=NSASSENT-2(1999)4.0rt-PA4.2rt-PA4.5rt-PA3.8rt-PA病病死死率率（%）溶栓剂的颅内出血和病死率溶栓剂的颅内出血和病死率0.930.936.176.170.940.946.156.150.720.726.36.30.540.547.47.40.370.379.539.530.910.917.477.470.770.779.029.020 02 24 46 68 810101212Intracranial

24、haemorrhageIntracranialhaemorrhageMortalityMortalityPercentagePercentage（%）TNKinASSENT-2TNKinASSENT-2rt-PAinASSENT-2rt-PAinASSENT-2rt-PAinGUSTOIrt-PAinGUSTOISKinGUSTOISKinGUSTOISKinINJECTSKinINJECTrPAinGUSTOIIIrPAinGUSTOIIIrPAinINJECTrPAinINJECT溶栓的适应证溶栓的适应证溶栓治疗的疗效和时间之比溶栓治疗的疗效和时间之比9 9 研究（研究（n=58 600n

25、=58 600）：）：溶栓治疗溶栓治疗05101520253035010123234646712712症状出现的时间症状出现的时间症状出现的时间症状出现的时间（小时）小时）小时）小时）3535252519191616FTTCollborativeGroup,Lancet,1994,343:311FTTCollborativeGroup,Lancet,1994,343:311挽挽救救的的千千分分比比问问 题题？vv 发病发病发病发病 1212小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？vvECGECG已出现已出现已出现已

26、出现 QQ波，溶栓？波，溶栓？波，溶栓？波，溶栓？vvECGECG高尖高尖高尖高尖 TT波，溶栓？波，溶栓？波，溶栓？波，溶栓？vvECGSTECGST段压低，溶栓？段压低，溶栓？段压低，溶栓？段压低，溶栓？vv 关于超急期改变关于超急期改变关于超急期改变关于超急期改变溶栓的年龄问题溶栓的年龄问题问题：高危人群？问题：高危人群？vv 高龄：高龄：高龄：高龄：7575岁岁岁岁 7070岁方案：岁方案：岁方案：岁方案：70%70%剂量剂量剂量剂量vv 高血压：数值高血压：数值高血压：数值高血压：数值 病程病程病程病程 控制情况控制情况控制情况控制情况vv 女性：月经期女性：月经期女性：月经期女性：

27、月经期vv 低体重者：低体重者：低体重者：低体重者：70%70%剂量剂量剂量剂量权重平衡权重平衡SafetySafetyEfficacyEfficacy静脉溶栓疗法的不足之处静脉溶栓疗法的不足之处vv 梗死相关血管再通率低梗死相关血管再通率低梗死相关血管再通率低梗死相关血管再通率低50%50%85%85%vv 缺乏缺乏缺乏缺乏TIMI3TIMI3级血流级血流级血流级血流（50%50%）vv 起效在起效在起效在起效在 4545 9090分钟后分钟后分钟后分钟后vv 无法确认疗效无法确认疗效无法确认疗效无法确认疗效vv 0 0.5%5%1 1.5%5%的颅内出血的颅内出血的颅内出血的颅内出血vv

28、仅仅仅仅 30%30%的病人因无禁忌证可接受治疗的病人因无禁忌证可接受治疗的病人因无禁忌证可接受治疗的病人因无禁忌证可接受治疗改善药物再灌注的策略改善药物再灌注的策略 改善改善改善改善抗凝抗凝抗凝抗凝 辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗直接抗凝血酶抑制剂直接抗凝血酶抑制剂直接抗凝血酶抑制剂直接抗凝血酶抑制剂(hirudin,bivalirudin)(hirudin,bivalirudin)低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素(enoxaparin)(enoxaparin)改善改善改善改善溶栓溶栓溶栓溶栓制剂制剂制剂制剂方便方便方便方便(tenecteplase,reteplase)(

29、tenecteplase,reteplase)大出血危险大出血危险大出血危险大出血危险(tenecteplase)(tenecteplase)改善改善改善改善抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板的辅助治疗的辅助治疗的辅助治疗的辅助治疗i.v.glycoproteinIIb/IIIai.v.glycoproteinIIb/IIIainhibitorsinhibitorsclopidogrelclopidogrelTNK-TNK-tPAtPA：第三代溶栓药物第三代溶栓药物AssessmentoftheSafetyandEfficacyofaNewThrombolytic(ASSENT-2)Invest

30、igators.Single-AssessmentoftheSafetyandEfficacyofaNewThrombolytic(ASSENT-2)Investigators.Single-bolustenecteplasecomparedwithfront-loadedalteplaseinacutemyocardialinfarction:thebolustenecteplasecomparedwithfront-loadedalteplaseinacutemyocardialinfarction:theASSENT-2double-blindrandomizedtrial.Lancet

31、,1999,354:716722.ASSENT-2double-blindrandomizedtrial.Lancet,1999,354:716722.ASSENT-2ASSENT-2：生生生生存存存存率率率率溶栓的临床实践溶栓的临床实践有有有有 效效效效 性性性性AlteplaseAlteplase 优于优于优于优于 streptokinasestreptokinaseTenecteplaseTenecteplase 等效于等效于等效于等效于 alteplasealteplaseReteplaseReteplase 等效于等效于等效于等效于 streptokinasestreptokinas

32、e 但不优于但不优于但不优于但不优于 alteplasealteplaseASSENT-2ASSENT-2INJECTINJECTGUSTOIIIGUSTOIIITIMI10ATIMI10ATIMI10BTIMI10BRAPID-2RAPID-2GUSTOIGUSTOI重要的临床问题重要的临床问题重要的临床问题重要的临床问题尚未回答尚未回答尚未回答尚未回答抗血小板治疗的效应抗血小板治疗的效应凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶ADPADP胶原胶原胶原胶原肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸 环氧合酶环氧合酶环氧合酶环氧合酶TxATxA2 2 合成酶合成酶合成酶合成酶Tx

33、ATxA2 2受受受受 体体体体GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa(fibrinogen(fibrinogenreceptor)receptor)GPIIb-IIIareceptorantagonistsGPIIb-IIIareceptorantagonistsClopidogrelClopidogrelTxATxA2 2receptorantagonistsreceptorantagonistsThrombininhibitorsThrombininhibitorsAspirinAspirinTxATxA2 2synthaseinhibitorssynthaseinhibitorsPh

34、armacologicalinterventionPharmacologicalintervention血血小小板板壁壁血血小小板板壁壁LMWHLMWH在在 STEMISTEMI中的应用中的应用ENTIRETIMI23AngiographicstudyENTIRETIMI23AngiographicstudyFull-doseTNKvsreduced-Full-doseTNKvsreduced-doseTNKplusabxicimabdoseTNKplusabxicimab(enoxaparin)(enoxaparin)ASSENT3ASSENT3ClinicalstudyClinicalst

35、udyFull-doseTNK(enoxaparin)Full-doseTNK(enoxaparin)ASSENT3PLUSASSENT3PLUSClinicalstudyClinicalstudyFull-doseTNKplusFull-doseTNKplustirofiban(enoxaparin)tirofiban(enoxaparin)GUSTOIVGUSTOIVClinicalstudyClinicalstudySK(dalteparin)SK(dalteparin)ASSENT-3ASSENT-3：终点的终点的 Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线曲线 Daysto

36、death,reinfarctionorrefractoryischaemiaDaystodeath,reinfarctionorrefractoryischaemiaProbabilityProbability（%）0 02 24 46 68 81010141412121616181820205 510101515202025253030TNK+unfractionatedTNK+unfractionatedheparinheparinTNK+enoxaparinTNK+enoxaparinTNK+abciximabTNK+abciximabLog-ranktest:Log-ranktest

37、:P P=0.0001=0.000115.4%15.4%11.4%11.4%11.1%11.1%ASSENT-3Investigators,Lancet,2001ASSENT-3Investigators,Lancet,2001辅助抗凝药物的应用辅助抗凝药物的应用-HART-HARTRossAM,MolhoekP,LunderganC.RandomizedComparisonofEnoxaparin,aLow-Molecular-RossAM,MolhoekP,LunderganC.RandomizedComparisonofEnoxaparin,aLow-Molecular-WeightHe

38、parin,WeightHeparin,WithUnfractionatedHeparinAdjunctivetoRecombinantTissuePlasminogenActivatorWithUnfractionatedHeparinAdjunctivetoRecombinantTissuePlasminogenActivatorThrombolysisandAspirin.SecondTrialThrombolysisandAspirin.SecondTrialofHeparinandAspirinReperfusionTherapy(HARTII).Circulation,ofHepa

39、rinandAspirinReperfusionTherapy(HARTII).Circulation,2001,104:648-6522001,104:648-652ASSENT-3PLUSASSENT-3PLUS：出血情况出血情况WallentinWallentin,etal,Circulation,2003etal,Circulation,20032.9%2.2%4.0%0.97%2.80%1.3%0 01 12 23 34 45 56 67 7StrokeStrokeP P=0.026=0.026ICHICHP P=0.047=0.047MajorbleedMajorbleedP P=

40、0.168=0.168Enoxaparin+TNKUFH+TNKSimilar to prior studies%ASSENTPLUSASSENTPLUS：法安明法安明显著降低临床事件显著降低临床事件0 02 24 46 68 82.3%2.3%3.8%3.8%1.4%1.4%5.4%5.4%3.6%3.6%8.1%8.1%法安明法安明法安明法安明普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素死死死死 亡亡亡亡再再再再 梗梗梗梗死亡死亡死亡死亡/再梗再梗再梗再梗P P=0.36=0.36P P=0.02=0.02P P=0.046=0.046L.Wallentinetal.EuropeanHeartJour

41、nal,2003,24:897-908L.Wallentinetal.EuropeanHeartJournal,2003,24:897-9087天天时时临临床床事事件件（%）PCIPCIvsvs 溶栓溶栓:短期预后短期预后 0 05 51010151520202525DeathDeathdeath,excl.SHOCKdatadeath,excl.SHOCKdataNon-fatalmyocardialNon-fatalmyocardialinfarctioninfarctionRecurrentischaemiaRecurrentischaemiaTotalstrokeTotalstroke

42、HaemorrhagicstrokeHaemorrhagicstrokeMajorbleedMajorbleedDeath,non-fatalreinfarction,Death,non-fatalreinfarction,orstrokeorstrokeFrequency(%)Frequency(%)KeeleyKeeley,etal,Lancet,2003etal,Lancet,2003PCI溶栓溶栓DeathNon-fatalmyocardialinfarctionTotalstrokeMajorbleedFrequency(%)*DatanotavailableDatanotavail

43、able0 05 5101015152020252530303535404045455050*Deathexcl.SHOCKdataDeathexcl.SHOCKdataRecurrentischemiaRecurrentischemiaHaemorrhagicstrokeHaemorrhagicstrokeDeath,non-fetalMI,Death,non-fetalMI,Re-MI,orstrokeRe-MI,orstrokePCIPCIvsvs 溶栓溶栓:长期预后长期预后KeeleyKeeley，etal,Lancet,2003etal,Lancet,2003PCI溶栓溶栓溶栓治疗的

44、优点溶栓治疗的优点v 简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院v 可及早给药，赢得更早的再灌注可及早给药，赢得更早的再灌注可及早给药，赢得更早的再灌注可及早给药，赢得更早的再灌注溶栓治疗是否过时溶栓治疗是否过时?PCIPCI时间延迟对急性心梗预后的影响时间延迟对急性心梗预后的影响DoortoBalloonTimeDoortoBalloonTime(min)(min)60120120P PDeath(30days)Death(30days)0.6%0.6%0.7%0.7%4.7%4.7%2.5%2.5%0.0040.004MACE(30da

45、ys)MACE(30days)1.6%1.6%2.4%2.4%7.6%7.6%5.5%5.5%0.0030.003InfarctSize(%LV)InfarctSize(%LV)14%14%13%13%18%18%17%17%0.0020.002ACC,2005DTBTrialACC,2005DTBTrialAMIAMI心肌坏死分为三阶段心肌坏死分为三阶段 起始阶段起始阶段起始阶段起始阶段冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞 2020分钟内：几乎无心肌坏死分钟内：几乎无心肌坏死分钟内：几乎无心肌坏死分钟内：几乎无心肌坏死 第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞 2020分

46、钟分钟分钟分钟 66小时：心肌坏死量明显增加小时：心肌坏死量明显增加小时：心肌坏死量明显增加小时：心肌坏死量明显增加 第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段冠脉闭塞大于冠脉闭塞大于冠脉闭塞大于冠脉闭塞大于 66小时：心肌坏死量不再明显增加小时：心肌坏死量不再明显增加小时：心肌坏死量不再明显增加小时：心肌坏死量不再明显增加时间就是心肌时间就是心肌 ！院内突发心梗院内突发心梗院内突发心梗院内突发心梗3030分钟后溶栓：分钟后溶栓：分钟后溶栓：分钟后溶栓：5%5%心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死溶栓需时溶栓需时溶栓需时溶栓需时 9090分钟：分钟：分钟：分钟：50%50%心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死

47、院外发生心梗，入院延迟院外发生心梗，入院延迟院外发生心梗，入院延迟院外发生心梗，入院延迟2.52.5小时小时小时小时溶栓延迟溶栓延迟溶栓延迟溶栓延迟 3030分钟：分钟：分钟：分钟：70%70%心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死溶栓需时溶栓需时溶栓需时溶栓需时 9090分钟，若冠脉开通：分钟，若冠脉开通：分钟，若冠脉开通：分钟，若冠脉开通：85%85%心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死仅抢救仅抢救 15%的心肌！的心肌！急性心梗院内处理延迟对预后的影响急性心梗院内处理延迟对预后的影响DelayTime(min)DelayTime(min)309090P P%myocardialblush%myoc

48、ardialblushgrade23grade2381.5%81.5%79.0%79.0%79.7%79.7%71.7%71.7%0.090.09LDH48hLDH48h115011501944194421312131197619760.0490.049Mortality1yearMortality1year3.23.26.46.46.26.212.112.10.010.01ACC,2005溶栓越早死亡率越低溶栓越早死亡率越低 GISSI-1 GISSI-1 研究研究溶栓至起病时间溶栓至起病时间溶栓至起病时间溶栓至起病时间55周死亡率下降改变周死亡率下降改变周死亡率下降改变周死亡率下降改变11

49、小时之内小时之内小时之内小时之内 47%47%2323小时小时小时小时 23%23%4646小时小时小时小时 17%17%7979小时小时小时小时 11%11%10121012小时小时小时小时 16%16%溶栓的新应用溶栓的新应用：促进治疗促进治疗vvPACTPACT试验表明半量试验表明半量试验表明半量试验表明半量 t-PAt-PA（50mg50mg冲注）与直接冲注）与直接冲注）与直接冲注）与直接 PTCAPTCA联用，不增加并发症的发生率，联用，不增加并发症的发生率，联用，不增加并发症的发生率，联用，不增加并发症的发生率，PTCAPTCA前小剂量前小剂量前小剂量前小剂量 t-PAt-PA可使

50、可使可使可使IRAIRA再通率由再通率由再通率由再通率由 33.8%33.8%提高到提高到提高到提高到 60.5%60.5%，即可以获得早、全、，即可以获得早、全、，即可以获得早、全、，即可以获得早、全、持续再灌注的目的持续再灌注的目的持续再灌注的目的持续再灌注的目的vvGPGPIIbIIb/IIIaIIIa 抑制剂和抑制剂和抑制剂和抑制剂和/或低分子量肝素和或溶栓剂与急或低分子量肝素和或溶栓剂与急或低分子量肝素和或溶栓剂与急或低分子量肝素和或溶栓剂与急诊介入治疗的联合诊介入治疗的联合诊介入治疗的联合诊介入治疗的联合总总 结结vv再灌注时间是挽救心肌的关键再灌注时间是挽救心肌的关键再灌注时间是