糖尿病肾病腹膜透析-梅长林.ppt

1、糖尿病肾病患者的糖尿病肾病患者的腹膜透析治疗腹膜透析治疗xxx xxx 解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科内容提要内容提要v糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：透析方式的选择：PD PD vsvs HD HDv透析时机选择透析时机选择v血糖控制血糖控制v并发症的治疗并发症的治疗糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学v发达国家中糖尿病肾病是发达国家中糖尿病肾病是ESRDESRD的首位病因，美国的首位病因，美国透析患者中糖尿病患者的比例高达透析患者中糖尿病患者的比例高达4040以上，近以上，近年来增长速度变缓年来增长速度变缓v我

2、国糖尿病肾病进展到我国糖尿病肾病进展到ESRDESRD的患者人数也快速增的患者人数也快速增加，糖尿病已成为继发性肾病中引起加，糖尿病已成为继发性肾病中引起ESRDESRD的首位的首位病因病因v上海透析登记报告显示，新增透析患者中的糖尿上海透析登记报告显示，新增透析患者中的糖尿病患者比例增高病患者比例增高糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学MMWRMMWR.October 29,2010October 29,2010.Vol.59Vol.59,No.42No.42上海上海ESRD患者原发病构成患者原发病构成20132013年上海市透析登记报告年上海市透析登记报告上海上海ESRD患者原发病趋势患者

3、原发病趋势20132013年上海市透析登记报告年上海市透析登记报告新增透析患者原发病新增透析患者原发病20132013年上海市透析登记报告年上海市透析登记报告内容提要内容提要v糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择透析时机选择v血糖控制血糖控制v并发症的治疗并发症的治疗糖尿病糖尿病ESRDESRD的治疗的治疗糖尿病糖尿病ESRDESRD的治疗选择的治疗选择v保守治疗保守治疗v腹膜透析腹膜透析v血液透析血液透析v肾移植肾移植v胰肾联合移植胰肾联合移植终末期糖尿病肾病替代治疗终末期糖尿病肾病替代治疗方式选择方式选择CAPD/CCPD血透血透

4、肾移植肾移植一年存活率一年存活率75%75%90%10年以上存活率年以上存活率5%25%糖尿病并发症糖尿病并发症进展进展进展进展缓慢进展缓慢进展康复康复差差差差良良极好极好病人接受程度病人接受程度良良良良好好极好极好透析方式的选择：透析方式的选择：PD vs HDPD vs HDv血液透析血液透析小分子毒素清除效果好小分子毒素清除效果好不影响血糖不影响血糖生存率无显著差异生存率无显著差异v腹膜透析腹膜透析保护残余肾功能保护残余肾功能病毒感染风险小病毒感染风险小血流动力学稳定血流动力学稳定不需要血管通路不需要血管通路不需要穿刺和抗凝不需要穿刺和抗凝视网膜病变进展慢视网膜病变进展慢生活自由生活自由

5、保护残余肾功能保护残余肾功能SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)延缓糖尿病视网膜病变进展延缓糖尿病视网膜病变进展SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)透析方式的选择：透析方式的选择：PD vs HDPD vs HDSatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)透析方式的选择：透析方式的选择：PD vs HDPD vs HD根据患者的具体情况及个人意愿选择最佳透析方式根据患者的具体情况及个人意愿选择最佳透析方式v优先腹透优先腹透 残余肾功能较好残余肾功能较好 严重心脏病严重心脏病 无法建立

6、血管通路无法建立血管通路 严重出血倾向严重出血倾向(尤其伴有眼底出血尤其伴有眼底出血)v优先血透优先血透 腹部大手术史、广泛肠粘连、腹腔内巨大肿瘤及多囊肾腹部大手术史、广泛肠粘连、腹腔内巨大肿瘤及多囊肾 生活不能自理生活不能自理内容提要内容提要v糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择透析时机选择v血糖控制血糖控制v并发症的治疗并发症的治疗透析时机选择透析时机选择v20122012年年KDIGOKDIGO指南建议出现以下症状或体征时开始透析：指南建议出现以下症状或体征时开始透析：尿毒症症状或体征（如浆膜腔炎、电解质或酸碱失衡、瘙尿毒症症状

7、或体征（如浆膜腔炎、电解质或酸碱失衡、瘙痒），无法控制的容量负荷或高血压，进行性营养不良或痒），无法控制的容量负荷或高血压，进行性营养不良或认知损害，通常这些症状出现在认知损害，通常这些症状出现在GFR5-10ml/min/1.73mGFR5-10ml/min/1.73m2 2。v糖尿病肾病常伴有高血压及视网膜病变等，肾功能下降速糖尿病肾病常伴有高血压及视网膜病变等，肾功能下降速度较快，目前提倡度较快，目前提倡 GFR 15 ml/min/1.73mGFR 15 ml/min/1.73m2 2即应开始透即应开始透析治疗，以降低病死率。析治疗，以降低病死率。内容提要内容提要v糖尿病肾病流行病学糖

8、尿病肾病流行病学v透析方式的选择：透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择透析时机选择v血糖控制血糖控制v并发症的治疗并发症的治疗血糖控制目标血糖控制目标vCAPDCAPD患者每天约从腹腔中吸收患者每天约从腹腔中吸收100-300g100-300g葡萄糖葡萄糖v非糖尿病的腹透患者也应该定期监测血糖非糖尿病的腹透患者也应该定期监测血糖v糖尿病糖尿病CAPDCAPD患者血糖控制目标：患者血糖控制目标：1.1.空腹血糖控制在空腹血糖控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以内。以内。2.2.餐后两小时血糖控制在餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L11.1mmol/L以内。以内。3.3.糖化血

9、红蛋白糖化血红蛋白7%7%。血糖控制目标血糖控制目标不强调透析患者严格控制血糖的原因包括不强调透析患者严格控制血糖的原因包括 ：v避免低血糖的发生，特别是进食不规律的患者；避免低血糖的发生，特别是进食不规律的患者；v高血糖没有太多症状，并不能改变已经发生的肾高血糖没有太多症状，并不能改变已经发生的肾脏以外的器官损害脏以外的器官损害v透析患者糖化血红蛋白的检测本身准确性不够透析患者糖化血红蛋白的检测本身准确性不够v现有研究显示血糖轻中度升高并没有增加透析患现有研究显示血糖轻中度升高并没有增加透析患者的死亡率者的死亡率血糖监测方法血糖监测方法v空腹血糖空腹血糖v餐后餐后1 1小时血糖小时血糖v糖化

10、血红蛋白：能够反映过去糖化血红蛋白：能够反映过去2 23 3个月血糖控制的平均水个月血糖控制的平均水平；受尿素氮、贫血等因素影响，容易低估血糖水平平；受尿素氮、贫血等因素影响，容易低估血糖水平v糖化白蛋白：反映过去糖化白蛋白：反映过去2 23 3周血糖控制的平均水平，更为周血糖控制的平均水平，更为敏感和精确敏感和精确v动态血糖监测：可准确、全面地反映患者昼夜血糖变化规动态血糖监测：可准确、全面地反映患者昼夜血糖变化规律；价格昂贵。律；价格昂贵。血糖控制方法血糖控制方法v一般治疗一般治疗v合理的腹膜透析处方合理的腹膜透析处方v口服降糖药物口服降糖药物v胰岛素胰岛素 腹腔内使用胰岛素腹腔内使用胰岛

11、素 皮下注射胰岛素。皮下注射胰岛素。胰岛素泵胰岛素泵 血糖控制方法（一般治疗）血糖控制方法（一般治疗）v饮食控制饮食控制 热量热量30-35Kcal/kg30-35Kcal/kg体重，其中包括体重，其中包括蛋白质蛋白质1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kg体重。体重。v适当运动适当运动 有利于控制血糖有利于控制血糖 有利于腹透管通畅有利于腹透管通畅 有利于增强体质有利于增强体质合理的腹膜透析处方合理的腹膜透析处方v根据患者的腹膜转运特性给予合理的腹膜透析处根据患者的腹膜转运特性给予合理的腹膜透析处方，在保证患者容量平衡的前提下尽量降低透析方，在保证患者容量平衡的前提下尽量降低透析液的葡萄

12、糖浓度液的葡萄糖浓度 。v不含糖透析液有益于糖尿病腹膜透析患者的血糖不含糖透析液有益于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制：葡聚糖透析液，氨基酸透析液控制：葡聚糖透析液，氨基酸透析液血糖控制方法（口服降糖药）血糖控制方法（口服降糖药）不推荐使用口服降糖药不推荐使用口服降糖药v磺脲磺脲 类药物：经肾脏排泄，透析不易清除，容易药物蓄类药物：经肾脏排泄，透析不易清除，容易药物蓄积导致低血糖积导致低血糖v噻唑烷二酮类：可能导致透析患者水钠滁留，增加死亡率噻唑烷二酮类：可能导致透析患者水钠滁留，增加死亡率v糖苷酶抑制剂：主要通过肾脏排泄，不推荐糖苷酶抑制剂：主要通过肾脏排泄，不推荐v双胍类：容易引起乳酸酸中毒双

13、胍类：容易引起乳酸酸中毒K KDOQIDOQI指南推荐透析的指南推荐透析的糖尿病患者使用胰岛素糖尿病患者使用胰岛素血糖控制方法（胰岛素）血糖控制方法（胰岛素）皮下注射皮下注射v短效：三餐前短效：三餐前3030分钟注射短效胰岛素后即刻交换分钟注射短效胰岛素后即刻交换腹膜透析液，然后进餐；睡前注射胰岛素，交换腹膜透析液，然后进餐；睡前注射胰岛素，交换最后一组腹透液后少量加餐最后一组腹透液后少量加餐v预混：部分患者可获得较好的血糖控制预混：部分患者可获得较好的血糖控制v长效：配合短效胰岛素睡前使用长效：配合短效胰岛素睡前使用血糖控制方法（胰岛素）血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药（腹腔用药（Toront

14、o Western Toronto Western 方案）方案）以每日以每日4 4组，每组组，每组2L2L腹透液的标准腹透液的标准 CAPD CAPD 为例：为例：v前三组每次在进食主食前前三组每次在进食主食前 2 02 0分钟交换腹透液，过夜的最后一组晚上分钟交换腹透液，过夜的最后一组晚上 1111点交换点交换 ，检测空腹和餐后检测空腹和餐后 1 h1 h血糖。血糖。v第第 1 1天天 ：每袋腹透液中加入常规皮下胰岛素的每袋腹透液中加入常规皮下胰岛素的 1/4 1/4，用于帮助饮，用于帮助饮食中碳水化合物的代谢；食中碳水化合物的代谢；同时每袋中加入用于对抗透析液中糖的胰同时每袋中加入用于对抗

15、透析液中糖的胰岛素岛素 ，1.5%1.5%腹透液加腹透液加2u2u；2.5%2.5%腹透液加腹透液加4u4u，4.25%4.25%腹透液加腹透液加6u6u。v第第2 2天，根据前一天血糖水平调整胰岛素的量：空腹血糖反映过夜的天，根据前一天血糖水平调整胰岛素的量：空腹血糖反映过夜的腹透液中胰岛素用量，餐后腹透液中胰岛素用量，餐后 1 h1 h血糖反映餐前交换的透析液中胰岛素血糖反映餐前交换的透析液中胰岛素的量。的量。血糖控制方法（胰岛素）血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药剂量调整（腹腔用药剂量调整（Toronto Western Toronto Western 方案）方案）血糖控制方法（胰岛素）血糖

16、控制方法（胰岛素）腹腔用药的优点腹腔用药的优点v减少皮下注射的痛苦减少皮下注射的痛苦v避免胰岛素因为皮下部位、深度、身体活动和局部的血流避免胰岛素因为皮下部位、深度、身体活动和局部的血流等因素影响胰岛素的生物利用度，避免血糖波动过大等因素影响胰岛素的生物利用度，避免血糖波动过大v胰岛素直接经门静脉持续吸收，更符合生理胰岛素直接经门静脉持续吸收，更符合生理v高胰岛素血症比皮下注射胰岛素轻高胰岛素血症比皮下注射胰岛素轻 v到达外周的胰岛素比皮下注射少，降低外周血管硬化风险到达外周的胰岛素比皮下注射少，降低外周血管硬化风险v改善血脂的分布，降低发生动脉粥样硬化的潜在风险改善血脂的分布，降低发生动脉粥

17、样硬化的潜在风险腹腔用药腹腔用药血糖控制较平稳血糖控制较平稳腹腔用药腹腔用药改善血脂改善血脂JAmSocNephrol.13:S92S96,2002血糖控制方法（胰岛素）血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药的缺点腹腔用药的缺点v腹透袋中注射胰岛素增加患者的操作步骤，腹透袋中注射胰岛素增加患者的操作步骤，增加增加腹腔感染的机会腹腔感染的机会v腹透液中需要的总胰岛素量增加，有一定的浪费腹透液中需要的总胰岛素量增加，有一定的浪费v有可能增加腹膜纤维增生有可能增加腹膜纤维增生 、包膜下脂肪肝的危险、包膜下脂肪肝的危险腹膜炎发生率较高腹膜炎发生率较高JAmSocNephrol.13:S92S96,2002血糖

18、控制方法（胰岛素）血糖控制方法（胰岛素）胰岛素泵胰岛素泵v是一种连续性胰岛素注射的医疗器具，可模拟人正常胰腺是一种连续性胰岛素注射的医疗器具，可模拟人正常胰腺分泌的基础量、晨峰、黄昏峰及三餐时的大量胰岛素分泌分泌的基础量、晨峰、黄昏峰及三餐时的大量胰岛素分泌等模式，等模式，24h24h连续输注胰岛素。连续输注胰岛素。v在腹膜透析患者中使用可在透析液注入前增加一次胰岛素在腹膜透析患者中使用可在透析液注入前增加一次胰岛素的临时给予，最大限度符合生理状态，可稳定控制血糖。的临时给予，最大限度符合生理状态，可稳定控制血糖。v价格昂贵，在腹透患者中仅有个案报道价格昂贵，在腹透患者中仅有个案报道内容提要内

19、容提要v糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择透析时机选择v血糖控制血糖控制v并发症的治疗并发症的治疗糖尿病腹透患者的并发症糖尿病腹透患者的并发症糖尿病糖尿病ESRDESRD腹膜透析腹膜透析共同并发症共同并发症糖尿病并发症糖尿病并发症ESRD并发症并发症腹膜透析并发症腹膜透析并发症v腹膜透析相关感染：腹膜炎、出口感染、隧道感腹膜透析相关感染：腹膜炎、出口感染、隧道感染染v腹膜透析管相关并发症：漂管、堵管、腹痛腹膜透析管相关并发症：漂管、堵管、腹痛v透析液相关并发症：低蛋白血症、高血糖、高血透析液相关并发症：低蛋白血症、高血糖、高血脂、水

20、电解质失衡脂、水电解质失衡v腹内压增高：疝气、渗漏、胸水、腰背痛腹内压增高：疝气、渗漏、胸水、腰背痛糖尿病腹透患者的并发症糖尿病腹透患者的并发症糖尿病糖尿病ESRDESRD腹膜透析腹膜透析共同并发症：共同并发症：心血管疾病心血管疾病心血管疾病是最重要的并发症心血管疾病是最重要的并发症v心血管疾病是透析最主要的并发症。常见的心衰、急性心心血管疾病是透析最主要的并发症。常见的心衰、急性心梗、心跳骤停在透析患者中均高于非透析人群。梗、心跳骤停在透析患者中均高于非透析人群。心血管疾病是最重要的并发症心血管疾病是最重要的并发症v其中，糖尿病导致的其中，糖尿病导致的ESRDESRD心跳骤停发生率最高心跳骤

21、停发生率最高v发生心跳骤停的糖尿病发生心跳骤停的糖尿病患者绝大部分（患者绝大部分（95-99%95-99%）曾有过高血压，相当部曾有过高血压，相当部分（分（86-87%86-87%）有过充血）有过充血性心衰。性心衰。心血管疾病是最重要的并发症心血管疾病是最重要的并发症v文献报道，高血压发生率在糖尿病人群中是非糖尿病的文献报道，高血压发生率在糖尿病人群中是非糖尿病的1.5-21.5-2倍，在糖尿病肾病人群可达倍，在糖尿病肾病人群可达70-80%70-80%。vESRDESRD常伴高血压。高血压发生率与常伴高血压。高血压发生率与GFRGFR有相关性，有相关性，GFRGFR降至降至15ml/min1

22、5ml/min时，高血压发生率可升至时，高血压发生率可升至95%95%。v在终末期糖尿病肾病，几乎所有患者均有高血压状态。在终末期糖尿病肾病，几乎所有患者均有高血压状态。降低心血管疾病发生率降低心血管疾病发生率v降血压降血压v降血脂降血脂v降血糖降血糖v改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗v纠正贫血纠正贫血v纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症v充分透析充分透析vDiabetic ESRDDiabetic ESRD推荐使用推荐使用ACEI/ARBACEI/ARB抗氧化应激抗氧化应激改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗改善凝血纤溶状态改善凝血纤溶状态改善动脉粥样硬化改善动脉粥样硬化糖尿病腹透患者的并发症糖尿病腹透患者的

23、并发症糖尿病糖尿病ESRDESRD腹膜透析腹膜透析共同并发症：共同并发症：心血管疾病心血管疾病感染感染感染是导致死亡的第二位病因感染是导致死亡的第二位病因vESRDESRD病人机体免疫功能下降病人机体免疫功能下降v蛋白能量营养不良蛋白能量营养不良v合并糖尿病合并糖尿病v老龄老龄v异物植入（腹膜透析管）异物植入（腹膜透析管）常见感染类型常见感染类型v腹膜透析相关感染（腹膜炎、出口处感染、隧道腹膜透析相关感染（腹膜炎、出口处感染、隧道感染）感染）v皮肤感染（易发生于糖尿病患者）皮肤感染（易发生于糖尿病患者）v呼吸道感染：肺水肿、尿毒性心包炎、心衰等呼吸道感染：肺水肿、尿毒性心包炎、心衰等v泌尿系感

24、染：无尿、糖尿易感染。泌尿系感染：无尿、糖尿易感染。v败血症：由各种感染引发，死亡率高。败血症：由各种感染引发，死亡率高。感染导致的住院感染导致的住院肺部感染肺部感染v糖尿病肾病腹膜透析患者的肺炎发病率高糖尿病肾病腹膜透析患者的肺炎发病率高YuXQetal.PLoSOne.2013Apr9;8(4):e61497.肺部感染肺部感染v糖尿病肾病腹膜透析患者的全因死亡率和肺炎死糖尿病肾病腹膜透析患者的全因死亡率和肺炎死亡率高亡率高YuXQetal.PLoSOne.2013Apr9;8(4):e61497.预防感染预防感染v加强患者宣教和操作培训加强患者宣教和操作培训v保证透析充分性保证透析充分性v

25、控制血糖控制血糖v纠正营养不良纠正营养不良v鼓励适当运动鼓励适当运动糖尿病腹透患者的并发症糖尿病腹透患者的并发症糖尿病糖尿病ESRDESRD腹膜透析腹膜透析共同并发症：共同并发症：心血管疾病心血管疾病感染感染营养不良营养不良营养不良营养不良v食欲差食欲差v肠道吸收不良肠道吸收不良v低蛋白血症低蛋白血症v微炎症微炎症v高分解代谢高分解代谢v胰岛素抵抗胰岛素抵抗v胃动力不足胃动力不足v消化道水肿消化道水肿v腹透液增加腹压腹透液增加腹压v腹透液丢失蛋白腹透液丢失蛋白v感染感染v抑郁抑郁营养不良营养不良v腹膜透析每天丢失蛋白质腹膜透析每天丢失蛋白质10102020克，其中白蛋白克，其中白蛋白约约4 4

26、7 7克克v氨基酸丢失氨基酸丢失2 23 3克克v急性炎症时蛋白丢失明显增加，血清白蛋白下降急性炎症时蛋白丢失明显增加，血清白蛋白下降v高转运或高平均转运患者蛋白质丢失较多高转运或高平均转运患者蛋白质丢失较多营养不良的防治营养不良的防治v热量推荐为热量推荐为35kcal/(kg*d)35kcal/(kg*d)（6060岁以下），岁以下），30-30-35kcal/(kg*d)35kcal/(kg*d)（6060岁或以上），其中包括岁或以上），其中包括蛋白质蛋白质1.2-1.5g/(kg*d)1.2-1.5g/(kg*d)v预防感染预防感染v促胃肠动力药促胃肠动力药v使用氨基酸腹膜透析液使用氨基酸腹膜透析液糖尿病腹膜透析患者的综合干预糖尿病腹膜透析患者的综合干预v严格控制血压严格控制血压v控制血糖控制血糖v纠正血脂代谢紊乱纠正血脂代谢紊乱v纠正贫血和营养不良纠正贫血和营养不良v预防感染预防感染v充分透析充分透析