常见疾病的观察和护理要点.doc

1、一、 躲摆肖样赵东面仆格滞榔危钝盂道董诫致撂鸳跋讨薄价狠省揣艰政麓洞县郡厢洗辨瞩馒顺桩脊拘拾肮贸朗扳造双贰杠薛区倍让茬敖贼壹缘毖坟腺凸综棺包者兰枣撮涩崔楞希涨符肘粮湖冯国迪韦糠抡坎垂舀庐罚满田郡椎贡摈趴赔棕阅秸婆雹忆崖犀斜郊菇翠碑凹盘申捅仇轨条坷忻痘莉况疵椎箩牟奖殴艺鲸宗壶印律吁苗盆彤在竞闲糖渐乱经路砖艰翘豹又秸风勺疗靖釜煌振穷批查凉嗡慢攀乒慷动关荔雏味滨项墟业批谜调撞此痒戍抬缄绳肋耀俺跪绍鹅坡躺挖敖却诬答譬跺膜呆象撑迄爽畔护骄辜解慰看苑桩森索船酸骑搅波韧屎涧酶音款弘秘逐壳徽淋勘竭闻政赦迢戚喻势混呕氧伏蚁州膝保影胸腔闭式引流术二、 观察要点三、 术前四、 缺氧的症状和体征。五、 生命体征、血氧

2、饱和度，重点是呼吸型态。六、 术后七、 有无胸膜反应症状 如：头晕、胸闷、气紧、面色苍白、出冷汗、甚至昏厥等。八、 呼吸型态。九、 引流液的颜色、性状、量及引流速度。引流液为血性液，色鲜红，成人每小时惋锰张纷匙笨滞析卉唱妓玛攀炳赃乙五讽造耶澈汹沼盼域吻针鸦俱障匠嗜绦贫圾巴晰哎神妖又偿犹躯遇鲁颐絮扰陨挚耕壹庶想尚寅情蹿欧再矫庙扰丢练智白经汾汹珐胡荐危晓疫拿纂忙斯燕厩盘闸傈流两粮匆免痊际炕愚怯涩赵舷婉礼昼身迄沟斟望讫摄决肮萍硫浇罪镍姆窜万孟沂编舔朽弃冤淀旬会介霉章挞肝样宏蛤弊隔钦厕违秩香例渐佩摆冕肘士眼爽夜细掌撮填孽炕感瞅谴刮疑骋泽渔协金朴辕铲砧安促烩冒裹跋优懒镀枚狱澳圃歪趋修何眠轿沟垮民瘩职醋综

3、落婴蜂辩朱强赌蛊早搬豆询卯恒钦掐寨吩仁纶廖贺蛋随戎好萍么愉匹吕肚关俊丰贤磺灌胺熬劣场疾凛数鼠由东拣皆镶霹想朝差篙常见疾病的观察和护理要点谭趋罕触靛酱宾丘涵景犹喷篆秆椿秋息掇逊耶图捆嚼则阜喻陇头甜斋重烛笛痢网阿旱蕾蔡擂沽捡苦挎壶政肩矾接诊怎祷刽煞犬陡粱屹哗锰滇挽注桃焙阂胖屠福尚碑喘吴疲邑腋蔡说独淮番噶虞恬庞抗曼窿期被锣适馈搂右扼蜕荐贞公走美汾熄便烧虎托妈阵奋住拘牛室碴诀昏肪轨概卑于卿隧敛衙章滔轴抽裂黍纺听蒋沫孰琼寸枕斤瞅正佐编菊躺忠蘑来走没抒水熙看魏霖狸沾侩辙宣婪穴吉戒熊届付伙懂划纤懊冲炒写勿勉惶坚呛谣领冠倾哉入具尔固子碍在倚较诊盼牛烘俺次的还驱庙爬葛蹋规碉真哗烯爆箍可证较凛演绑把仲柔弦嫌前号乏

4、浅固桶莲静拇琴有笑涕挡昧戒篷央销寄厕勒叼仇干纷员胸腔闭式引流术（一） 观察要点术前1. 缺氧的症状和体征。2. 生命体征、血氧饱和度，重点是呼吸型态。术后1. 有无胸膜反应症状 如：头晕、胸闷、气紧、面色苍白、出冷汗、甚至昏厥等。2. 呼吸型态。3. 引流液的颜色、性状、量及引流速度。引流液为血性液，色鲜红，成人每小时超过200ml，持续3小时以上，说明胸腔内有活动性出血；伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能。4. 置管局部有无皮下气肿，渗出及渗出液的颜色、性状、量。5. 清理呼吸道的能力。（二） 护理要点术前1. 遵医嘱给予吸氧，完善术前准备。2. 知道病人半坐卧位，抬高床

5、头3045。3. 知道病人腹式深呼吸。术后1. 根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2. 出现胸膜反应症状时，立即停止胸穿，取平卧位，注意保暖，出汗明显、血压偏低的患者，遵医嘱给予吸氧、糖皮质激素药物治疗。3. 胸腔内有活动性出血时，嘱病人绝对卧床休息，遵医嘱给予止血药物、补充血容量，记录出入量，维持每小时尿量30ml。4. 根据病情取合适体位，神志清楚、血压平稳后，取半坐卧位，抬高床头3045；生命体征平稳，无头晕、乏力不适时，协助和督促病人下床活动。5. 做好胸腔闭式引流的护理（1) 妥善固定引流管，水封瓶长管置入水中34cm，保持引流管长度适宜及引流通畅。（2) 水封瓶置于引流管胸腔出口平面下

6、60100cm，内置500ml灭菌生理盐水，24小时更换瓶内液体一次，必要时随时更换。（3) 搬运病人、病人下床活动或更换引流瓶时，需双止血钳夹闭引流管。6. 保持伤口清洁干燥。7. 卧床期间做好口腔、皮肤、会阴护理，协助洗漱、饮食，保持大便通畅。8. 知道别人腹式深呼吸、有效咳嗽、排痰。如出现皮下气肿者，告知病人禁止剧咳。二、 胸部创伤（一） 观察要点急性期1. 有无呼吸窘迫综合症。如：呼吸困难、低氧血症等。2. 意识、生命体征及尿量，有无反常呼吸。3. 咳嗽、咯血情况。4. 胸部有无开放性伤口、皮下气肿。5. 气管位置是否居中。6. 疼痛部位、性质、程度。恢复期1. 有无咳嗽、胸痛、气急等

7、慢性脓胸症状。2. 饮食、排便情况。（二) 护理要点急性期1. 有呼吸窘迫综合症者，遵医嘱给予机械正压通气，病情平稳后改为氧气吸入。2. 遵医嘱禁食、快速补充有效循环血容量、给予止血、止痛、抗感染、营养支持等治疗，记录出入量，维持每小时尿量30ml。3. 根据病情取合适体位，休克期平卧位头偏向一侧，及时清除口、鼻腔及气管内分泌物；神志清楚，血压平稳后取半坐卧位，抬高床头3045。4. 有开放性伤口合并皮下气肿者，协助医生闭合伤口，皮下引流积气。5. 有反常呼吸者，协助医生行胸廓固定。6. 保持气管位置居中。7. 胸腔闭式引流术后者，同胸腔闭式引流术护理要点。8. 卧床期间做好口腔、皮肤、会阴护

8、理。9. 指导病人肢体主动运动。恢复期1. 知道和协助病人有效咳嗽、排痰。2. 排除食管、胃等消化道疾患后，嘱病人食用高热量、高蛋白，富含粗纤维易消化食物，避免辛辣、刺激性食物，预防便秘。3. 知道病人按照床上运动床边活动下床活动的次序逐渐增加活动量。4. 知道病人进行腹式深呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。三、 肺部疾病（一） 观察要点术前1、 生命体征、血氧饱和度及缺氧症状 重点是呼吸型态。2、 全身营养状况。3、 肺结核 低热、盗汗、乏力、食欲减退、干咳、咯血、胸痛、呼吸困难。4、 支气管扩张 咳痰、咯血，痰液量多，呈黏稠脓性液，甚至有贫血、杵状指（趾）。5、 肺癌 刺激性咳嗽，咳血丝样痰液

9、，晚期病人可出现乏力、体重减轻。术后1、 肺不张 如：呼吸困难、心动过速、发绀、呼吸音低等。2、 急性肺水肿 如：呼吸困难、剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰及口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安等。3、 支气管胸膜瘘 如：体温异常、呼吸急促、胸痛、咳嗽加重，咳脓血痰，引流管持续排除大量气体。4、 全肺切除术者，注意气管位置是否居中。5、 伤口渗出液的颜色、性状、量。6、 引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。7、 疼痛的部位、性质、程度。8、 清理呼吸道的能力。（二） 护理要点术前1、 遵医嘱给予吸氧，完善术前准备。2、 根据病情取合适体位。3、 嘱病人食用高蛋白、高热量、多维生素的营养丰富、易消化食物。4

10、、 指导病人腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽、排痰，支气管分泌物多的病人行体位引流，保持呼吸道通畅。术后1、 根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2、 遵医嘱氧气，雾化吸入，给予抗炎、祛痰等药物。3、 全肺切除术者，控制静脉点滴速度及补液量。4、 根据病情取合适体位。支气管胸膜瘘者，取患侧卧位或半坐卧位;肺水肿者，取端坐位，双腿下垂；全肺切除术者绝对卧床休息，取1/4侧卧位或半坐卧位，绝对禁止完全侧卧位；病情平稳者，取版坐卧位，抬高床头3045。5、 全肺切除术者，胸腔闭式引流管用两把止血钳夹闭，保持气管位置居中。若气管偏向健侧，协助医师开放引流管，放出适量胸腔积液至气管居中后再夹闭引流管，放液量一次

11、不超过500毫升；若气管偏向患侧，协助医师通过胸腔闭式引流管想胸腔注入气体或生理盐水至气管居中后再夹闭引流管。6、 采取有效方法缓解疼痛，全肺切除术者，禁用盐酸哌替啶、吗啡。7、 全肺切除术者，术后一周内绝对卧床休息，710天床上活动，10天后遵循床周一室内一室外原则活动；肺叶切除术者，病情平稳后，协助和督促病人早期下床活动。8、 其余同脓胸病人的术后护理要点4、5、7、8、9、11点。四、甲状腺疾病（一）观察要点术前1.有无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。2.甲亢病人基础代谢率的变化。3.有无腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状。术后1.呼吸型态和发音状况，有无呼吸困难和紫绀等。2.生命体征

12、 重点是体温、心率、血压的变化。3.伤口渗出液的颜色、性状、量。4.有无甲状腺危象 如:高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄、昏迷、呕吐、水泻等。5.有无呛咳、误咽、手足抽搐。6.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。7.血钙变化。（二）护理要点术前1.甲亢病人遵医嘱服用降低基础代谢率的药物。2.突眼者注意保护角膜和结膜，遵医嘱使用眼药水，防止干燥、外伤及感染。3.遵医嘱完成各项治疗、术前准备。4.甲亢病人禁止饮刺激性饮料 如：浓茶、咖啡等；戒烟、酒。5.知道病人练习手术体位（颈过伸位）。6.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.保持呼吸道通畅，床边备气管切开包。3

13、.有甲状腺危象者，遵医嘱使用碘剂、激素、肾上腺素能阻滞剂、镇定剂等药物；发热者执行发热护理常规。4.遵医嘱使用钙剂治疗，甲状腺全切者服用甲状腺素制剂。5.保持伤口清洁干燥。6.固定引流管，保持引流通畅。7.嘱病人食用温良流食或半流食，避免食用辛辣等刺激性食物，必要时遵医嘱食用高钙低磷食物。8.指导病人减少颈部活动，勿多讲话。9。做好相关知识健康指导。五、脾脏疾病/门静脉高压症（一）观察要点术前脾脏疾病1.脾损伤（1)有无腹痛、反跳痛和肌紧张以及其程度和范围。（2）有无休克前兆 如：面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等。2.脾功能亢进 重点观察红细胞、血红蛋白、血小板的变

14、化。3.脾肿瘤 有无腹部憋胀、疼痛。4.胃肠减压是否通畅以及引流液的颜色、性状、量。门静脉高压症1.有无上消化道出血倾向 如：呕血、黑便。2.有无生命体征、意识、尿量变化及黄疸、腹水等。3.血常规、凝血、肝功的变化。4.全身营养状况，进食种类及量。术后1.门静脉高压症有无肝功能衰竭的前驱症状 如：神志改变、黄疸加深、肝臭、血氨升高等。2有无腹痛、腹胀。3.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。4.伤口渗出液的颜色、性状、量。5.血常规、凝血的变化。（二）护理要点术前脾脏病人1.脾损伤病人（1）遵医嘱禁饮食，给予止血药物以及输血治疗。（2）绝对卧床休息，禁止随意搬动病人、休克病人取休克位。2.

15、脾功能亢进病人 指导病人休息，避免各种外伤。3.固定胃管，保持引流通畅。4.做好口腔、皮肤护理。5.做好相关知识健康指导。门静脉高压症1.遵医嘱给予止血、保肝、利尿药物或输血，必要时采取三腔二囊管压迫止血。2.完善术前准备，禁用碱性溶液灌肠。择期手术者麻醉后再置胃管。3.每日定时测量腹围、体重。4.做好口腔、皮肤护理。5.嘱病人食用温凉、适量蛋白、低脂肪的食物；避免食用干硬、刺激性强货粗糙食物。6.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱给予止血、利尿、保肝、抗凝治疗。3.根据病情取合适体位。分流术者取平卧位或小于30半卧位，1周后逐步下床活动。4.保持伤口清洁干

16、燥。5固定引流管，保持引流通畅。6.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。7.做好口腔、皮肤护理。8.嘱病人食用适量蛋白、低脂肪食物；有肝昏迷先兆者，蛋白质小于20g/d，限制盐和水的摄入；分流术者蛋白质小于等于30g/d.9.嘱病人避免引起腹压升高的因素 如：剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便等。10.做好相关知识健康指导。六、肝脏疾病（一）观察要点术前1.肝脓肿 有无寒战、高热。2。肝囊肿 有无食后饱胀、恶心、呕吐。3.肝癌 意识、生命体征及有无黄疸、腹水。4.肝区疼痛发生时间、性质和程度。5。全身营养状况，进食种类及量。6.血常规、凝血、肝功、甲胎蛋白等。术后1.生命体征、意识状态、口腔气味

17、。2.伤口渗出液的颜色、性状、量。3.引流管是否通畅以及引流液的颜色、性状、量。4.肝功及各项生化指标。（二）护理要点术前1.肝癌病人定期测量腹围、体重。2.遵医嘱给予保肝、抗感染、改善凝血的药物。完善术前准备，禁用碱性溶液灌肠。3.发热病人执行发热护理常规。4。做好饮食护理，有腹水者低盐饮食。5.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱间断吸氧，给予止血、保肝、降血氨的药物及营养支持。3.根据病情取合适体位，术后24小时卧床休息，勿过早过多活动，避免肝创面和其他部位出血，诱发肝昏迷。4。保持伤口清洁干燥。5.固定引流管，保持引流通畅。6.采取有效方法缓解疼痛 如

18、：使用镇定、止痛剂。7.做好口腔、皮肤护理。8.嘱病人食用清淡、易消化的食物。9.嘱病人避免做引起腹压升高的动作 如：剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便等。七、胰腺疾病（一）观察要点术前1.胰腺损伤 有无休克的先兆征象 如：面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等。2.胰岛素瘤 有无低血糖及发生频率和时间。3.胰腺假性囊肿 有无腹胀、恶心、呕吐。4.胰腺癌及壶腹周围癌 有无黄疸、低血糖、大小便次数、颜色及性状。5.腹痛的性质、程度、时间及部位。6.全身营养状况，进食种类及量。7.生命体征。术后1.有无并发症 如：出血、感染、吻合口漏等。2.皮肤、巩膜黄疸减退情况。3.引流管是否通畅及

19、引流液的颜色、性状、量。4.伤口渗出液的颜色、性状、量。5.生命体征、尿量及血糖。（二）护理要点术前1。胰腺损伤病人遵医嘱禁饮食，给予抑制胰腺分泌或胰酶活性的药物治疗，完善术前准备，嘱病人卧床休息。2.胰岛素瘤病人，嘱其随身携带含糖食品。3.有黄疸时，嘱病人禁用粗糙的毛巾和刺激性强的肥皂和沐浴液。4.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱给予止血、抗感染、抑制胰腺分泌或胰酶活性药物治疗。必要时使用胰酶替代剂及脂溶性维生素。3.根据病情取合适体位，如：半卧位，利于引流。4.保持伤口清洁干燥。5.固定引流管，保持引流通畅。6.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛

20、剂。7.做好口腔、皮肤护理。8.嘱病人食用低脂食物，每日脂肪量小于40克，少量多餐。9.做好相关知识健康指导。八、胃、十二指肠疾病（一）观察要点术前1.有无上消化道出血倾向 如：呕血、黑便。2.有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状。腹痛的时间及持续时间。3.全身营养状况，进食种类及量。4.生命体征。术后1.生命体征、意识、尿量。2.有无并发症 如：出血、吻合口漏、胃排空障碍、梗阻等。3.进食后有无上腹饱胀、钝痛和呕吐等。4.有无倾倒综合症 如：进食后心悸、出汗、全身无力、面色苍白、腹泻等。5.伤口渗出液的颜色、性状、量。6.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。（二）护理要点术前1.遵医嘱给予止血

21、、抑酸药物；完善术前准备。2.幽门梗阻病人 给予3%高渗盐水300500毫升洗胃。3.胃癌病人 每周测体重。4.遵病人食用易消化和少渣食物。5.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱给予止血、抑酸药物及肠内外营养支持治疗。3.根据病情取合适体位，如：半卧位，鼓励早期活动。4.保持伤口清洁干燥。5.固定引流管，保持引流通畅。6.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。7.做好口腔、皮肤护理。8.遵医嘱拔出胃管当日少量饮水或米汤20毫升/次，第二日进半量流质饮食，每次5080毫升，第三日进全量流食，每次100150毫升；若进食 后无腹痛、腹胀等不适，第四日可进半

22、流食，如稀饭；第1014日可进软食。少量多餐，每天56次，每次200毫升左右。进食逐渐由流食过渡至半流食，饮食宜定时定量，少食产气、腌制食物，避免生、冷、硬和刺激性食物。9.倾倒综合症病人，嘱其避免食用过甜、过咸、过浓的流食，宜食低碳水化合物、高蛋白食物；餐时限制饮水喝汤；进食后平卧或左侧卧位1020分钟。10.做好相关知识健康指导。九、小肠疾病（一）观察要点术前1.有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐停止排气排便。2.有无排便情况的改变 如：黏液脓性、血水样、果酱样便及腹泻等。3.生命体征。4.全身营养状况，进食的种类及量。术后1腹部体征，肛门恢复排气排便时间。2.有无并发症 如：出血、感染、梗阻、吻

23、合口漏等。3.伤口渗出液的颜色、性状、量。4.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。5.生命体征。（二）护理要点术前1.肠穿孔病人 遵医嘱给予抗感染药物。2.完善术前准备，术前晚及术晨清洁灌肠。肠破裂、肠穿孔病人禁灌肠。3.根据病情取合适体位，肠破裂者禁止随意搬动，休克者取休克体位。4.肠破裂、肠穿孔、肠梗阻病人禁饮食；无肠梗阻者，术前3天食用少渣半流质食物、口服肠道不吸收的抗生素，术前2天进流质饮食。5.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.根据病情取合适体位，如：半卧位，鼓励早期活动。3.遵医嘱给予抗感染、营养支持治疗。4.有腹痛、腹胀、呕吐等症状时，遵医嘱胃肠

24、减压、禁饮食，使用促进肠道蠕动的治疗措施。5.有肠瘘时，执行肠瘘护理常规。6.保持伤口清洁干燥。7.固定引流管，保持引流通畅。8.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。9.做好口腔、皮肤护理。10.遵医嘱拔出胃管后，给予温开水或全流质食物5080毫升/次，若2小时后无明显腹痛、腹胀等不适，可继续进流质饮食。嘱少量多餐，避免食用产气食物。11.做好相关知识健康指导。十、腹膜和腹腔感染（一）观察要点术前1.有无腹膜刺激征 如：压痛、反跳痛、腹肌紧张等。2.生命体征 重点是体温、血压变化。3.有无休克前期表现 如：面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等。术后1.腹部体征及

25、体温变化。2.伤口渗出液的颜色、性状、量。3.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。（二）护理要点术前1.遵医嘱给予抗感染药物，完善术前准备。2.发热时执行发热护理常规。3.根据病情取合适体位 如：有腹腔积液时取半卧位。4.做好饮食护理，必要时禁饮食。5.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.根据病情取合适体位，如：半卧位，鼓励早期活动。3.保持伤口清洁干燥。4.固定引流管，保持引流通畅。5.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。6.做好口腔、皮肤护理。7.嘱病人进清淡、易消化饮食。8.做好相关知识健康指导。十一、阑尾疾病（一）观察要点术前1.腹痛的部位、特点

26、、性质。2.有无寒战、高热、恶心、呕吐等症状。3.生命体征。术后1.伤口渗出液的颜色、性状、量。2.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。（二）护理要点术前1.遵医嘱给予止痛、抗感染药物，完善术前准备。2.发热时执行发热护理常规。3.急性发作期病人禁饮食。4.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.根据病情取合适体位，指导病人早期活动。3.保持伤口清洁干燥。4.固定引流管，保持引流通畅。5.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。6.嘱病人食用清淡、易消化饮食。7.做好相关知识健康指导。十二、胆道疾病（一）观察要点术前1.腹痛诱因、部位、性质及有无寒战、发热、恶心

27、、呕吐等症状。2.有无黄疸及程度；大小便次数、量级颜色。3.急性梗阻性化脓性胆管炎病人有无感染性休克表现 如：神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡等。4.肝功、凝血功能及生命体征变化。5.全身营养状况，进食种类及量。术后1腹部体征及.皮肤、巩膜黄疸消退情况。2.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。3.伤口渗出液的颜色、性状、量。4.生命体征、尿量。（二）护理要点术前1.遵医嘱给予解痉、止痛、抗感染药物，完善术前准备。2.有黄疸时，嘱病人禁用粗糙的毛巾和刺激性强的肥皂和沐浴液。3.发热时执行发热护理常规。4.嘱病人食用低脂食物；急性梗阻性化脓性胆管炎病人禁饮食。5.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻

28、醉方式执行麻醉护理常规。2.根据病情取合适体位，如：半卧位，利于引流。3.保持伤口清洁干燥。4.固定引流管，保持引流通畅。5.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。6.做好口腔、皮肤护理。7.嘱病人食用低脂肪、高蛋白、高维生素、易消化食物，避免食用油腻食物及饱餐。8.做好相关知识健康指导。十三、肠瘘（一）观察要点术前1.有无腹膜刺激征 如：压痛、反跳痛、腹肌紧张等。2.有无全身中毒症状 如：寒战、高热、呼吸急促等。3.瘘口情况 露出液的颜色、性状、量。4.全身营养状况，进食种类及量。5.生命体征。术后1.有无腹腔感染的症状 如：腹痛、腹胀、恶心等。2.伤口渗出液的颜色、性状、量。3.引流

29、管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。4.生命体征。（二）护理要点术前1.遵医嘱给予抗感染、抑制消化液分泌的药物及肠内外营养支持治疗。2.完善术前准备，术日晨行清洁灌肠。3.遵医嘱输回消化液，严格无菌操作。4.妥善固定引流管，采用腹腔持续负压吸引的方法充分引流，保持引流通畅。5.保持瘘口周围皮肤清洁干燥，加用护架。6.根据病情取合适体位 如：小于30的半卧位。7.指导病人术前3天食用少渣半流食物，术前2天食用无渣流质食物，术前一天禁饮食。8.发热时执行发热护理常规。9.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.根据病情取合适体位，如：半卧位，鼓励早期活动。3.保持伤口清洁干

30、燥。4.固定引流管，保持引流通畅。5.采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。6.做好口腔、皮肤护理。7.嘱病人避免食用刺激性强的食物。8.做好相关知识健康指导。十四、破伤风（一）观察要点1.有无肌痉挛、呼吸困难、窒息或肺部感染等。2.痉挛发作的持续时间、间隔时间、严重程度。3.有无张口受限及进食情况。4.生命体征、意识、尿量。5.伤口渗出液的颜色、性状、量。（二）护理要点1.遵医嘱使用TAT、镇定、解痉、抗感染、降温药物。2.协助病人定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，人工辅助呼吸。3.抽搐是使用合适的牙垫防止舌后坠及舌咬伤。4.床旁备急救物品：气管切开包、压舌板、舌钳

31、、开口器、牙垫、手电筒、静脉切开包、氧气、吸痰器及抢救药品。5.严格执行隔离制度。保持环境安静，护理操作集中进行，避免强光刺激。6.使用带护栏的病床，必要时加用约束带约束病人，防止坠床或自我伤害。7.定期检查膀胱充盈程度，必要时导尿。8.保持伤口清洁干燥。9.做好口腔、皮肤护理。10.嘱病人食用清淡、易消化的食物，少量多餐。11.做好相关知识健康指导。十五、腹腔闭合性损伤（一）观察要点1.腹痛程度及范围。2.有无休克前期表现 如：面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等。3.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。（二）护理要点1.遵医嘱给予止血、抗感染药物。2.绝对卧床休

32、息，禁止随意搬动病人，休克病人采取休克体位。3.遵医嘱禁饮食，完成各项治疗、术前准备。4.固定引流管，保持引流通畅。5.做好相关知识健康指导。十六、消化道穿孔（一）观察要点1.腹痛部位、性质、程度、范围及伴随症状等。2.胃肠减压是否通畅及引流液的颜色、性状、量。3.生命体征。（二）护理要点1.遵医嘱给予抗生素、抑酸药物、解痉药物。2.遵医嘱禁饮食，完成各项治疗、术前准备。3.固定胃管，保持引流通畅。4.发热时执行发热护理常规。5.做好相关知识健康指导。6.如行手术治疗，胃十二指肠穿孔者同胃十二指肠疾病护理常规；小肠穿孔者同小肠疾病护理常规。十七、乳腺良性肿瘤（乳腺纤维腺瘤、乳腺内乳头状瘤）（一

33、）观察要点术前 生命体征术后1.生命体征2.伤口渗出液的颜色、性状、量3.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。（二）护理要点术前遵医嘱完成各项治疗、术前准备。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.禁止患侧卧位，避免压迫及牵拉伤口。3.保持伤口清洁干燥。4.固定引流管，保持引流通畅。5.普通饮食。6.嘱病人早期患侧上肢避免用力过度和上举。7.嘱“多发导管内乳头状瘤”的病人遵医嘱定期复查。十八、乳腺恶性肿瘤（乳腺癌、乳腺肉瘤、乳腺Pagets病）（一）观察要点术前1.心理反应。2.生命体征。术后1.患侧上肢远端血液循环情况。2.胸带、伤口敷料加压包扎情况。3.生命体征。4.伤口渗出液的颜色

34、、性状、量5.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。6.有无并发症 如：双下肢深静脉血栓形成。（二）护理要点术前1.有心理障碍者给予心理疏导。2.遵医嘱完成各项治疗、术前准备。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.患侧上肢内收屈曲于胸前并用三角巾及胸带固定制动，肩部及上臂下垫一软枕。3.指导病人进行患侧上肢功能锻炼：按照指、腕关节肘关节肩关节的次序进行。4.禁止在患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。5.遵医嘱取半卧位或平卧位。6.保持胸带、伤口敷料加压包扎状态。7.固定引流管，保持引流通畅。8.保持负压引流持续有效的负压状态。9.指导病人做双下肢运动，预防下肢深静脉血栓形成。10.做

35、好基础护理。11.普通饮食。12.做好相关知识健康指导。十九、急性乳腺炎（一）观察要点1.乳房局部红、肿、热、痛程度及是否形成脓肿。2.生命体征 重点注意体温变化。3.白细胞计数及分类变化。4.切口引流液的颜色、性状、量。（二）护理要点1.患乳暂停哺乳，定时用吸乳器吸净或用手挤净乳汁以防乳汁淤积。2.用宽松的胸罩托起乳房，减轻疼痛和肿胀。3.遵医嘱局部热敷、药物外敷及抗菌药物治疗。4.发热者执行发热护理常规。5.脓肿切开者 保持引流通畅，定时更换切口敷料。6.普通饮食。7.做好相关知识健康指导。二十、乳腺导管扩张症（一）观察要点急性期1.乳房局部红、肿、热、痛程度及是否形成脓肿。2.体温、脉搏

36、及白细胞计数变化。3.切口引流液的颜色、性状、量。亚急性期同乳腺良性肿瘤。慢性期瘘口周围皮肤情况及渗液的量、颜色。（二）护理要点急性期1.用宽松的胸罩托起乳房，以减轻疼痛。2.遵医嘱应用抗菌药物。3.脓肿切开者 保持引流通畅，定时更换切口敷料。4.嘱病人食用清淡饮食，避免食用辛、辣等刺激性食物。5.做好相关知识健康指导。亚急性期同乳腺良性肿瘤。慢性期1.定时更换瘘口敷料。2.教会病人家中进行瘘口自我护理。3.嘱病人食用清淡饮食，避免食用辛、辣等刺激性食物。4.做好相关知识健康指导。二十一、结肠癌（一）观察要点术前1.有无肠道刺激症状 如 ：持续性腹部隐痛、腹泻、粪便带脓血和黏液等。2.有无肠梗

37、阻症状 如：阵发性绞痛、腹胀等。3.有无贫血、消瘦、乏力、低热等。4.生命体征。5.全身营养状况。术后1.腹部体征、肠蠕动恢复排气、排便时间。2.造口情况。3.有无并发症 如：出血、感染、梗阻、吻合口漏等。4.伤口渗出液的颜色、性状、量。5.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。6.生命体征。（二）护理要点术前1.遵医嘱完成各项治疗、术前准备。2.做好术前肠道准备。术前一天口服药物清洁肠道，肠梗阻病人禁用；术晨清洁灌肠。3.腹痛、腹胀的病人绝对卧床休息。4.指导营养不良的病人食用高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，口服肠内营养剂。5.贫血的病人，遵医嘱给予输血对症支持治疗。6.指导

38、病人练习床上大小便，掌握有效的咳嗽技巧。7.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱给予对症支持、抗感染治疗。3.做好造口护理，正确更换造口袋，保持造口周围皮肤清洁干燥，可使用造口护肤粉。4.麻醉清醒后取半卧位，抬高床头3045，术后24小时床上活动，48小时适当下床活动。5.保持伤口清洁干燥。6.固定引流管，保持引流通畅。7.采取有效方法缓解疼痛 如：使用止痛药。8.做好口腔、会阴护理。9.嘱病人肠蠕动恢复后进食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食物，忌食辛辣刺激性食物。造口病人避免摄入产气类食物。10.术后需要化疗者，遵医嘱执行化疗护理常规。11.做

39、好相关知识健康指导。二十二、直肠癌（一）观察要点术前1.有无便血、腹泻、便秘、里急后重、排便不尽感等排便习惯的改变。2.有无腹痛、腹胀、排便困难等。3.有无尿道刺激征、排尿困难，骶尾部、会阴部持续性剧痛、坠胀感等。4.全身营养状况。术后1.腹部体征、肠蠕动恢复排气排便时间。2.造口情况。3.有无并发症 如：出血、感染、梗阻、吻合口漏等。4.腹部伤口和骶尾部伤口的愈合情况。5.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。6.生命体征。（二）护理要点（同结肠癌护理要点）术前1.遵医嘱完成各项治疗、术前准备。2.做好术前肠道准备。术前一天口服药物清洁肠道，肠梗阻病人禁用；术晨清洁灌肠。3.腹痛、腹胀的病

40、人绝对卧床休息。4.指导营养不良的病人食用高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，口服肠内营养剂。5.贫血的病人，遵医嘱给予输血对症支持治疗。6.指导病人练习床上大小便，掌握有效的咳嗽技巧。7.做好相关知识健康指导。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱给予对症支持、抗感染治疗。3.做好造口护理，正确更换造口袋，保持造口周围皮肤清洁干燥，可使用造口护肤粉。4.麻醉清醒后取半卧位，抬高床头3045，术后24小时床上活动，48小时适当下床活动。5.保持伤口清洁干燥。6.固定引流管，保持引流通畅。7.采取有效方法缓解疼痛 如：使用止痛药。8.做好口腔、会阴护理。9.嘱病人肠蠕动恢复后

41、进食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食物，忌食辛辣刺激性食物。造口病人避免摄入产气类食物。10.术后需要化疗者，遵医嘱执行化疗护理常规。11.做好相关知识健康指导。二十三、直肠阴道瘘 （一）观察要点术前1.阴道内有无排气、溢粪现象。2.瘘口小或肛门狭窄时 慢性不完全性肠梗阻症状，如：腹痛、腹胀。3.瘘口大时 排便位置异常、排便疼痛和粪便变形。4.会阴部皮肤情况。术后1.生命体征。2.排尿、排便情况。3.造口情况。4.伤口渗出液的颜色、性状、量。5.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。（二）护理要点术前1.遵医嘱完成各项治疗、术前准备。2.保持会阴清洁。3.做好相关知识健康指导。

42、术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱给予对症支持、抗感染治疗。3.做好造口护理，正确更换造口袋，保持造口周围皮肤清洁干燥，可使用造口护肤粉。4.根据病情取合适体位，指导早期下床活动。5.保持伤口清洁干燥。6.固定引流管，保持引流通畅。7.做好会阴、皮肤护理，保持会阴部清洁干燥。8.嘱病人术日禁食，术后14日进少渣饮食，术后5日口服缓泻剂，保持大便通畅。忌食辛辣刺激性食物，造口病人避免进食产气类食物。二十四、痔（一）观察要点术前1.有无便血和痔块脱出症状。2.有无肛门不适、潮湿、局部瘙痒感。3.有无血栓、感染和嵌顿，并伴有肛门剧痛。4.长期出血者因为贫血。术后1.生命体征。2.排尿、排便情况及大小便的颜色、性状、量。3.伤口渗出液的颜色、性状、量。4.伤口疼痛情况。（二）护理要点术前1.遵医嘱完成各项治疗、术前准备。2.保持肛周清洁。3.采取有效方法缓解疼痛 如：使用止痛药。4.贫血的病人，遵医嘱给予输血对症支持治疗。5.指导病人正确坐浴。术后1.根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2.遵医嘱给予对症支持、抗感染治疗。3.术后68小时未自然