【医学课件】妊娠合并系统性红斑狼疮.ppt

1、妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮()是一种多器官是一种多器官,多系统的多系统的复杂自身免疫性疾病复杂自身免疫性疾病,以自身抗体的产生和免疫复合物以自身抗体的产生和免疫复合物的聚集为特征。主要见于青年女性，患病率约为的聚集为特征。主要见于青年女性，患病率约为75/10万（万（0.4-0.8%)，孕妇发病约，孕妇发病约1/5000。先天性因素：先天性因素：遗传：遗传：SLE患者近亲发病率为患者近亲发病率为5-10%。种族：国外报导白种人发病率约为种族：国外报导白种人发病率约为1/700，黑人妇女为，黑人妇女为1/260。非先天性因素：非先天性因素：性激素：雌

2、激素学说。雌激素能够促进性激素：雌激素学说。雌激素能够促进DNA 抗体增加抗体增加,并可能降低巨嗜并可能降低巨嗜细胞的吞噬免疫复合物功能细胞的吞噬免疫复合物功能,使免疫平衡失调。使免疫平衡失调。感染：感染：药物：药物：环境因素：日光学说。紫外线照射使脱氧核糖核酸转化为胸腺嘧啶二环境因素：日光学说。紫外线照射使脱氧核糖核酸转化为胸腺嘧啶二聚体，后者抗原性强。聚体，后者抗原性强。妊娠。妊娠。这些因素一方面通过改变的结构这些因素一方面通过改变的结构,另一方面激活免疫系统另一方面激活免疫系统,造造成组织损伤。更多的研究表明成组织损伤。更多的研究表明,患者存在严重的免疫功能异常。患者存在严重的免疫功能异

3、常。表现为淋巴细胞减少表现为淋巴细胞减少,淋巴细胞亚群异常淋巴细胞亚群异常,细胞异常活跃细胞异常活跃,使得患者体内使得患者体内产生多种自身抗体产生多种自身抗体,如抗核抗体、抗双链抗体和抗体。提如抗核抗体、抗双链抗体和抗体。提示的发病与免疫功能异常有明显关系。示的发病与免疫功能异常有明显关系。病因病因病理病理DNA和抗和抗DNA复合物所致的急性坏死性小动脉炎、细动脉炎复合物所致的急性坏死性小动脉炎、细动脉炎是本病的主要病变。活动期以纤维素样坏死为主，慢性期血是本病的主要病变。活动期以纤维素样坏死为主，慢性期血管壁纤维化更明显，官腔狭窄，器官供血不足，血管周围淋管壁纤维化更明显，官腔狭窄，器官供血

4、不足，血管周围淋巴细胞浸润，水肿和基质增加。巴细胞浸润，水肿和基质增加。狼疮小体：抗核抗体攻击变性或受损伤的细胞核，使细胞核狼疮小体：抗核抗体攻击变性或受损伤的细胞核，使细胞核染色质丧失，均匀肿胀，挤出细胞体，形成狼疮小体。染色质丧失，均匀肿胀，挤出细胞体，形成狼疮小体。狼疮细胞：是狼疮细胞：是SLE特征性病变。补体存在时促进中性粒细胞、特征性病变。补体存在时促进中性粒细胞、巨嗜细胞吞噬狼疮小体。巨嗜细胞吞噬狼疮小体。临床表现临床表现全身症状：发热、乏力、体重减轻和周身不适。全身症状：发热、乏力、体重减轻和周身不适。皮肤损害：面部蝶型红斑，盘状红斑。皮肤损害：面部蝶型红斑，盘状红斑。关节病变：

5、对称性关节炎。关节病变：对称性关节炎。狼疮性肾炎：蛋白尿，血压升高，水肿，肾功能下降，甚至肾衰。狼疮性肾炎：蛋白尿，血压升高，水肿，肾功能下降，甚至肾衰。神经性狼疮：可有癫痫发作，偏瘫。神经性狼疮：可有癫痫发作，偏瘫。心脏受累：心包炎，心肌炎，甚至心力衰竭。心脏受累：心包炎，心肌炎，甚至心力衰竭。狼疮肺：肺纤维化。狼疮肺：肺纤维化。消化道受累：恶心，呕吐，食欲减退或腹痛。消化道受累：恶心，呕吐，食欲减退或腹痛。末梢血管受累：肢端坏死，雷诺病表现。末梢血管受累：肢端坏死，雷诺病表现。髂内动脉、子宫动脉及螺旋动脉受累：胎盘、绒毛缺血，孕妇易反复流产、髂内动脉、子宫动脉及螺旋动脉受累：胎盘、绒毛缺血

6、，孕妇易反复流产、FGR、胎死宫内、胎儿宫内窘迫等。、胎死宫内、胎儿宫内窘迫等。诊断诊断美国风湿病协会诊断标准（美国风湿病协会诊断标准（1992年）：年）：11项标准中具有项标准中具有4项即可。项即可。1 面颊部红斑：在面颊隆起部，尤在鼻侧隆起部，具有固定性，扁平略突起的红色斑疹。面颊部红斑：在面颊隆起部，尤在鼻侧隆起部，具有固定性，扁平略突起的红色斑疹。2 盘状红斑：红色隆起斑，表面有角化的皮屑和小泡状栓，在老的皮损区可见到退化的小疤。盘状红斑：红色隆起斑，表面有角化的皮屑和小泡状栓，在老的皮损区可见到退化的小疤。3 日光过敏：日光过敏：4 口腔溃疡：通常无痛。口腔溃疡：通常无痛。5 关节炎

7、：非侵蚀性关节炎，常累及两或两个以上周围关节，特点关节触痛，肿胀，或有渗出。关节炎：非侵蚀性关节炎，常累及两或两个以上周围关节，特点关节触痛，肿胀，或有渗出。6 浆膜炎：胸膜炎，心包炎。浆膜炎：胸膜炎，心包炎。7 肾脏病变：蛋白尿，肾脏病变：蛋白尿，0.5g/24h或单次尿蛋白或单次尿蛋白+，镜检有细胞、管型。，镜检有细胞、管型。8 神经异常：抽搐或精神心理障碍。神经异常：抽搐或精神心理障碍。9 血液异常：溶贫；白细胞减少血液异常：溶贫；白细胞减少WBC4109/L，淋巴细胞减少，淋巴细胞减少1.5109/L，血小板减少，血小板减少30mm/1h，2 发热发热，3 面部及手掌典型皮损面部及手掌

8、典型皮损，4 口腔溃疡口腔溃疡，5 关节炎关节炎/痛痛，6 脱发脱发；尿蛋白尿蛋白500mg/24h；浆膜炎；浆膜炎，7 补体降低补体降低，8 血小板减少血小板减少，9 白细胞减少白细胞减少，10溶血性贫血溶血性贫血患者具有以上患者具有以上10 项中的项中的4项或项或4项以上视为病情活动项以上视为病情活动。病情活动标准病情活动标准药物治疗药物治疗皮质类固醇激素皮质类固醇激素应用皮质类固醇激素可使孕期病情稳定应用皮质类固醇激素可使孕期病情稳定,减少流产和早减少流产和早产率产率,且不影响胎儿的生长发育且不影响胎儿的生长发育,强的松被胎盘产生的强的松被胎盘产生的11 脱氢酶氧化脱氢酶氧化,对胎儿对胎

9、儿无不良影响。无不良影响。孕前未用激素者孕前未用激素者,孕期服小剂量强的松孕期服小剂量强的松(每天口服每天口服10 mg)维持维持;孕前服用强的松孕前服用强的松(每天口服每天口服515 mg)维持者维持者,孕期需加倍应用孕期需加倍应用,根据活动程根据活动程度加量度加量,最大每天口服强的松最大每天口服强的松60 mg。剂量的选择根据全身病情严重的程度。剂量的选择根据全身病情严重的程度。如仅有皮疹和关节炎如仅有皮疹和关节炎,则强的松仅需要则强的松仅需要520/或或;仅有胸膜仅有胸膜炎或心包炎炎或心包炎,一般需用强的松一般需用强的松0.50.8/;有肾炎的严重类型有肾炎的严重类型,神经精神经精神表现

10、神表现,自身免疫性溶血自身免疫性溶血,血小板减少血小板减少,广泛血管炎、皮肤及内脏损害等则需用广泛血管炎、皮肤及内脏损害等则需用强的松强的松1/。严重者用甲基强的松龙每天静滴。严重者用甲基强的松龙每天静滴60100 mg,连用连用45 天天,迅速控制病情后逐渐减量迅速控制病情后逐渐减量,用口服强的松维持。用口服强的松维持。产后产后3 天内加用氢化可的松每天天内加用氢化可的松每天100 mg静滴静滴,连用连用3 天。天。产后维持妊娠时所用激素剂量产后维持妊娠时所用激素剂量2个月。个月。药物治疗药物治疗阿司匹林及其它阿司匹林及其它：资料表明资料表明:妊娠最后妊娠最后24周和分娩时应避免使用周和分娩

11、时应避免使用,因此类药物可致孕期因此类药物可致孕期和产程延长和产程延长,增加母婴出血发生率增加母婴出血发生率,还可引起早产儿动脉导管早闭还可引起早产儿动脉导管早闭,导致导致循环改变和持久性肺动脉高压，暂时性新生儿肾衰和羊水过少等。循环改变和持久性肺动脉高压，暂时性新生儿肾衰和羊水过少等。但妊娠早期小剂量阿司匹林但妊娠早期小剂量阿司匹林0.45/对反复流产、先兆子痫、对反复流产、先兆子痫、抗心磷脂抗体阳性等易感者则具有预防和治疗作用抗心磷脂抗体阳性等易感者则具有预防和治疗作用,对宫内胎儿生长对宫内胎儿生长迟缓也有裨益。对狼疮抗凝物质孕妇治疗迟缓也有裨益。对狼疮抗凝物质孕妇治疗,多数学者推荐强的松

12、加小多数学者推荐强的松加小剂量阿司匹林和或肝素治疗。剂量阿司匹林和或肝素治疗。阿司匹林阿司匹林60150/,至孕最后至孕最后24周停用。肝素皮下注射周停用。肝素皮下注射,每每12一次一次,孕早期每次孕早期每次7500,孕中、晚期孕中、晚期1000012000,分娩前分娩前1248或临产时停用或临产时停用,治疗期间警惕血小板减少治疗期间警惕血小板减少,定期复查凝血酶、凝血酶原定期复查凝血酶、凝血酶原时间等。时间等。药物治疗药物治疗免疫抑制剂免疫抑制剂因免疫抑制剂对卵巢有抑制作用因免疫抑制剂对卵巢有抑制作用,尤以环磷酰胺尤以环磷酰胺(CTX)的作用较明显的作用较明显,用药用药36 个月以上可引起闭

13、经；多数免个月以上可引起闭经；多数免疫抑制药物有致畸胎及抑制新生儿免疫反应的作用疫抑制药物有致畸胎及抑制新生儿免疫反应的作用,如硫唑嘌如硫唑嘌呤在妊娠中、晚期影响胎儿免疫系统呤在妊娠中、晚期影响胎儿免疫系统,增加低体重出生儿的危增加低体重出生儿的危险性，妊娠前或妊娠期不主张使用。但为了防止险性，妊娠前或妊娠期不主张使用。但为了防止SLE 恶化恶化,并并发肾、心脑损伤发肾、心脑损伤,迅速控制病情迅速控制病情,挽救孕妇生命挽救孕妇生命,仍应及时短期使仍应及时短期使用用,必要时终止妊娠必要时终止妊娠,以减轻妊娠加重心、肾负担。以减轻妊娠加重心、肾负担。抗生素抗生素SLE 患者患者WBC 偏低、免疫系

14、统紊乱偏低、免疫系统紊乱,加上长期使用激加上长期使用激素和免疫抑制剂素和免疫抑制剂,其抗感染能力明显下降其抗感染能力明显下降,故有必要预防性使用故有必要预防性使用抗生素。抗生素。止血剂止血剂SLE 患者抗血小板抗体及狼疮抗凝物使血小板数患者抗血小板抗体及狼疮抗凝物使血小板数偏低、质量缺陷故凝血时间延长偏低、质量缺陷故凝血时间延长,因而有出血倾向因而有出血倾向,常引起常引起产后出血较多产后出血较多,因此产前、产后都给予止血药预防产后大因此产前、产后都给予止血药预防产后大出血。出血。抗疟药抗疟药 服用后在人体内分布以眼色素层浓度较高服用后在人体内分布以眼色素层浓度较高,能否能否引致胎儿眼损害仍需探

15、讨。引致胎儿眼损害仍需探讨。药物治疗药物治疗其他治疗其他治疗免疫吸附疗法免疫吸附疗法()妊娠并发症妊娠并发症妊高征、胎盘功能不全、流产妊高征、胎盘功能不全、流产等等发生率、胎儿丢失率、早产儿发生率治疗组与对照组差异有发生率、胎儿丢失率、早产儿发生率治疗组与对照组差异有显著性显著性(0 05),并于吸附并于吸附3周后有不同程度上升。（李桂芬周后有不同程度上升。（李桂芬2002年）年）静脉应用免疫球蛋白静脉应用免疫球蛋白 其危险性较小其危险性较小,可减轻自身抗体介导的病可减轻自身抗体介导的病变变,改善胎盘功能及胎儿发育不良。改善胎盘功能及胎儿发育不良。血浆置换血浆置换 孕期安全孕期安全SLE 患者

16、妊娠期间患者妊娠期间,定期复查血、尿常规、血沉、定期复查血、尿常规、血沉、ANA、抗、抗DNA 抗体、抗体、抗抗SSA 抗体、抗心磷脂抗体、免疫生化、补体抗体、抗心磷脂抗体、免疫生化、补体C3、C4。有报道认为有报道认为,C3 持续低水平持续低水平,或持续下降预示病情恶化。或持续下降预示病情恶化。抗心磷脂抗体的出现抗心磷脂抗体的出现,效价高者因可以造成胎盘血管壁的炎症、纤维效价高者因可以造成胎盘血管壁的炎症、纤维物质沉积、使胎盘内血柱形成和胎盘梗塞，常带来不良后果。物质沉积、使胎盘内血柱形成和胎盘梗塞，常带来不良后果。抗和或抗体阳性者抗和或抗体阳性者,应在妊娠应在妊娠1620周起定期超声心动周

17、起定期超声心动图监测胎儿心脏情况。如在图监测胎儿心脏情况。如在2028周胎儿出现非周期性心率提示有宫周胎儿出现非周期性心率提示有宫内死胎的危险。内死胎的危险。从从2834周周,每周应做每周应做12次次 检查检查,若发现胎儿窘迫若发现胎儿窘迫,应迅应迅速行剖宫产术。速行剖宫产术。建议妊娠建议妊娠20、28、32周进行周进行50克糖筛。克糖筛。妊娠期间的病情监测妊娠期间的病情监测终止妊娠时间及方式终止妊娠时间及方式根据胎儿情况和母亲病情决定终止妊娠时间，不宜超根据胎儿情况和母亲病情决定终止妊娠时间，不宜超过预产期。终止妊娠方式，除有产科指征或胎儿情况不能过预产期。终止妊娠方式，除有产科指征或胎儿情况不能阴道分娩而实行剖宫产外，一般可阴道分娩，产程中需密阴道分娩而实行剖宫产外，一般可阴道分娩，产程中需密切监测胎儿情况。切监测胎儿情况。