结肠上区解剖.ppt

1、THE APPLIED ANATOMYDepartment of Anatomy,Tai-Shan Medical College李 跃Chapter 4 The abdomenSection 3Supracolic Compartment结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间。一、Stomach（一）Position&Relations胃中度充盈时，大部位于左季肋区，小部位于腹上区。前前壁：壁：右半邻肝，左上部邻膈、左下部邻腹前壁；后后壁：壁：隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜毗邻。它们构成“胃床”。肝膈腹前壁胰左肾左肾上腺脾横结肠1.Greater Omentum：连于胃大弯与横

2、结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠和小肠前面。由四层腹膜折叠构成，自胃前、后壁折转至横结肠的前、后壁。Gastrocolic lig：指前两层与横结肠愈着后，胃大弯与横结肠之间的部分。（二）Omentum&Ligament大网膜具有移动性，可包绕炎症病灶。为连于肝门、静脉韧带裂、膈与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜。其左侧部为肝肝肝肝胃韧带胃韧带胃韧带胃韧带，右侧部为肝十肝十肝十肝十二指肠韧带二指肠韧带二指肠韧带二指肠韧带。2.Lesser Omentum：3.Gastrosplenic lig.:由胃大弯左侧至脾门。5.Gastrophrenic lig.:由胃底后面至膈下面。4.Gas

3、tropancreatic lig.由胃幽门部后壁至胰。胃脾韧带胃膈韧带胃幽门管（三）Vessels&Lymph1.Arteries:(1)Left gastric a.:起自腹腔干，位于胃小弯左侧半。(2)Right gastric a.:起于肝固有动脉，位于胃小弯右侧半。(3)Right gastroepiploic a.:发自胃十二指肠动脉，位于胃大弯右侧半。(4)Left gastroepiploic a.:发自脾动脉，位于大弯右侧半。(6)Posterior gastric a.:起自脾动脉末端，经胃隔韧带至胃后壁。(5)short gastric a.:起自脾动脉，经胃脾韧带至胃底

4、。胃左A胃右A胃网膜左A胃网膜右A胃短A2.Veins 胃的静脉多与动脉伴行。（6）胃后静脉注入脾静脉。（5）胃短静脉注入脾静脉；（4）胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉；（3）胃网膜左静脉注入脾静脉；（2）胃右静脉注入肝门或肠系膜上静脉；（1）胃左静脉注入肝门静脉；胃左V胃右V胃网膜左V胃网膜右V胃短V3.Lymphatic Drain在胃壁内，淋巴管吻合极为丰富，最终均回流至腹腔淋巴结。与胃淋巴回流有关的主要淋巴结群有：（1）胃左淋巴结（包括贲门淋巴结）（2）胃右淋巴结（3）胃网膜左淋巴结（4）胃网膜右淋巴结（5）幽门上淋巴结（6）幽门下淋巴结（7）脾淋巴结胃左LN胃右LN胃网膜左LN胃网膜右L

5、N幽门上LN幽门下LN脾LN另外，胃的淋巴管与邻近器官也有广泛的联系。（四）Nerves 来自脊髓胸段第610节，经内脏大神经，至腹腔神经节。其节后纤维随动脉分支分布于胃，抑制胃的蠕动和分泌。1.Sympathetic n：2.Parasympathetic n：迷走神经前干发出的胃前支和后干发出的胃后支沿胃小弯分布于胃前、后壁，在角切迹处形成“鸦爪”状分支，分布于幽门窦和幽门管。副交感神经增强胃的蠕动，促进胃的分泌。3.Visceral Afferent Fibers：内脏大N腹腔N节迷走前干肝支胃前支腹腔支鸦爪胃的感觉神经纤维分别与交感、副交感同行。现已证实，损伤性感觉伴随交感；功能性与副

6、交感同行。Surgical Anatomy of Stomach一、迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切除术：在胃小弯处将分布于胃前壁和胃后壁的分支切断，同时切断至食管下端、贲门壁上的分支；保留至幽门部的“鸦爪”。是治疗胃溃疡较为理想的术式。1、迷走神经干切断术：将食管下端的迷走神经前、后干切断。副作用太大，目前少用。2、选择性迷走神经切断术：保留肝支和腹腔支，将胃前支和胃后支切断。为避免胃排空障碍，常同时行胃窦部切除术。胃溃疡相关的手术Surgical Anatomy of Stomach胃溃疡相关的手术二、胃大部切除术在胃大弯侧的切点一般有两种确定的方法：另一种是选择在胃短动脉与胃网膜左动

7、脉之间。一是选择在胃网膜左、右动脉分界处的左侧24cm处。在胃小弯侧一般以其近端为切点。切点切点切点手术前、后的对比。二、Duodenum十二指肠呈“C”形，包绕胰头。分为上、降、水平、升四部。（一）position&neighborhood1.superior part：平对第1腰椎右侧，转弯形成十二指肠上曲，长约45cm。上部内侧份的内腔粘膜无皱襞，钡剂造影呈球形，好发溃疡；外侧份为环形皱襞。(1)superior：肝方叶、胆囊及肝十二指肠韧带。(3)posterior：胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉及下腔静脉。(2)inferior：胰头、胰颈。十二指肠球（4）posterior：右肾

8、门、右肾蒂。（3）anterior：横结肠及其系膜、肝右叶、小肠袢；（2）lateral：结肠右曲；（1）medial：胰头、胰管和胆总管；2.descending part：长约78cm，由上部下行至第3腰椎水平，转弯终止于十二指肠下曲。粘膜皱襞呈环行，后内侧壁上有一条纵行的十二指纵襞。其下端有十二指肠大乳头。大乳头的左上方约1cm处有时还有十二指肠小乳头。大乳头小乳头纵襞长约1012cm，横过第3腰椎前方。长约23cm，由水平部升至第二腰椎左侧，折向前下形成十二指肠空肠曲。前面和左侧有腹膜包被，并在左侧形成几条腹膜皱襞。右侧为胰头和腹主动脉。3.horizontal part4.ascen

9、ding part(1)superior：胰头及其钩突；(2)posterior：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉；(3)anterior：小肠袢、肠系膜根及肠系膜上动脉、静脉。亦称Treitz韧带，位于十二指肠空肠襞右上方的深面，由纤维和肌组织构成。其内的肌纤维又称为十二指肠悬肌，连接于十二指肠空肠曲上面和右膈脚之间。起着上提和固定十二指肠空肠曲的作用。（二）Suspensory Ligament of Duodenum十二指肠空肠襞十二指肠悬韧带十二指肠回肠曲左侧、横结肠系膜根下方有一腹膜皱襞，称十二指肠空肠襞，是手术确认空肠始端的标志。（三）Vessels1.Arteries(1)super

10、ior pancreaticoduodenal a：有前、后两支，均起自胃十二指肠动脉，自胰十二指肠前、后沟下行。2.Veins:与动脉伴行，注入肝门静脉或肠系膜上静脉。(3)superior or posterior duodenal a：为胃十二指肠动脉的分支。(2)inferior pancreaticoduodenal a：起自肠系膜上动脉，分前、后两支，分别与胰十二指肠上动脉的两支相吻合。胰十二指肠上A胰十二指肠下A十二指肠上/后A胰十二指肠上V十二指肠上/后V胰十二指肠下V二、十二指肠上动脉压迫综合征Surgical Anatomy of Duodenum一、十二指肠溃疡十二指肠球

11、部溃疡常可侵及胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉，导致这些血管或其分支的破裂出血。这是上消化道出血的常见原因之一。由于胰十二指肠上、下动脉间的弓状吻合，使临床上单独结扎胃十二指肠动脉很难达到止血的目的。通常必须直接缝合结扎溃疡的出血部位。由于肠系膜上动脉紧贴十二指肠水平部的前面下降，在某些病例（其肠系膜上动脉的起点较低）会压迫十二指肠造成梗阻，立位时更为明显。上面上面上面上面：有腹前壁、膈、右肋膈隐窝、右肺底及心膈面。三、The Liver 大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。（一）Position and Neighborhood：左叶下面左叶下面左叶下面左叶下面：主要与胃前壁相邻

12、，其后上部邻食管腹部。右叶下面右叶下面右叶下面右叶下面：前部与结肠右曲相接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾和右肾上腺。体表投影：（1）右锁骨中线与第五肋相交处；（2）右腋中线与第十肋下1.5cm的相交处；（3）左第六肋软骨距前正中线左侧5cm处。（二）Ligaments&Subphrenic Space1.Ligaments of liver（1）falciform lig.：位于肝上面，呈矢状位、镰刀状。（2）coronary lig.：位于肝上面，两层间为裸区。（3）left&right triangular lig.：为冠状韧带两端的部分。2.Subphrenic space

13、：介于膈与横结肠及其系膜之间。膈下间隙肝上间隙肝下间隙右肝上间隙左肝上间隙右肝上前间隙右肝上后间隙右肝下间隙左肝下间隙左肝下前间隙左肝下后间隙（网膜囊）（以肝为界）（镰状韧带）（肝圆韧带）（冠状韧带）（小网膜）2.Hepatic pedicle：为出入肝门诸结构的总称，走行于肝十二指场韧带内。（三）Porta Hepatis and Hepatic Pedicle1.Porta hepatis：常指第一肝门，为位于肝脏面的“H”形沟中的横沟。内有肝左、右管，肝门静脉左、右支，肝固有动脉左、右支及淋巴、神经等出入。（2）在肝十二指场韧带内，肝门静脉居后方，胆总管在其右前方，肝固有动脉在其左前方。

14、（1）在肝门处，肝管在前，动脉居中，静脉在后。排列关系排列关系排列关系排列关系：位于肝的膈面、腔静脉沟的上部，为肝左、中、右静脉出肝注入下腔静脉处，称第二肝门。Third porta hepatis：在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝注入下腔静脉处。Second porta hepatis：第二肝门第三肝门（四）Lobes and Segmentation1.Lobes of liver：按外形分为左叶、右叶、方叶和尾状叶。2.Segments of liver：肝内的管道可分为Glisson系统和肝静脉系统两部分。肝门静脉、肝固有动脉和肝管在肝内的分支基本一致，并被纤维囊包裹，称为

15、Glisson系统。按其将肝分为五叶八（六）段两半肝五叶八（六）段两半肝。Glisson系统走在肝段内，肝静脉系统走在肝段间。左半肝左内叶（段4）左外上段（段2）左外下段（段3）右半肝右后叶右前下段（段5）右前上段（段8）3.Division肝（正中裂）（背裂）尾状叶（段1）（左叶间裂）左外叶（左段间裂）（右叶间裂）右前叶（右段间裂）右后下段（段6）右后上段（段7）左叶四、The Extrahepatic Biliary Apparatus（一）Gallbladder2.Relation:上方：肝下方：十二指肠上部及横结肠左侧：幽门右侧：结肠右曲前方：腹前壁 1.Position:借疏松结缔组

16、织附着于胆囊窝内。3.Cystic duct:以锐角与肝总管汇合为胆总管。粘膜皱襞呈螺旋状，有利于胆汁的进入和排出。胆囊管胆囊底胆囊体胆囊颈肝总管胆总管螺旋襞通常将胆囊可分为：底、体、颈、管四部分。胆囊管由胆囊管、肝总管和肝脏面围成，其内通过胆囊动脉。4.Calot triangle：胆囊动脉：胆囊动脉：通常于胆囊三角内起自肝右动脉，但变异较多，手术时应予注意。常见的变异如下：mon hepatic duct：长约3cm，其前方有时有肝右动脉或胆囊动脉通过。mon bile duct：长约78cm，直径约0.60.8cm。全长分为4段：（1）supraduodenal part：位于肝十二指肠

17、韧带右缘内，切开探查常在此部进行。（二）Hepatic duct,common hepatic duct&common bile duct 1.hepatic duct：有左、右肝管，右肝管较为粗短。肝左管肝右管肝总管胆总管（4）intraduodenal part：斜穿十二指肠降部的后内侧壁，并与胰管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。（3）pancreatic part：位于十二指肠降部与胰头之间的胆总管沟中，胰头癌时此段可受压迫，而致梗阻性黄疸。（2）retroduodenal part：位于十二指肠上部后面，行于肝门静脉右侧。Surgical Anatomy of liver一、肝部

18、分切除一般肝切除可用手指挤压法离断肝组织，在离断面上结扎血管。半肝或大部肝切除时，应在肝门处结扎相应的肝动脉、门静脉和肝管，并且在第二肝门处结扎相应的肝静脉。二、肝移植需在肝的上、下方和肝门处切断并重新吻合下腔静脉、肝门静脉、肝固有动脉和肝总管。五、Pancreas（一）Position,Division&Neighborhood 胰横位于腹上区和左季肋区、平对第12腰椎。胰头胰颈胰体胰尾胰可分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四部分。下缘约平脐上5cm水平。上缘相当于脐上10cm水平；1.Position:2.Division:(1)head of pancreas：uncinate process：

19、指胰头下部伸入肠系膜上动、静脉后方的部分。位于第2腰椎右侧，被十二指肠包绕。前面前面前面前面有横结肠系膜根、空肠。后面后面后面后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管。上方上方上方上方有胃幽门、十二指肠上部、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴结和网膜孔。下方下方下方下方为十二指肠水平部。钩突3.Neighborhood 后面为肠系膜上静脉，并与脾静脉会合成肝门静脉。胰颈上方为胃的幽门部。（2）neck of pancreas：下缘下缘下缘下缘与十二指肠空肠曲和空肠相邻。（4）tail of pancreas：行于脾肾韧带内。被腹膜包裹，有一定的移动性。末端达脾门，脾切除时不可伤及胰尾。（3）body of p

20、ancreas：较长，位于第1腰椎平面。前面前面前面前面隔网膜囊与胃后壁相邻；后面后面后面后面有腹主动脉、左肾、左肾上腺及脾静脉；上缘上缘上缘上缘与腹腔干和腹腔丛相邻，脾动脉沿上缘向左走行；（二）Pancreatic Duct或称主胰管，起自胰尾，横贯全长，与胆总管在胰头右缘处汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。Accessory pancreatic duct：位于胰头上部，开口于十二指肠小乳头。主胰管胆总管大乳头副胰管小乳头（三）Vessels&Lymphatic Drain 胰的动脉主要有：胰十二指肠上、下动脉、胰背动脉、胰下(胰横)动脉、胰尾动脉和脾动脉的胰支。1.Arteries:

21、胰十二指肠上A胰十二指肠下A胰背A胰下A胰尾A胰大A 胰头部的血液供应丰富，胰十二指肠上、下动脉的前、后支在胰头前、后面形成动脉弓。胰的静脉与动脉伴行，最终注入肝门静脉系统。2.Veins:胰的淋巴主要注入胰上、下淋巴结和脾淋巴结，最终至腹腔淋巴结。3.Lymphatic drain:胰上LN胰下LN与胰相关的淋巴结还有：胰十二指肠上（前、后）、下（前、后），胰头上、下，胰体下及脾淋巴结等。胰十二指肠上前LN胰十二指肠下前LN胰头上LN胰头下LN胰体下LN脾LN2.解剖肝十二指肠韧带及肝蒂，结扎并切断胆总管、胃十二指肠动脉，向左继续分离肝总动脉直至腹腔干。清除这些血管周围的淋巴结和疏松结缔组织

22、。1.切开十二指肠右侧后腹膜，将十二指肠和胰头从腹后壁游离下来。并注意避免损伤下腔静脉。Surgical Anatomy of Pancreas胰头十二指肠切除术：3.切开胰下方的后腹膜，在肠系膜上动脉处（或其左侧）离断胰体。离断时要保留较长一段主胰管，使之突出于断面。4.在胰体的胰头侧上缘结扎胰背动脉，在胰颈下缘结扎胰十二指肠下动脉。5.分离胰体的胰头侧背面，结扎所有遇到的肠系膜上静脉的小属支，直到将钩突分离下来。注意不要损伤了肠系膜上血管。6.切除胃窦部和十二指肠；将胰体残端及胆总管重新与胃肠道吻合，并重建胃肠道。胰背A胰十二指肠下A六、Spleen（一）Position and Neig

23、hborhood位于左季肋区肋弓深部。后上端相当于第9肋的上缘，前下端平第11肋高度，其长轴与第10肋一致。前下端近腋中线，后上端约距后正中线45cm。脏面：脏面：脏面：脏面：前上份与胃底；后下份与左肾和肾上腺；中部与胰尾相邻。膈面：膈面：膈面：膈面：与膈肌、膈结肠韧带相贴；膈肌膈结肠韧带胃底左肾左肾上腺胰尾（二）Ligaments1.gastrosplenic lig.:胃底至脾门，内有胃短血管。2.lienorenal lig.:脾门至肾前面，内有胰尾、脾血管等。3.phrenicosplenic lig.:很短，甚至缺如，为脾肾韧带向膈的延伸。4.lienocolic lig.:脾前端至

24、结肠左曲，与横结肠系膜相续。胃脾韧带脾肾韧带脾结肠韧带肝门V肠系膜上V肠系膜下V肠系膜下V胰V胃网膜左V胃后V胃短V（三）Vessels 1.splenic artery：起自腹腔干，沿胰腺的上缘弯曲左行，经脾肾韧带至脾门入脾。（四）accessory spleen:出现率为5.7635%。2.splenic v：在脾门处由26条属支合成。行于胰腺后面、脾动脉的后下方，收纳胃后静脉、胃短静脉、胃网膜左静脉、胰静脉、肠系膜下静脉等。在胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。七、Hepatic Portal Vein（一）Formation 肝门静脉长约68cm，管径1.01.2cm。由肠系膜上静脉和

25、脾静脉汇合而成。汇合部位以胰颈后方最为多见，也可在胰头后方，或在颈与体交界的后方汇合。由于肠系膜下静脉和胃左静脉的注入部位不同，可分多种类型。附脐V胆囊V胃左V胃右V脾V肠系膜下V肠系膜上V肝门静脉的起始处的前方为胰颈，后方隔网膜孔与下腔静脉相对。在肝十二指肠韧带内，其左前方为肝固有动脉、右前方为胆总管。（二）Neighborhood（三）Tributaries1）superior mesenteric v2）splenic v3）left gastric v4）inferior mesenteric v5）right gastric v6）cystic v7）paraumbilical vS

26、urgical Anatomy of Hepatic Portal Vein一、门-腔静脉吻合及其临床意义肝门静脉与上、下腔静脉之间存在着广泛的吻合，主要吻合点有：食管下端、直肠中部、脐周围皮下、椎管周围、腹后壁等。二、门-肝动脉吻合及其临床意义正常情况下，两者之间几乎无分流；当肝门静脉回流受阻时，随着肝门静脉压力的增高、侧支循环的建立、吻合点的静脉将出现明显扩张，导致静脉曲张，甚至破裂出血。临床上，常用的手术分流方式有：3.肝门静脉下腔静脉吻合术等。2.脾静脉左肾静脉分流术；1.肠系膜上静脉下腔静脉分流术；肝动脉与门静脉在肝内均注入肝血窦，在小叶间动脉和小叶间静脉之间也存在着交通。当血窦阻塞时，动脉血液便借高于8倍的压力差注入静脉，从而加重门脉高压。食管V丛直肠V丛脐周V网椎管V丛