呼吸系统急症.ppt

1、急救护理急救护理呼吸系统急危重症呼吸系统急危重症呼吸系统急危重症呼吸系统急危重症救护救护救护救护 教学目标教学目标(Target)(Target)123掌握掌握大咯血、大咯血、ARDSARDS和哮喘持续状态的急诊处理和哮喘持续状态的急诊处理措施和监护要点措施和监护要点熟悉熟悉大咯血、大咯血、ARDSARDS和哮喘持续状态的概念及和哮喘持续状态的概念及临床表现特征临床表现特征了解了解以上三者的病因以上三者的病因咯血定义：喉及喉以下的呼吸道出血咯血定义：喉及喉以下的呼吸道出血毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加血管破裂血管破裂 咳嗽动作咳嗽动作口腔排出口腔排出 是指每日咯血量超过是指每日咯血量超过

2、500ml500ml或窒息或窒息，或一次咯血或一次咯血300ml300ml以上以上或窒息或窒息 。大咯血大咯血小量小量:每日咯血量在每日咯血量在100ml 100ml 以内以内中量中量:每日咯血量每日咯血量100100500ml500ml1.1.支扩（占支扩（占50%50%）2.2.支气管肺癌（癌肿侵蚀大血管导致）支气管肺癌（癌肿侵蚀大血管导致）3.3.肺结核（空洞内假性动脉瘤破裂导致）肺结核（空洞内假性动脉瘤破裂导致）4.4.其他原因（血液病、外伤、医源性）其他原因（血液病、外伤、医源性）一、病因：一、病因：二、诊断与鉴别诊断：二、诊断与鉴别诊断：（一）临床表现（一）临床表现咯血性状咯血性状

3、n n鲜红色：鲜红色：鲜红色：鲜红色：肺结核肺结核肺结核肺结核.支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症.出血性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病n n铁锈色铁锈色铁锈色铁锈色:肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎.肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病n n砖红色胶冻样砖红色胶冻样砖红色胶冻样砖红色胶冻样:肺炎克雷伯杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎n n浆液性泡沫样浆液性泡沫样浆液性泡沫样浆液性泡沫样:左心衰竭肺水肿左心衰竭肺水肿左心衰竭肺水肿左心衰竭肺水肿n n黏稠暗红色黏稠暗红色黏稠暗红色黏稠暗红色:肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死咯血

4、量咯血量大咯血大咯血:空洞性肺结核、支气管扩张空洞性肺结核、支气管扩张症症伴随症状伴随症状 发热发热发热发热:肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿 胸痛胸痛胸痛胸痛:肺炎、肺栓塞、支气管肺癌肺炎、肺栓塞、支气管肺癌肺炎、肺栓塞、支气管肺癌肺炎、肺栓塞、支气管肺癌 呛咳呛咳呛咳呛咳:支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌 长期咳嗽伴大量脓痰长期咳嗽伴大量脓痰长期咳嗽伴大量脓痰长期咳嗽伴大量脓痰:支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症 空洞性肺结核合并感染空洞性肺结核合并感染空洞性肺结核合并感染空洞性肺结核合并感染体征体征n n伴皮肤粘膜出血

5、伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血:血液病、流行性出血热血液病、流行性出血热血液病、流行性出血热血液病、流行性出血热n n右锁骨上淋巴结肿大右锁骨上淋巴结肿大右锁骨上淋巴结肿大右锁骨上淋巴结肿大:肺癌转移肺癌转移肺癌转移肺癌转移n n杵状指杵状指杵状指杵状指:支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症肺癌肺癌肺癌肺癌n n心脏增大、杂音：心脏增大、杂音：心脏增大、杂音：心脏增大、杂音：淤血性咯血、急性肺水肿淤血性咯血、急性肺水肿淤血性咯血、急性肺水肿淤血性咯血、急性肺水肿1 1痰液检查痰液检查 2 2影像学检查：胸部影像学检查：胸部X X线与线与CTCT 超声心动图超声心动图3

6、3纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查4.4.血液学检查血液学检查（二）实验室检查及器械检查（二）实验室检查及器械检查1 1咯血与口腔、鼻腔、咽部出血鉴别咯血与口腔、鼻腔、咽部出血鉴别 2 2咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病因病因病因病因 肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等急性胃粘膜病变等急性胃粘膜病变等急性胃粘

7、膜病变等出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 喉部痒、胸闻、咳嗽等喉部痒、胸闻、咳嗽等喉部痒、胸闻、咳嗽等喉部痒、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式出血方式出血方式 咯出咯出咯出咯出 呕出呕出呕出呕出 血的颜色血的颜色血的颜色血的颜色 鲜红鲜红鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应 碱性碱

8、性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性 黑便黑便黑便黑便 无（咽下时可有）无（咽下时可有）无（咽下时可有）无（咽下时可有）有，可为柏油样，持续数天有，可为柏油样，持续数天有，可为柏油样，持续数天有，可为柏油样，持续数天出血后痰性出血后痰性出血后痰性出血后痰性状状状状常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰无痰无痰 三、急诊处理：三、急诊处理：根据咯血量大小或有无窒息而采取不同的救治措施根据咯血量大小或有无窒息而采取不同的救治措施（一）咯血窒息的抢救（一）咯血窒息的抢救（一）咯血窒息的抢救（一）咯血窒息的抢救体位引流：头低脚高体位引流：头低脚高4545度的俯卧位度的俯卧位气管插管：鼻导管

9、气管插管：鼻导管(带侧孔、粗带侧孔、粗),边进边吸边进边吸支气管镜支气管镜:插入吸引插入吸引输液、吸氧、心电、血压监护，必要时输血输液、吸氧、心电、血压监护，必要时输血 1.1.1.1.卧床休息，胸部冰袋冷敷卧床休息，胸部冰袋冷敷卧床休息，胸部冰袋冷敷卧床休息，胸部冰袋冷敷 2.2.2.2.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 垂体后叶素：垂体后叶素：垂体后叶素：垂体后叶素：强烈的血管收缩作用强烈的血管收缩作用强烈的血管收缩作用强烈的血管收缩作用 高血压、冠心病、孕妇禁用高血压、冠心病、孕妇禁用高血压、冠心病、孕妇禁用高血压、冠心病、孕妇禁用 酚酚酚酚妥妥妥妥拉拉拉拉明明明明：扩扩扩扩张张张张血血

10、血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，降降降降低低低低肺肺肺肺循循循循环环环环阻阻阻阻力力力力，降降降降低低低低心心心心房房房房压压压压、肺毛细血管楔压等。对二尖瓣狭窄并大咯血疗效显著肺毛细血管楔压等。对二尖瓣狭窄并大咯血疗效显著肺毛细血管楔压等。对二尖瓣狭窄并大咯血疗效显著肺毛细血管楔压等。对二尖瓣狭窄并大咯血疗效显著 （二）中等或大咯血的处理（二）中等或大咯血的处理 经纤维支气管镜止血经纤维支气管镜止血经纤维支气管镜止血经纤维支气管镜止血 支气管肺动脉栓塞术支气管肺动脉栓塞术支气管肺动脉栓塞术支气管肺动脉栓塞术3.3.介入性治疗介入性治疗4.4.紧急外科手术：紧急外科手术：对大量咯血而上述

11、治疗无效，有窒息可能或曾有对大量咯血而上述治疗无效，有窒息可能或曾有过窒息的病人过窒息的病人 1 1监测咯血量监测咯血量 2 2心电、血压、呼吸、血氧等监护心电、血压、呼吸、血氧等监护 3.3.防止窒息，作好体位引流防止窒息，作好体位引流 4.4.心理护理心理护理 5.5.观察治疗效果：药效，控制输液滴数观察治疗效果：药效，控制输液滴数四、监护措施四、监护措施 一、概念一、概念 ARDSARDS：是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（临床综合征，属于

12、急性肺损伤（acute lung injuryacute lung injury，ALIALI）的严重阶段或类型。）的严重阶段或类型。特征：特征：进行性呼吸窘迫进行性呼吸窘迫 顽固性低氧血症顽固性低氧血症 非心源性肺水肿非心源性肺水肿ARDSARDS的主要病理特征的主要病理特征 肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成，肺血管肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成，肺血管血栓形成血栓形成 病死率：病死率：50507070 二、病因二、病因1.1.直接损伤：直接损伤：误吸、肺部感染、淹溺，吸入有毒气体及肺挫伤误吸、肺部感染、淹溺，吸入有毒气体及肺挫伤2.2.间接损伤：间接损伤：休克、脓毒症综合征、严重的非

13、胸部创伤、多发休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，大量输血（液）、重症胰腺炎性骨折、脂肪栓塞，大量输血（液）、重症胰腺炎脓毒症综合征和胃内容物吸入最易并发脓毒症综合征和胃内容物吸入最易并发ARDSARDS 三、三、机制机制 肺泡肺泡-毛细血管膜（呼吸膜）通透性毛细血管膜（呼吸膜）通透性 由冠状病毒家族的新成员由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名世界卫生组织命名为为SARS病毒病毒)引起的严重急性呼吸综合征引起的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)，国内又称国内又称非典型肺炎，是非典型肺炎，是2121世纪出

14、现的凶险的呼吸系统传世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是染病，其病理过程就是ARDS。SARS四、临床表现四、临床表现 隐匿、突发性隐匿、突发性 呼吸频数、窘迫呼吸频数、窘迫“三凹征三凹征”，发绀，发绀242448h48h内出现内出现 临床经过和分期临床经过和分期第一期：原发病急性损伤期第一期：原发病急性损伤期第二期：潜伏期，又称外观稳定期第二期：潜伏期，又称外观稳定期 第三期：急性呼吸衰竭期第三期：急性呼吸衰竭期 第四期：终末期，又称严重生理功能异常期第四期：终末期，又称严重生理功能异常期 五、辅助检查五、辅助检查(一一)外周白细胞计数与分类外周白细胞计数与分类(二二)血气分析血气

15、分析PaO2PaO2降低，降低，PaCO2PaCO2升高升高呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(三三)线检查线检查 早期：无明显改变早期：无明显改变中期：肺实变为主中期：肺实变为主 晚期：晚期：“白肺白肺”六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断（一）（一）ARDSARDS的诊断要点的诊断要点 (1).1).具有引起具有引起ARDSARDS的原发疾病和病因的原发疾病和病因 (2).(2).突发性进行性突发性进行性呼吸衰竭，呼吸衰竭，R R大于大于3030次次/分分 (3).(3).胸片：胸片：“白肺白肺”(4).PaO(4).PaO2 2 低于低于60mmHg60mmHg，一般氧疗难以改善一般氧疗难以改善

16、(5).(5).排除心源性肺水肿引起的呼吸衰竭排除心源性肺水肿引起的呼吸衰竭(二二)鉴别诊断鉴别诊断1.1.心源性肺水肿心源性肺水肿 2.2.非心源性肺水肿非心源性肺水肿 3.3.急性肺栓塞急性肺栓塞4.4.特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化 七、急救措施七、急救措施(一一)原发病治疗原发病治疗(二二)控制感染控制感染(三三)通气治疗通气治疗机械通气，机械通气，PEEP PEEP 是常用的模式是常用的模式 八、护理措施八、护理措施加强液体管理加强液体管理观察药物疗效及不良反应观察药物疗效及不良反应 加强心电、血氧监护，维护机械通气加强心电、血氧监护，维护机械通气加强营养支持加强营养支持预防预

17、防一、概述一、概述 一般支气管哮喘发作治疗后，大多经几小时一般支气管哮喘发作治疗后，大多经几小时至一日后逐渐平复，约至一日后逐渐平复，约10%10%患者哮喘发作持续患者哮喘发作持续2424小小时以上，经治疗仍不能缓解，称为时以上，经治疗仍不能缓解，称为哮喘哮喘持续状态持续状态。概念：概念：支气管哮喘（简称哮喘）支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和粒细胞、肥大细胞和T T淋巴细胞等多种炎性细胞淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。参与的气道慢性炎症。哮喘是当今世界最常见的慢性疾患哮喘是当今世界最常见的慢性疾患 全球约有全球约有1.61.6亿病人亿病人 发达国家高于发展

18、中国家发达国家高于发展中国家 我国患病率：我国患病率：1%4%1%4%儿童发病率高于成人（儿童发病率高于成人（3%5%3%5%）城市高于农村城市高于农村 约约40%40%有家族史有家族史发病情况：发病情况：二、病因与发病基础二、病因与发病基础尘螨尘螨尘螨尘螨猫狗猫狗猫狗猫狗蟑螂蟑螂蟑螂蟑螂花粉花粉花粉花粉哮喘发作或加重的哮喘发作或加重的4 4类常见诱因或病因类常见诱因或病因 1.1.接触过敏源接触过敏源 2.2.呼吸道感染呼吸道感染(病毒病毒)3.3.药物（普奈洛尔）药物（普奈洛尔）4.4.精神过分紧张精神过分紧张虾虾虾虾蟹蟹蟹蟹水果水果水果水果 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高

19、反应性 气流受限气流受限气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌、水肿水肿、血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔正常气道正常气道正常气道正常气道哮喘气道哮喘气道哮喘气道哮喘气道正常黏膜正常黏膜正常黏膜正常黏膜异常黏膜异常黏膜异常黏膜异常黏膜三、临床表现三、临床表现危重：危重：意识障碍；意识障碍；明显脱水；明显脱水；严重呼吸气三凹征；严重呼吸气三凹征；哮鸣音减弱或消失；哮鸣音减弱或消失；吸入吸入0.4氧后仍有紫绀；氧后仍有紫绀；PaCO 50mmHg;Ph 7.25；血压明显下降血压明显下降症状：症状：极度呼吸困难、端坐前俯位；烦躁；呼

20、速；鼻翼扇极度呼吸困难、端坐前俯位；烦躁；呼速；鼻翼扇 动；颈静脉呼气时怒张动；颈静脉呼气时怒张体征：体征：叩诊二肺呈鼓音，肝浊音区下降，早期双肺可闻广叩诊二肺呈鼓音，肝浊音区下降，早期双肺可闻广 泛哮鸣音和较多湿罗音，后期减弱或消失泛哮鸣音和较多湿罗音，后期减弱或消失四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断诊断要点：诊断要点：喘息发作突然，呼吸困难，缺氧喘息发作突然，呼吸困难，缺氧 早期哮鸣音广泛、明显，晚期变弱或消失，呼吸音降低早期哮鸣音广泛、明显，晚期变弱或消失，呼吸音降低 胸部胸部X线表现线表现其他：常规剂量药物不能缓解症状，极度烦躁等其他：常规剂量药物不能缓解症状，极度烦躁等鉴别诊断：鉴

21、别诊断：心源性哮喘心源性哮喘支气管异物支气管异物1 1 1 1、呼吸功能检查：、呼吸功能检查：、呼吸功能检查：、呼吸功能检查：FEV1FEV1FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVC2 2 2 2、动脉血气分析、动脉血气分析、动脉血气分析、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸及代谢性酸中毒重症：二氧化碳潴留、呼吸及代谢性酸中毒重症：二氧化碳潴留、呼吸及代谢性酸中毒重症：二氧化碳潴留、呼吸及代谢性酸中毒3 3 3 3、血液检查：嗜酸性粒细胞

22、增高、血液检查：嗜酸性粒细胞增高、血液检查：嗜酸性粒细胞增高、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 4 4 4 4、痰液检查、痰液检查、痰液检查、痰液检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、哮喘珠嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、哮喘珠嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、哮喘珠嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、哮喘珠5 5 5 5、胸部、胸部、胸部、胸部X X X X线检查：肺气肿线检查：肺气肿线检查：肺气肿线检查：肺气肿五、辅助检查五、辅助检查六、治疗要点六、治疗要点.合理给氧：合理给氧：PaOPaO 维持在维持在(70(70-80mmHg)80mmHg)以上以上 .纠正水、电解质与酸碱失衡纠正水、电解质与酸碱失衡 .药物治疗药物治疗（缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛）受体兴奋剂是缓解支气管痉挛的首选药物受体兴奋剂是缓解支气管痉挛的首选药物 糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的一线药物糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的一线药物 吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物 .人工机械通气人工机械通气.镇静剂、促进排痰、抗生素镇静剂、促进排痰、抗生素 七、护理措施七、护理措施 药物护理药物护理 保健指导保健指导用量、速度、观察副作用用量、速度、观察副作用 一般护理：一般护理：氧疗、促排痰等氧疗、促排痰等