呼吸机相关肺炎(04-10-29).ppt

1、呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(Ventilator associated Pneumonia,VAP）一、一、VAP诊断上的困惑诊断上的困惑诊断标准诊断标准:1.1.无创性诊断方法无创性诊断方法无创性诊断方法无创性诊断方法:(1)(1)临床诊断标准临床诊断标准 (2)(2)按临床肺感染评分来诊断按临床肺感染评分来诊断2.2.有创性诊断方法：有创性诊断方法：有创性诊断方法：有创性诊断方法：(1)(1)BALBAL或或PSBPSB (2)(2)肺组织病理学肺组织病理学一、一、VAP诊断上的困惑诊断上的困惑VAP的诊断的诊断1.按按临临床床诊诊断断标标准准:发发热热、白白细细胞胞增增加加、脓脓性性分

2、分泌泌物物（3项项中中2项项）加加上上肺肺浸浸润润影来诊断，敏感性很高但特异性很低影来诊断，敏感性很高但特异性很低 2.按按Pugin的的临临床床肺肺感感染染评评分分来来诊诊断断，可可提高诊断的准确性。提高诊断的准确性。确定确定VAP病原的检查技术病原的检查技术CPISCPISCPISCPIS评分评分评分评分1.1.体温（体温（体温（体温（）36.536.5和和和和 38.438.40 0分分分分 38.538.5和和和和 38.938.91 1分分分分 39.039.0或或或或 36.036.02 2分分分分3.3.气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物无气管分泌物无气管分泌物无气管分泌物

3、无气管分泌物0 0分分分分非脓性气管分泌物存在非脓性气管分泌物存在非脓性气管分泌物存在非脓性气管分泌物存在1 1分分分分脓性气管分泌物存在脓性气管分泌物存在脓性气管分泌物存在脓性气管分泌物存在2 2分分分分2.2.血白细胞数，血白细胞数，血白细胞数，血白细胞数，mmmm3 340004000或或或或 11000110000 0分分分分 11000110001 1分分分分 ；带带带带状状状状核形式核形式核形式核形式 50%50%1 1分分分分4.4.氧合：氧合：氧合：氧合：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2，mmHgmmHg 240240或或或或ARDS(ARDSARDS(ARDS的的的的

4、诊诊诊诊断断断断根根根根据据据据：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200,200,肺肺肺肺 动动动动 脉脉脉脉 楔楔楔楔 压压压压 1818mmHgmmHg和和和和急急急急性性性性双双双双肺肺肺肺浸浸浸浸润润润润影影影影)0 0分分分分 240240和无和无和无和无ARDSARDS2 2分分分分 临床肺部感染评分计算临床肺部感染评分计算*5.5.肺部影像学肺部影像学肺部影像学肺部影像学没有浸润影没有浸润影没有浸润影没有浸润影0 0分分分分弥漫弥漫弥漫弥漫(或斑片或斑片或斑片或斑片)浸润影浸润影浸润影浸润影1 1分分分分局限性浸润影局限性浸润影局限性浸润影局限性浸润影2 2分分分分6.6

5、.肺浸润影的进展肺浸润影的进展肺浸润影的进展肺浸润影的进展没有肺浸润影的进展没有肺浸润影的进展没有肺浸润影的进展没有肺浸润影的进展0 0分分分分肺肺肺肺浸浸浸浸润润润润影影影影进进进进展展展展（在在在在排排排排除除除除CHFCHF和和和和ARDSARDS后）后）后）后）2 2分分分分7.7.气管吸引物培养气管吸引物培养气管吸引物培养气管吸引物培养致病菌致病菌致病菌致病菌 培养：罕见或少量或没有生长培养：罕见或少量或没有生长培养：罕见或少量或没有生长培养：罕见或少量或没有生长0 0分分分分致病菌培养：中等或大量生长致病菌培养：中等或大量生长致病菌培养：中等或大量生长致病菌培养：中等或大量生长1

6、1分分分分培养与涂片革兰染色所见为相同病菌，加培养与涂片革兰染色所见为相同病菌，加培养与涂片革兰染色所见为相同病菌，加培养与涂片革兰染色所见为相同病菌，加1 1分分分分 *：由：由：由：由PuginPuginPuginPugin和和和和CoworkersCoworkersCoworkersCoworkers修订修订修订修订 ：培养中为优势菌：培养中为优势菌：培养中为优势菌：培养中为优势菌 +：CPISCPISCPISCPIS的基线评分是以前的基线评分是以前的基线评分是以前的基线评分是以前5 5 5 5个指标即体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧个指标即体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧个指标即体

7、温、血白细胞计数、气管分泌物、氧个指标即体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合和肺浸润影特征为基础计算的，在合和肺浸润影特征为基础计算的，在合和肺浸润影特征为基础计算的，在合和肺浸润影特征为基础计算的，在72727272小时小时小时小时CPISCPISCPISCPIS的计算则根据所有的计算则根据所有的计算则根据所有的计算则根据所有7 7 7 7个指标，个指标，个指标，个指标，和考虑肺浸润影的进展和气管吸引物的培养结果和考虑肺浸润影的进展和气管吸引物的培养结果和考虑肺浸润影的进展和气管吸引物的培养结果和考虑肺浸润影的进展和气管吸引物的培养结果CPISCPISCPISCPIS评分评分评分评分CPIS

8、CPIS评评评评分分分分根根根根据据据据临临临临床床床床7 7项项项项指指指指标标标标计计计计分分分分，若若若若总总总总分分分分大大大大于于于于6 6分分分分诊诊诊诊断断断断为为为为VAPVAP，应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素 10211021天天天天，如如如如 果果果果在在在在第第第第3 3天天天天时时时时，CPISCPIS评评评评分分分分仍仍仍仍少少少少于于于于6 6分分分分，则停止抗生素治疗则停止抗生素治疗则停止抗生素治疗则停止抗生素治疗 Singh提出的诊断提出的诊断VAP流程图流程图 我我们们的的研研究究显显示示，277机机械械通通气气患患者者发发 生生 227例例 次次

9、VAP，VAP发发 生生 率率:8.3次次/1000通通气气日日。临临床床诊诊断断标标准准的的敏敏感感性性:86.3%，特特异异性性:29.3%，CPIS的的敏敏感感性性:72.7%，特异性，特异性:54.9%应提倡应用肺感染评分标准应提倡应用肺感染评分标准创伤性方法创伤性方法:第第第第3 3，4 4种方法可选择性地应用种方法可选择性地应用种方法可选择性地应用种方法可选择性地应用 无创伤性方法无创伤性方法:第第第第1 1，2 2种方法是最常用的方种方法是最常用的方种方法是最常用的方种方法是最常用的方 法，问题是过度法，问题是过度法，问题是过度法，问题是过度诊断，关键诊断，关键诊断，关键诊断，关

10、键是是是是 鉴别诊断问题。鉴别诊断问题。鉴别诊断问题。鉴别诊断问题。VAP的鉴别诊断的鉴别诊断 特别困难的问题特别困难的问题?v发热的原因发热的原因v胸片上的浸润影是感染性或非感染性胸片上的浸润影是感染性或非感染性v确定培养出的病原菌是否为确定培养出的病原菌是否为VAP的真正的真正 致病菌或仅仅是定植菌致病菌或仅仅是定植菌(脓性气道分泌物可能表明存在肺脓性气道分泌物可能表明存在肺脓性气道分泌物可能表明存在肺脓性气道分泌物可能表明存在肺 炎炎炎炎,但也可但也可但也可但也可发生于其它原因发生于其它原因发生于其它原因发生于其它原因)发热发热的鉴别诊断的鉴别诊断 肺肺肺肺 皮肤和软组织皮肤和软组织皮肤

11、和软组织皮肤和软组织 肺炎肺炎肺炎肺炎 伤口感染伤口感染伤口感染伤口感染 气管支气管炎气管支气管炎气管支气管炎气管支气管炎 纵隔炎纵隔炎纵隔炎纵隔炎 脓胸脓胸脓胸脓胸 烧伤感染烧伤感染烧伤感染烧伤感染 上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道 褥疮溃疡褥疮溃疡褥疮溃疡褥疮溃疡 鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎 神经系神经系神经系神经系 咽后腔感染咽后腔感染咽后腔感染咽后腔感染 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 血管内导管感染血管内导管感染血管内导管感染血管内导管感染 颅内压监护感染颅内压监护感染颅内压监护感染颅内压监护感染 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 原发性菌血症原发性菌血症原发性菌血症原发性菌血症 腹部腹部腹

12、部腹部 心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎 腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿 败血症性血栓性静脉炎败血症性血栓性静脉炎败血症性血栓性静脉炎败血症性血栓性静脉炎 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 抗生素相关性结肠炎抗生素相关性结肠炎抗生素相关性结肠炎抗生素相关性结肠炎 AcalculousAcalculous胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎 一、感染性一、感染性二、非感染性二、非感染性 肺肺肺肺 梗死梗死梗死梗死 ARDSARDS的增生期的增生期的增生期的增生期 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 肺

13、栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死 肺不张肺不张肺不张肺不张 肠肠肠肠 肺外的肺外的肺外的肺外的 胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎 药物热药物热药物热药物热 酒精戒断酒精戒断酒精戒断酒精戒断 恶性高热恶性高热恶性高热恶性高热 血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎 输液输血反应输液输血反应输液输血反应输液输血反应 手术后手术后手术后手术后 “浸润影浸润影”的鉴别诊断的鉴别诊断v 质质量量不不理理想想的的床床旁旁胸胸片片可可能能对对“浸浸润润影影”作出过作出过 度评价度评价v X线新浸润影可与原有的慢性基础病变线新浸润影可与原有的慢性基础病变 混淆混淆v 出现新浸润影也可由其它非

14、感染性原因，出现新浸润影也可由其它非感染性原因，如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞 性细支气管炎引起性细支气管炎引起要求有一个高质量的床旁胸片，对放射要求有一个高质量的床旁胸片，对放射 科提出要求，摄片时按吸气末屏气钮科提出要求，摄片时按吸气末屏气钮要动态观察，前后对照，投照条件一致要动态观察，前后对照，投照条件一致不断提高看片水平不断提高看片水平提倡机械通气患者进行肺纵隔提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查检查 应提倡临床肺感染评分来诊断，应提倡临床肺感染评分来诊断，提高诊断的准确性提高诊断

15、的准确性 也可以开展研究，对也可以开展研究，对CPIS标准进行修正。标准进行修正。例如，应用新一代呼吸机很容易测定呼吸力学例如，应用新一代呼吸机很容易测定呼吸力学指标，如阻力、顺应性、每分通气量需要、肺指标，如阻力、顺应性、每分通气量需要、肺泡死腔等等，是否可作为评分指标列入？我认泡死腔等等，是否可作为评分指标列入？我认为这对鉴别重症肺炎和为这对鉴别重症肺炎和ARDS是有帮助的，尤是有帮助的，尤其是动态的监护和比较时。其是动态的监护和比较时。VAP的诊断的诊断 3.有有创创性性诊诊断断方方法法：支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗(BAL)和和防防污污染染标标本本刷刷（PSB），诊诊断断的的准准确确性

16、性高高，但但需需要要特特殊殊操操作作，技技术术未未标标准准化化，重重复复性性差差，诊诊断断准准确确性性受受阈阈值值，抗抗生生素素治治疗疗影影响响，增增加加医医疗风险和费用疗风险和费用 4.“金金”标标准准：肺肺组组织织病病理理学学改改变变，且且分分离离到到病病理理改改变变相相符符的的病病原原学学，问问题题是是绝绝大大多多数数情情况下不能获取肺组织标本况下不能获取肺组织标本诊断诊断VAP病原学的各种检查技术和方法比较病原学的各种检查技术和方法比较 方法方法方法方法 阳性培养阳性培养阳性培养阳性培养 敏感性敏感性敏感性敏感性(%)(%)特异性特异性特异性特异性(%)(%)临临床床标标准准 1010

17、6 6CFU/ml 3891 5992CFU/ml 3891 5992(气管吸引）气管吸引）经气管导管吸引经气管导管吸引 10105 5CFU/ml 5788 CFU/ml 5788 033 033 Mini-BAL Mini-BAL 10 103 3CFU/ml 70 69 CFU/ml 70 69 盲目保盲目保护护性性 10103 3CFU/ml 75100 75100 CFU/ml 75100 75100 标标本刷本刷(PSB)PSB)PSB 10PSB 103 3CFU/ml 64100 69100CFU/ml 64100 69100 BAL BAL 10 104 4CFU/ml 72

18、100 69100CFU/ml 72100 69100 保护性保护性BAL 10BAL 104 4CFU/ml 8292 8697CFU/ml 8292 8697 至至今今最最广广泛泛应应用用的的诊诊断断方方法法是是PSBPSB，该该技技术术与与上上述述盲盲目目PSBPSB方方法法类类似似，不不同同之之处处为为PSBPSB导导管管是是通通过过纤纤支支镜镜选选择择性性地地插插入入相相应应感感染染区区域域的的支支气气管管的的，故故可可提提高高诊诊断断的的准准确确性性(72%100%)(72%100%)。研研究究表表明明，重重复复取取样样时时在在发发现现类类似似致致病病菌菌方方面面也也有有较较好好的

19、的 可可 重重 复复 性性。定定 量量 培培 养养 的的 阳阳 性性 值值 标标 准准 为为10103 3CFU/mlCFU/ml检查技术检查技术检查技术检查技术按照按照按照按照“有创有创有创有创”方法进行的方法进行的方法进行的方法进行的VAPVAP诊断和治疗流程图诊断和治疗流程图诊断和治疗流程图诊断和治疗流程图 经支气管镜进行的各项诊经支气管镜进行的各项诊断技术的局限性断技术的局限性肺肺肺肺片片片片有有有有新新新新浸浸浸浸润润润润影影影影而而而而应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素已已已已2424小小小小时时时时者者者者，PSBPSB的应用价值有限，假阴性结果可能发生的应用价值有限，假阴

20、性结果可能发生的应用价值有限，假阴性结果可能发生的应用价值有限，假阴性结果可能发生 支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜检检检检查查查查，PSBPSB取取取取样样样样和和和和定定定定量量量量培培培培养养养养均均均均增增增增加加加加诊诊诊诊断费用，也给患者带来一定的痛苦和风险断费用，也给患者带来一定的痛苦和风险断费用，也给患者带来一定的痛苦和风险断费用，也给患者带来一定的痛苦和风险不不不不治治治治疗疗疗疗假假假假阴阴阴阴性性性性结结结结果果果果给给给给患患患患者者者者带带带带来来来来的的的的危危危危害害害害和和和和过过过过度度度度治治治治疗疗疗疗假假假假阳阳阳阳性性性性结结结结果果果果的的的的代代代

21、代价价价价、在在在在作作作作决决决决定定定定的的的的过过过过程程程程中中中中必必必必须须须须认真权衡利弊认真权衡利弊认真权衡利弊认真权衡利弊 二、在病原学诊断上的困难二、在病原学诊断上的困难 1.1.首先要鉴别的是真正肺炎致病菌还是定植菌首先要鉴别的是真正肺炎致病菌还是定植菌首先要鉴别的是真正肺炎致病菌还是定植菌首先要鉴别的是真正肺炎致病菌还是定植菌,建议建议建议建议:细菌学检查要报告菌多还是少细菌学检查要报告菌多还是少细菌学检查要报告菌多还是少细菌学检查要报告菌多还是少 是优势菌还是非优势菌是优势菌还是非优势菌是优势菌还是非优势菌是优势菌还是非优势菌 定量培养定量培养定量培养定量培养 感染的

22、证据：感染的证据：感染的证据：感染的证据：2 2 2 2-微球蛋白，微球蛋白，微球蛋白，微球蛋白，C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白 细菌感染的血清学指标细菌感染的血清学指标细菌感染的血清学指标细菌感染的血清学指标 定性，定量定性，定量定性，定量定性，定量PCRPCRPCRPCR二、在病原学诊断上的困难二、在病原学诊断上的困难 2.扩大病原学检测的范围：如卡氏肺孢子虫，抗酸杆菌涂片和培养，鉴别非结核分支杆菌和类型 3.提高耐药菌的检测水平 4.快速特异的细菌检测技术 5.必要时进行BAL或PBS致致 病病 菌菌典型的外源性细菌常为污染医院环境的铜绿假单胞菌典型的外源性细菌常为污染医

23、院环境的铜绿假单胞菌典型的外源性细菌常为污染医院环境的铜绿假单胞菌典型的外源性细菌常为污染医院环境的铜绿假单胞菌内源性细菌常为人体肠道内菌属，如大肠埃希菌内源性细菌常为人体肠道内菌属，如大肠埃希菌内源性细菌常为人体肠道内菌属，如大肠埃希菌内源性细菌常为人体肠道内菌属，如大肠埃希菌 早早早早发性发性发性发性VAPVAP较常由社区获得性致病菌引起较常由社区获得性致病菌引起较常由社区获得性致病菌引起较常由社区获得性致病菌引起晚发晚发晚发晚发性性性性VAPVAP较常由革兰阴性杆菌引起较常由革兰阴性杆菌引起较常由革兰阴性杆菌引起较常由革兰阴性杆菌引起 致病菌致病菌致病菌致病菌 所占比例（所占比例（所占比

24、例（所占比例（%）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 24.424.4不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 7.97.9嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 1.71.7肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科*14.114.1嗜血杆菌嗜血杆菌嗜血杆菌嗜血杆菌 9.89.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 20.420.4链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属 8.08.0肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 4.14.1凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 1.41.4奈瑟菌属奈瑟菌属奈瑟菌属奈瑟

25、菌属 2.62.6厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 0.90.9真菌真菌真菌真菌 0.90.9其他其他其他其他 3.8 3.8 呼吸机相关肺炎的病原学（综合呼吸机相关肺炎的病原学（综合呼吸机相关肺炎的病原学（综合呼吸机相关肺炎的病原学（综合24242424个以支气管镜技术进行个以支气管镜技术进行个以支气管镜技术进行个以支气管镜技术进行的研究资料，共有的研究资料，共有的研究资料，共有的研究资料，共有1689168916891689例次例次例次例次VAPVAPVAPVAP，2490249024902490株致病菌）株致病菌）株致病菌）株致病菌）致病菌致病菌*肠杆菌科中的分布：克雷伯菌属肠杆菌科中的分布：克

26、雷伯菌属肠杆菌科中的分布：克雷伯菌属肠杆菌科中的分布：克雷伯菌属15.6%15.6%大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌24.1%24.1%变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属22.3%22.3%肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属18.8%18.8%沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属12.1%12.1%枸橼酸菌属枸橼酸菌属枸橼酸菌属枸橼酸菌属5.0%5.0%蜂房哈夫尼亚菌蜂房哈夫尼亚菌蜂房哈夫尼亚菌蜂房哈夫尼亚菌2.1%2.1%金葡菌中的分布：金葡菌中的分布：金葡菌中的分布：金葡菌中的分布：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌55.7%55.7%甲氧西林敏感金葡

27、菌甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌44.3%44.3%包括棒状杆菌属、莫拉菌属和肠球菌属包括棒状杆菌属、莫拉菌属和肠球菌属包括棒状杆菌属、莫拉菌属和肠球菌属包括棒状杆菌属、莫拉菌属和肠球菌属 大肠大肠大肠大肠 肺炎克肺炎克肺炎克肺炎克 阴沟阴沟阴沟阴沟 铜绿铜绿铜绿铜绿 嗜麦芽窄嗜麦芽窄嗜麦芽窄嗜麦芽窄 鲍氏不鲍氏不鲍氏不鲍氏不 木糖氧化木糖氧化木糖氧化木糖氧化 革兰阳革兰阳革兰阳革兰阳 组别组别组别组别 例数例数例数例数 埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌 雷伯菌雷伯菌雷伯菌雷伯菌 肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌 假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌 食单胞菌食单胞菌食单胞菌食单胞菌 动杆

28、菌动杆菌动杆菌动杆菌 产碱杆菌产碱杆菌产碱杆菌产碱杆菌 性球菌性球菌性球菌性球菌 真菌真菌真菌真菌QC组组 43 6(10.3)6(10.3)2(3.5)28(48.3)4(6.9)3(5.2)3(5.2)1(1.7)0(0)RC组组 50 5(6.1)6(7.3)2(2.4)37(46.8)6(7.3)2(2.4)1(1.2)9(11)3(3.7)研研研研究究究究发发发发现现现现基基基基于于于于定定定定量量量量培培培培养养养养和和和和定定定定性性性性培培培培养养养养两两两两种种种种诊诊诊诊断断断断策策策策略略略略的的的的临临临临床床床床随随随随机机机机处处处处理理理理，患患患患者者者者的的的

29、的治治治治疗疗疗疗缓缓缓缓解解解解率率率率、病病病病死死死死率率率率、二二二二重重重重感感感感染染染染发发发发生生生生率率率率、耐耐耐耐药药药药率率率率及及及及抗抗抗抗生生生生素素素素费费费费用均没有明显差异用均没有明显差异用均没有明显差异用均没有明显差异我科我科VAP主要病原菌（株数，主要病原菌（株数，%）QCQC组：病原学定量培养（组：病原学定量培养（组：病原学定量培养（组：病原学定量培养（quantitative culture)quantitative culture)RCRC组：常规定性培养（组：常规定性培养（组：常规定性培养（组：常规定性培养（qualitative routine

30、 culture)qualitative routine culture)致病菌致病菌卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP）PCP常常发发生生于于免免疫疫功功能能严严重重缺缺陷陷，如如器器官官移移植植及及长长期期应应用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒（HIV）感感染染患患者者。至至于于其其他他患患者者，发发生生PCP则则十十分分罕罕见见，最最近近我我们们诊诊断断治治疗疗5例例，已已报报道道于于“中中华华内内科杂志科杂志”2004；43（9）：）：5例患者均为男性，年龄7193岁，平均82.2岁。住院时间：38878d，平均358.2 d。5例均有严重

31、基础疾病。其中2例90岁以上高龄，患者均系冠心病、急性心肌梗死合并心力衰竭，或心源性休克，符合多器官功能不全（MODF）诊断标准；1例系严重冠心病合并急性脑干梗死；另例患有肺癌并处于全身播散的晚期，其中1例曾大剂量应用肾上腺皮质激素 5例患者均因肺感染诱发严重呼吸衰竭,经人工气道长期应用机械通气,应用机械通气时间18442 d,平均132.4d。机械通气期间反复发生VAP,发生VAP次数111次,平均3.2次。并因此长期反复应用多种广谱强效抗生素 非非HIV感染患者的感染患者的PC所致所致VAP的的8条诊断参考标准条诊断参考标准 发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温3838；有肺部感染的临

32、床表现，如呼吸频率增加，有肺部感染的临床表现，如呼吸频率增加，有肺部感染的临床表现，如呼吸频率增加，有肺部感染的临床表现，如呼吸频率增加，咳嗽，痰量增多，肺内湿性啰音增多；咳嗽，痰量增多，肺内湿性啰音增多；咳嗽，痰量增多，肺内湿性啰音增多；咳嗽，痰量增多，肺内湿性啰音增多；胸片显示肺内有纹理增加或新出现的浸润影；胸片显示肺内有纹理增加或新出现的浸润影；胸片显示肺内有纹理增加或新出现的浸润影；胸片显示肺内有纹理增加或新出现的浸润影；可靠的可靠的可靠的可靠的PCPC检查阳性结果，如经气管插管或气检查阳性结果，如经气管插管或气检查阳性结果，如经气管插管或气检查阳性结果，如经气管插管或气 管切开从气管

33、深处吸出的痰中显微镜下检出管切开从气管深处吸出的痰中显微镜下检出管切开从气管深处吸出的痰中显微镜下检出管切开从气管深处吸出的痰中显微镜下检出 PCPC，同时应用同时应用同时应用同时应用PCRPCR检测检测检测检测PCPC也阳性；也阳性；也阳性；也阳性；血清血清血清血清HIVHIV检测阴性检测阴性检测阴性检测阴性,患者白细胞多正常或偏低患者白细胞多正常或偏低患者白细胞多正常或偏低患者白细胞多正常或偏低,如如如如 有升高或出现核左移有升高或出现核左移有升高或出现核左移有升高或出现核左移,常预示合并有细菌感染。常预示合并有细菌感染。常预示合并有细菌感染。常预示合并有细菌感染。均为长期机械通气患者均为

34、长期机械通气患者均为长期机械通气患者均为长期机械通气患者,并反复发生并反复发生并反复发生并反复发生VAPVAP；应用复方新诺明（应用复方新诺明（应用复方新诺明（应用复方新诺明（SMZSMZCOCO）治疗有效；治疗有效；治疗有效；治疗有效；本组病例本组病例本组病例本组病例PCPPCP的诊断均经院内外多位的诊断均经院内外多位的诊断均经院内外多位的诊断均经院内外多位(3(3位以上位以上位以上位以上)呼吸科或呼吸科或呼吸科或呼吸科或(和和和和)感染科专家会诊一致认可感染科专家会诊一致认可感染科专家会诊一致认可感染科专家会诊一致认可。PCP的的治治疗疗首首选选SMZCO，常常用用剂剂量量：每每 日日 T

35、MP 1520mg/kg SMZ 75100 mg/kg，分分4次次口口服服，疗疗程程1421d。重重症症者者每每日日TMP 15mg/kgSMZ 75mg/kg 静静脉脉滴滴注注，初初次次感感染染有有效效率率60%80%，再再次次感染者效果差。感染者效果差。本本组组病病例例确确诊诊PCP后后加加用用或或单单独独应应用用SMZCO,剂剂量量较较小小是是因因为为患患者者高高龄龄，均均有有不不同同程程度度的的肾肾功功障障碍碍，但但同同样样取取得得较较好好疗疗效效，临临床床治治愈愈率率75%（4/5），无明显副作用无明显副作用 近年来老年机械通气患者中痰找抗酸杆菌阳性的发生率增加。要鉴别是结核杆菌还

36、是非结核分枝杆菌，是定植还是感染、结核复燃。可进一步找分枝杆菌的培养和分型，分枝杆菌的定性和定量PCR，并结合患者的临床表现，胸片和CT来诊断。采取联合用药方案。呼吸机管道的消毒应予加强VAP的治疗的治疗一般治疗一般治疗抗生素的选用抗生素的选用基础疾病和合并症的处理基础疾病和合并症的处理免疫生物治疗免疫生物治疗抗生素的选用抗生素的选用 1.经验性治疗经验性治疗 抗菌药物的强度和抗菌谱的范围应根据抗菌药物的强度和抗菌谱的范围应根据肺炎的轻重程度和有无危险因素而定肺炎的轻重程度和有无危险因素而定 我们的统计：早发和晚发我们的统计：早发和晚发VAP的病原菌的病原菌无差别。抗菌谱必须主要针对革兰阴性杆

37、菌，无差别。抗菌谱必须主要针对革兰阴性杆菌，尤其是产尤其是产内酰胺酶的菌群内酰胺酶的菌群经验性经验性抗生素抗生素治疗治疗 核心致病原核心致病原核心致病原核心致病原 核心抗生素核心抗生素核心抗生素核心抗生素 早发性早发性早发性早发性VAPVAP，没有特殊危险因素没有特殊危险因素没有特殊危险因素没有特殊危险因素 肠道革兰阴性菌（非假单胞菌）肠道革兰阴性菌（非假单胞菌）肠道革兰阴性菌（非假单胞菌）肠道革兰阴性菌（非假单胞菌）头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 第第第第2 2代代代代 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 非抗假单胞菌第非抗假单胞菌第非抗假单胞菌第非

38、抗假单胞菌第3 3代代代代 克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属 或或或或 变形菌属变形菌属变形菌属变形菌属 内酰胺类加内酰胺类加内酰胺类加内酰胺类加内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 如果对青霉素过敏如果对青霉素过敏如果对青霉素过敏如果对青霉素过敏 MSSA MSSA 氟喹诺酮，或氟喹诺酮，或氟喹诺酮，或氟喹诺酮，或 克林霉素加氨曲南克林霉素加氨曲南克林霉素加氨曲南克林霉素加氨曲南 VAP的核心致病原和推荐的抗生素治疗的核心致病原和推荐的抗生素治疗(ATS)ATS)经验性经验性抗生素

39、抗生素治疗治疗(ATS)核心致病原核心致病原核心致病原核心致病原 核心抗生素核心抗生素核心抗生素核心抗生素晚发性晚发性晚发性晚发性VAPVAP 核心致病菌加核心致病菌加核心致病菌加核心致病菌加 氨基糖苷类或环丙沙星加以下一种氨基糖苷类或环丙沙星加以下一种氨基糖苷类或环丙沙星加以下一种氨基糖苷类或环丙沙星加以下一种 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 内酰胺类加内酰胺类加内酰胺类加内酰胺类加内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮头

40、孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 考虑考虑考虑考虑MRSAMRSA 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 轻轻轻轻、中度肺炎、中度肺炎、中度肺炎、中度肺炎 无无无无危危危危险险险险因因因因素素素素：病病病病原原原原菌菌菌菌多多多多为为为为核核核核心心心心致致致致病病病病菌菌菌菌，如如如如：铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌、肺肺肺肺炎炎炎炎克克克克雷雷雷雷伯伯伯伯杆杆杆杆 菌菌菌菌、肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属、埃埃埃埃希希希希大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌、流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆

41、菌菌菌菌、粘粘粘粘质质质质沙沙沙沙雷菌、不雷菌、不雷菌、不雷菌、不动动动动杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、变变变变形杆菌属、金黄色葡萄球菌形杆菌属、金黄色葡萄球菌形杆菌属、金黄色葡萄球菌形杆菌属、金黄色葡萄球菌 选选选选用抗生素：用抗生素：用抗生素：用抗生素：哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林 (基本抗生素基本抗生素基本抗生素基本抗生素)头孢唑头孢唑头孢唑头孢唑林加林加林加林加庆庆庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素 第第第第2 2代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素(如如如如头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋辛辛辛辛、头头头头孢孢孢孢羟羟羟羟唑唑唑唑、头头头头孢孢孢孢替替替替坦坦坦坦、头头头头孢孢孢孢美美美美唑唑唑

42、唑)非非非非抗抗抗抗铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌的的的的第第第第3 3代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素(头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟、头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑肟肟肟肟、头头头头孢孢孢孢曲曲曲曲松松松松)氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类(环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星、左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星)内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺抗抗抗抗生生生生素素素素加加加加 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂复复复复合合合合物物物物 (阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林-克拉克拉克拉克拉维维维维酸酸酸酸)，(

43、氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦)，(替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸)经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗(我国我国我国我国)经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗(我国我国我国我国)有危有危有危有危险险险险因素因素因素因素 1 1.大量大量大量大量误误误误吸，或胸腹大手吸，或胸腹大手吸，或胸腹大手吸，或胸腹大手术术术术。病原菌常。病原菌常。病原菌常。病原菌常为为为为核心致病菌加核心致病菌加核心致病菌加核心致病菌加厌厌厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌 选选选选用抗生素：用抗生素：用抗生素：用抗生素：基本抗生素加甲硝基本抗生素加甲硝基本抗生素加甲硝基本抗生

44、素加甲硝唑唑唑唑(或克林霉素或克林霉素或克林霉素或克林霉素)2 2.糖尿病，昏迷、糖尿病，昏迷、糖尿病，昏迷、糖尿病，昏迷、头头头头部外部外部外部外伤伤伤伤。病原菌常。病原菌常。病原菌常。病原菌常为为为为核心致病菌加金葡菌核心致病菌加金葡菌核心致病菌加金葡菌核心致病菌加金葡菌 选选选选用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素：基基基基本本本本抗抗抗抗生生生生素素素素加加加加耐耐耐耐酶酶酶酶青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类(苯苯苯苯唑唑唑唑西西西西林林林林或或或或奈奈奈奈夫夫夫夫西西西西林林林林，或基本抗生素或基本抗生素或基本抗生素或基本抗生素 加万古霉素加万古霉素加万古霉素加万古霉素(若若若若为为为为

45、耐甲氧西林菌属耐甲氧西林菌属耐甲氧西林菌属耐甲氧西林菌属)3 3.大大大大剂剂剂剂量皮量皮量皮量皮质质质质激素。病原菌常激素。病原菌常激素。病原菌常激素。病原菌常为为为为核心致病菌加嗜肺核心致病菌加嗜肺核心致病菌加嗜肺核心致病菌加嗜肺军团军团军团军团菌菌菌菌 选选选选用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素：基基基基本本本本抗抗抗抗生生生生素素素素加加加加大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类(红红红红霉霉霉霉素素素素、罗罗罗罗红红红红霉霉霉霉素素素素、甲甲甲甲红红红红霉素霉素霉素霉素)经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗(我国我国我国我国)4 4.人人人人工工工工气气气气道道道道，机机机机械械械械通通

46、通通气气气气。病病病病原原原原菌菌菌菌常常常常为为为为核核核核心心心心致致致致病病病病菌菌菌菌中中中中的的的的铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌,或混合或混合或混合或混合 菌感染。菌感染。菌感染。菌感染。选选选选用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素：抗抗抗抗假假假假单单单单孢孢孢孢菌菌菌菌青青青青霉霉霉霉素素素素(哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林,阿阿阿阿洛洛洛洛西西西西林林林林,美美美美洛洛洛洛西西西西林林林林等等等等)头孢头孢头孢头孢他他他他啶啶啶啶或氨曲南或氨曲南或氨曲南或氨曲南 泰泰泰泰门门门门汀汀汀汀(替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林-克拉克拉克拉克拉维维维维酸酸酸酸)左氧

47、氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星5.5.多多多多种种种种危危危危险险险险因因因因素素素素(包包包包括括括括长长长长期期期期住住住住院院院院,长长长长期期期期应应应应用用用用免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂,反反反反复复复复应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素等等等等)。病病病病原原原原菌菌菌菌多多多多为为为为核核核核心心心心致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的混混混混合合合合感感感感染染染染、耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌感感感感染染染染、合合合合并并并并真菌感染。真菌感染。真菌感染。真菌感染。选选选选用抗生素：用抗生素：用抗生素：用抗生素：同重度

48、肺炎。同重度肺炎。同重度肺炎。同重度肺炎。经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗(我国我国我国我国)重度肺炎重度肺炎重度肺炎重度肺炎 病病病病原原原原菌菌菌菌多多多多为为为为核核核核心心心心致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的混混混混合合合合感感感感染染染染，耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌感感感感染染染染，合合合合并并并并真真真真菌菌菌菌感感感感染染染染 选选选选用抗生素：用抗生素：用抗生素：用抗生素：头孢头孢头孢头孢他他他他啶啶啶啶 泰能泰能泰能泰能(亚亚亚亚胺配能胺配能胺配能胺配能-西拉司丁西拉司丁西拉司丁西拉司丁)、美、美、美、美罗罗罗罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南培南、帕尼培南培南、帕尼培南 舒普深舒

49、普深舒普深舒普深(头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦)左氧氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星 需需需需联联联联合用合用合用合用药药药药，可加氨基糖苷，可加氨基糖苷，可加氨基糖苷，可加氨基糖苷类类类类(庆庆庆庆大霉素，妥布霉大霉素，妥布霉大霉素，妥布霉大霉素，妥布霉 素素素素、阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星)若合并真菌感染，可加氟康若合并真菌感染，可加氟康若合并真菌感染，可加氟康若合并真菌感染，可加氟康唑唑唑唑、或两性霉素、或两性霉素、或两性霉素、或两性霉素B B经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 当怀疑为厌氧菌或嗜氧和厌氧菌混合

50、感染时，加用克林霉当怀疑为厌氧菌或嗜氧和厌氧菌混合感染时，加用克林霉当怀疑为厌氧菌或嗜氧和厌氧菌混合感染时，加用克林霉当怀疑为厌氧菌或嗜氧和厌氧菌混合感染时，加用克林霉 素或甲硝唑来作经验性治疗素或甲硝唑来作经验性治疗素或甲硝唑来作经验性治疗素或甲硝唑来作经验性治疗 当患者有大量误吸，患有牙周疾病、坏死性肺炎、尤其是当患者有大量误吸，患有牙周疾病、坏死性肺炎、尤其是当患者有大量误吸，患有牙周疾病、坏死性肺炎、尤其是当患者有大量误吸，患有牙周疾病、坏死性肺炎、尤其是 有肺脓肿形成时，加用克林霉素或甲硝唑。有肺脓肿形成时，加用克林霉素或甲硝唑。有肺脓肿形成时，加用克林霉素或甲硝唑。有肺脓肿形成时，