非ST段抬高ACS的介入治疗.ppt

1、非ST段抬高ACS的介入治疗非ST段抬高ACS的介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南非ST段抬高ACS的介入治疗2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南1.概述ACUTE CORONARY SYNDROMESNON ST ELEVATIONST ELEVATIONUANSTEMIQMINQMIACS冠脉病理解剖l造影血栓造影血栓 1-2%40-75%90%+l形形态态 光滑

2、 溃破 闭塞l急性冠脉急性冠脉闭闭塞塞 0-1%10-25%90%+l血管血管镜检查镜检查 无血栓 白血栓 红血栓UAP/NSTEMI的处理手段手段目的目的药物CABGPCI抗缺血抗凝抗血小板降脂药物？抗栓不溶栓缓解症状、改善预后、预防缺血并发症、改善心功能非ST段抬高ACS的介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南UAP/NSTEMI的介入治疗PCI（Percutaneous Coronary Intervention)POBA STENTINGATHERECTOMY THR

3、OMBECTOMY UAP/NSTEMI的介入治疗Stammen 对PCI 在UAP和SAP治疗中的作用进行了观察,发现UAP 平均药物治疗15天后，行PCI治疗，手术成功率、住院死亡率和6个月时不良事件发生率相似，提示PCI在UAP和SAP治疗中的即刻及6个月时的效果相当Stammen F.et al.Am J Cardiol 1992;69:1533UAP/NSTEMI的介入治疗vMalosky观察了Palmatz-Schatz支架在UAP和SAP治疗中的效果，发现：住院期间的转归和远期再狭窄率方面无明显差异Malosky S A.et al.Cathet Cardiovasc Diagn

4、 1994;31:95vMarzocchi发现支架在UAP和SAP病人即刻造影成功率、住院期间主要并发症发生率相似Marzocchi A.et al.Am J Cardiol 1997;79:1314UAP/NSTEMI的介入治疗介入技介入技术进步，术进步，使成功使成功率增高、率增高、并发症并发症减低减低支架技术改进和在支架技术改进和在UAP/NSTEMI应用应用抗凝、抗血抗凝、抗血小板治疗药小板治疗药物的改进物的改进确立了确立了PCI在在UAP/NSTEMI治疗中的地位治疗中的地位PCI在SAP病例经验的积累UAP/NSTEMI的介入治疗v大量RCTs均证实：PCI在UAP/NSTEMI治疗

5、中的成功率是相当高的（95-98%）v并发症v围手术期心肌梗死2.7%vE-CABG 1.4%v手术相关的死亡0.5%Williams d.o.et al.Circulation 1996;94:2749Andson H V.et al.J Am Coll Cardiol;1995:26:1643Circulation 1991;265:3255非ST段抬高ACS的介入治疗是可行的非ST段抬高ACS的介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南UAP/NSTEMI治疗策略早期保守早

6、期保守(Early conservative)PCI仅用于虽然经强化的药物治疗仍反复发仅用于虽然经强化的药物治疗仍反复发生缺血者和运动试验强阳性者生缺血者和运动试验强阳性者早期干预早期干预(Early invasive)对于无明显血管重建禁忌症的患者，常规施对于无明显血管重建禁忌症的患者，常规施行早期冠脉造影，并对于适宜者直接进行血行早期冠脉造影，并对于适宜者直接进行血管重建治疗管重建治疗早期保守治疗的依据多中心RCTs（TIMI b、VANQWISH、MATE）显示：早期保守治早期保守治疗疗与早期干早期干预预治治疗疗在死亡率和非致死性心肌梗死发生率方面相似新的RCTs研究资料显示：LMWH和

7、GP b/a受体拮抗剂可明显减低保守治保守治疗疗时的不良事件发生率PURSUIT、GUSTO-b和OASIS注册研究资料显示：常规干干预预治治疗疗在死亡率和AMI发生率方面高于保守治保守治疗疗（Ischemic Guided）保守治疗避免了对所有患者施行常规干预手段时的风险和医疗费早期保守治疗的依据v主张早期保守治疗者并不排除对部分选择性病例施行早期干预v依据采用无创检查评价缺血严重程度，对于那些自发性心绞痛或心绞痛阈值较低者早期采用床旁超声心动图检出的左室功能障碍（EF40%）UAP/NSTEMI早期干预依据v对于无缺血复发的UAP/NSTEMI 在24小时内施行早期冠脉造影，有利于早期危险

8、分层，指导早期血管重建10-15%无明显冠脉狭窄20%3VD和左室功能障碍或左主干病变vRCTs资料显示：GP b/IIIa受体拮抗剂可减低PCI的不良后果UAP/NSTEMI早期干预依据v目前存在三种倾向：Immediate angiography(within 12hrs):利于尽早血管重建（CABG/PCI），尽早识别无严重冠心病者Deffered angiography(12-24hrs):经充分的、强化的抗凝、抗缺血治疗后，进行血管造影，选择再血管化治疗手段新近FRISC II出台后，产生了另一种晚期的干预倾向，经5-7天LMWH抗凝治疗后，再进行冠脉造影非ST段抬高ACS的介入治疗

9、1.概述2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略4.ACC/AHA 介入治疗指南5.ACC/AHA 再血管化治疗指南UAP/NSTEMI介入治疗指南vCLASS I：具备下列情况之一，应进行早期干预尽管经过强化的抗凝、抗缺血治疗，在静息时或低活动量时仍反复发生心绞痛或心肌缺血CHF症状（第三心音、肺水肿、肺部罗音）或二尖瓣返流左室收缩功能减低（EF40%）血流动力学不稳定，持续性室速，PCI/CABG6Mths不具备上述特征的病人，早期保守治疗或对无禁忌症的进行早期干预治疗均可UAP/NSTEMI介入治疗指南vCLASS a：药物治疗期间再发的ACS，无缺

10、血恶化和高危征象65岁，ST段压低或心肌标记物升高，无再血管化治疗的禁忌症vCLASS ：对于有严重的共存疾患（肝功能或肺功能减退、肿瘤、严重的认知能力障碍）行冠脉造影检查风险大于得益时除主诉症状外，急性胸痛发作不支持ACS诊断，进行再血管化治疗的可能性不大UAP/NSTEMI介入治疗指南l在没有下列情况存在时，对于住院的无再血管化禁忌症的病人，不管是早期保守治疗还是早期干预治疗均属恰当行为：反复缺血发作CHF或左室功能减低的证据加重的二尖瓣返流血流动力学或心电不稳定状态CABG/PCI病史GP b/IIIa受体拮抗剂对ACS接受PCI治疗后30天时死亡和MI发生率的影响P=0.001ReoP

11、ro83%Hrs 12P=0.003ReoPro47%18.25P=0.001ReoPro64%12P=0.001ReoPro 72%12P=N/ATirofiban42%57.95P=0.01Eptifibat31%72.96Intra-aortic balloon pumpIntra-aortic balloon pumpIABP 可可减轻左室后负荷，增加减轻左室后负荷，增加冠脉灌注压，对于有严重血流动冠脉灌注压，对于有严重血流动力学障碍、心功能障碍和顽固性力学障碍、心功能障碍和顽固性心肌缺血者有较好的效果，但要心肌缺血者有较好的效果，但要尽早使用尽早使用非ST段抬高ACS的介入治疗1.概

12、述2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南UAP/NSTEMI再血管化治疗指南病变治疗分级/证据LMCA适宜CABGCABGI/APCIIII/CLMCA不适宜CABGPCIb/C3VD+EF50%CABGI/A2VD/3VD+LADp+EF50%或治疗的糖尿病CABGI/APCIb/B多支血管病变+EF50%无糖尿病PCII/A1VD/2VD 无LADp，无创检查提示大片存活心肌或高危 CABG/PCII/B1VD+LADpCABG/PCIa/B1VD/2VD 无LADp，无创检查提示小面积

13、缺血或无缺血CABG/PCIIII/C无明显冠脉病变CABG/PCIIII/C存在问题:相当部分的适宜再血管化治疗的患者未得到相应治疗已有的大量试验研究存在有适宜再血管化治疗的患者未得到相应治疗这样一个问题,专家委员会在评价这些研究时深信:对于相当部分的ACS来讲,血管重建治疗不但适宜,而且必要据估算，约22-41%的ACS未能接受适宜的再血管化治疗KRAVITZ JAMA 1995；274：632KRAVITZ JT MM J QUAL IMPROV 1997；23：269LAOURI JACC 1997；29：891CARLISLE AM J MED 1999；106：391LEAPE A

14、NN INTERN MED 1999；130：183AYANIAN NEJM 1998；338：1896SHEKELLE NEJM 1998；338：1999HEMINGWAY NEJM 2001；344：645POST-HOSPITAL POST-HOSPITAL DISCHARGE CAREDISCHARGE CAREAAspirin and AnticoagulantsBBeta blockers and Blood PressureCCholesterol and CigarettesDDiet and DiabetesEEducation and Exercise总结v文献报道的PC

15、I在UAP/NSTEMI治疗中的效果不一,可能的影响因素有：v试验设计v病例选择v术者经验vUAP/NSTEMI介入治疗安全可行、成功率高vGP b/a受体拮抗剂可提高介入手术成功率，减少不良事件发生vIABP在广泛心肌缺血和心功能障碍时的介入治疗中具有重要作用总结v结合ACC/AHA指南，在我国现行情况下应提倡早期识别高危病例（严重静息心绞痛、心绞痛发作伴严重心律失常或血流动力学障碍、心绞痛发作时严重广泛的ST段下移、酶学标记物增高以及其它无创检查发现的大面积心肌缺血）进行早期干预，选择适当的血运重建方式（PCI/CABG）对其他相对低危的病例宜首选强化的药物治疗方案，待病情稳定3-5天后，再依据无创检查结果选择药物治疗或介入干预手段对于虽然经过强化的药物治疗仍不能控制病情的病例，应尽早介入干预v应对冠心病的二级预防给予足够的重视