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建设工程阶段性安全评价表序号检查阶段施工单位自查意见建设、监理单位评审意见主监员评价意见1开工前提条件审查负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日2基础负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日3主体一层负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日4结构施工负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日5主体验收负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日6装饰负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日7竣工验收负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日说明说明：（1）此表随施工进度按实填写，竣工后归入安全资料；（2）建设（监理）施工单位应根据工程施工进度情况，及时向安监站申报施工评价；（3）未向安监站申报施工评价或评价不合格，擅自进入下一工序施工的，竣工认定等级视为不合格。建设工程安全生产、文明施工阶段性检查评价表工程名称重庆工商大学北区第二教学楼工程（含边坡治理工程）结构层次12 层工程造价3872万建筑面积24534.14 建设单位甲方代表电话施工单位项目经理电话监理单位总监电话形象进度安全员电话建设单位评价意见签章：年月日施工单位评价意见项目经理签字：（建造师章）单位章年月日监理单位评价结论总监理工程师签字：（注册章）年月日备注