变应性疾病特异性免疫治疗.ppt

1、变应性疾病特异性免疫治疗郑州大学第三附属医院儿科王秀郑州大学第三附属医院儿科王秀芳芳变态反应疾病最佳治疗策略（变态反应疾病最佳治疗策略（欧洲变态反应欧洲变态反应原临床免疫学会原临床免疫学会 EAACI）用用最佳的药物治疗控制最佳的药物治疗控制症状症状采取正确的变应原诊断方法来评估是否有可能进行采取正确的变应原诊断方法来评估是否有可能进行变应原特异性免疫变应原特异性免疫治疗治疗改变变态反应性疾病发展的特异性治疗包括改变变态反应性疾病发展的特异性治疗包括：避免避免接触变应原（至少减少接触变应原接触变应原（至少减少接触变应原）变应原变应原特异性免疫治疗。特异性免疫治疗。逐渐减少药物治疗量，以最小的剂

2、量使患者病情达逐渐减少药物治疗量，以最小的剂量使患者病情达到最佳控制。到最佳控制。患者在不断随诊、教育和调整用药剂量的情况下达患者在不断随诊、教育和调整用药剂量的情况下达到疾病持续稳定的状态到疾病持续稳定的状态。定义定义特异性免疫治疗（特异性免疫治疗（SIT）：是对具有）：是对具有IgE介导的变态反应疾病的个体通过逐步增介导的变态反应疾病的个体通过逐步增加给予变应原制品的量，以达到改善以加给予变应原制品的量，以达到改善以后暴露在致病变应原时的临床症状，过后暴露在致病变应原时的临床症状，过去简称脱敏治疗或减敏疗法去简称脱敏治疗或减敏疗法 中国第一篇在世界变态反应权威杂志ALLERGY上有关用标准

3、化变应原成功治疗中国哮喘病人的文章特异性免疫治疗特异性免疫治疗临床疗效临床疗效早期作用早期作用显著改善过敏症状显著改善过敏症状显著地减少患者的对症用药显著地减少患者的对症用药持续效果持续效果脱敏治疗期间持续存在的效果脱敏治疗期间持续存在的效果影响过敏症的发病机制影响过敏症的发病机制长期疗效长期疗效脱敏治疗终止后仍存在的疗效脱敏治疗终止后仍存在的疗效预防作用预防作用防止发生新的过敏和疾病的恶化防止发生新的过敏和疾病的恶化 EnterdocnumberusingHeaderandFooter6特异性免疫治疗的特异性免疫治疗的9年长期疗效年长期疗效树花粉Jacobsenetal1997草花粉Mosb

4、ech&sterballe1988草花粉Durhametal1999屋尘螨Haugaardetal1997猫毛与狗毛Hedlinetal199212345678910years特异性免疫治疗完成治疗后随访年份Jacobsenetal(1997),Mosbechetal(1988),Durhametal(1999),Haugaardetal(1997),Hedlinetal(1995).EnterdocnumberusingHeaderandFooter特异性免疫治疗持续疗效一项7年研究Beforetreatment100806040200-91%-66%-86%-91%ControlnoSIT

5、眼部症状鼻部症状胸部症状用药%图示为治疗组与对照组患者症状，用药积分的比较。在特异性免疫治疗34年以后继续随访3年，总计7年的观察期。Durhametal(1999)治疗机制治疗机制高浓度大剂量缓慢持续释放的变应原，可能刺激抗原递呈高浓度大剂量缓慢持续释放的变应原，可能刺激抗原递呈细胞（特别是树突状细胞）分泌细胞（特别是树突状细胞）分泌IL-12或或IL-10，在，在IL-12或或IL-10细胞因子微环境中，细胞因子微环境中，Th0发育为发育为Th1Th1分泌的分泌的IFN-y可拮抗的可拮抗的Th2分泌分泌IL-4、IL-5、IL-13，从，从而抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞集聚，减轻气道炎症，降

6、而抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞集聚，减轻气道炎症，降低气道高反应低气道高反应性性近年来近年来对对SIT治疗机制的研究更加注重调节性治疗机制的研究更加注重调节性T细胞细胞（Treg）对）对Th1/Th2平衡的调节作用。平衡的调节作用。SIT有效改善及终止气道炎症发展的文献有效改善及终止气道炎症发展的文献减轻过敏患者的气道高反应性减轻过敏患者的气道高反应性BHR降低嗜酸细胞的活性，从而阻止炎症的进展降低嗜酸细胞的活性，从而阻止炎症的进展1.Pichler CE et al.,Specific immunotherapy with dermatophagoidespteronyessinusandfa

7、rinaeresultsindecreasedbronchialhyperractivity,Allergy1997;52:274-2832.WernerJ.Pichler,etal.Threeyearsofspecificimmunotherapywithhouse-dust-miteextractsinpatientswithrhinitisandasthma:significantimprovement of allergen-specific parameters and of nonspecificbronchialhyperreactivity.Allergy2001;56:301

8、-306.3.Hedlin,G.etal.Immunotherapyinchildrenwithallergicasthma:Effecton bronchial hpperrectivity and pharmacotherapy.J Allergy ClinImmunol1999;103:609-6144.Van Bever HP,Stewens WJ.Effect of hyposensitization upon theimmediateandlateasthmaticreactionanduponhistaminereactivityinpatientsallergictohouse

9、dustmite(Dermatophagoidespteronyssinus).EurRespitJ1992;5:318-322 SIT有效调节免疫机制的研究有效调节免疫机制的研究使使T细胞从细胞从Th2向向Th1转化转化,从而使体内的免疫反应恢复正常从而使体内的免疫反应恢复正常影响其他过敏相关的标志物影响其他过敏相关的标志物(IL-4,5,10,TGF,IFN-g,IgE,IgG4,etc.1.Mavroleonetal.HousedustmiteImmunotherapyPlacebo-ControlledTrial:Effects on Skin Test Size and Sympto

10、ms.Allergy1997SupplementEAACIRhodes(abstract)2.YangX.Doesallergenimmunotherapyalterthenaturalcourseofallergicdisorders?Drugs2001;61(3):365-743.Durham SR,Varney V,Gaga M,Frew AJ,Jacobson M,Kay AB.Immunotherapy andallergic inflammation.Clin Exp Allergy 1991Jan;21Suppl1:206-10 引起引起FEV1下降下降20%的激的激发剂量，以发

11、剂量，以g为单位为单位特异性免疫治疗组与对照特异性免疫治疗组与对照组相比组相比BHR显著减轻显著减轻.特异性免疫治疗显著降低特异性免疫治疗显著降低非特异性非特异性BHRp0.01 季节性花粉过敏症患者分成季节性花粉过敏症患者分成两组，一组应用特异性免疫两组，一组应用特异性免疫治疗，另一组仅应用对症用治疗，另一组仅应用对症用药药治疗组患者在花粉季治疗组患者在花粉季节的节的ECP血清水平相对于对血清水平相对于对照组显著下降照组显著下降,Raketal(1988)EnterdocnumberusingHeaderandFooter13SIT使使T细胞从细胞从TH2向向TH1转化转化Beforetre

12、atment治疗前治疗3月治疗12月Th0Th0Th0Th1Th1Th1Th2Th2Th2AdaptedfromEbneretal1997第一个花粉季节里，花粉过敏患者在特异性免疫治疗前、治疗3个月（起始剂量递增期）、治疗12个月（维持期）时体内T细胞中，Th2、Th1与Th0细胞群比例的图解变化。Ebneretal(1997).治疗方法治疗方法皮下注射疗法：皮下注射疗法：舌下含服疗法舌下含服疗法:皮下注射疗法皮下注射疗法 是公认的过敏性疾病治疗方法是公认的过敏性疾病治疗方法目前采用的特异性免疫疗法是皮下注射尘螨目前采用的特异性免疫疗法是皮下注射尘螨变应原浸液进行脱敏治疗变应原浸液进行脱敏治疗

13、,既可针对病因治疗既可针对病因治疗,又兼有预防作用又兼有预防作用,可以通过提高病人对尘螨的可以通过提高病人对尘螨的耐受性来改善病人的临床症状。耐受性来改善病人的临床症状。舌下含服疗法舌下含服疗法 口腔黏膜下有大量朗格罕细胞口腔黏膜下有大量朗格罕细胞,能捕捉住能捕捉住极微量极微量 的变应原，而后对变应原产生免的变应原，而后对变应原产生免疫应答调节，可抑制疫应答调节，可抑制B细胞合成细胞合成IgE，从，从而阻止过敏性疾病的发生而阻止过敏性疾病的发生 其优点是使用方便其优点是使用方便,不必注射不必注射几乎无年龄限制几乎无年龄限制但其疗效存在着较大的争议但其疗效存在着较大的争议,对于停止治对于停止治疗

14、后能否达到预期疗效需进一步研究疗后能否达到预期疗效需进一步研究 标准化特异变应原免疫疗法标准化特异变应原免疫疗法 目前世界卫生组织及欧洲变态反应目前世界卫生组织及欧洲变态反应和临床免疫学学会（和临床免疫学学会（EAACI）都倡）都倡导应用标准化变应原制剂进行特异性导应用标准化变应原制剂进行特异性免疫治疗免疫治疗 标准化变应原疫苗：含有全部相关标准化变应原疫苗：含有全部相关脱敏蛋白，不同批次的疫苗主要脱敏脱敏蛋白，不同批次的疫苗主要脱敏蛋白含量稳定，总生物效价一致蛋白含量稳定，总生物效价一致 治疗疗效评价治疗疗效评价 对于对于SIT疗效仍有争议，大多数医生持肯定态疗效仍有争议，大多数医生持肯定态

15、度度近年欧洲变态反应和临床免疫学学会近年欧洲变态反应和临床免疫学学会（EAACI）对）对SIT在治疗支气管哮喘等过敏性在治疗支气管哮喘等过敏性疾病中的治疗和预防双重疗效作了充分肯定，疾病中的治疗和预防双重疗效作了充分肯定，认为是针对过敏性疾病对因治疗的重要手段认为是针对过敏性疾病对因治疗的重要手段 临床经验显示，哮喘病人接受临床经验显示，哮喘病人接受1-2年或更长时年或更长时间的间的SIT后往往可以终生受益后往往可以终生受益 SIT治疗哮喘的目的治疗哮喘的目的长期治疗提高哮喘患者的机体对变长期治疗提高哮喘患者的机体对变应原的耐受性，从而减轻哮喘的慢性应原的耐受性，从而减轻哮喘的慢性症状症状 延

16、长哮喘的缓解期，减少哮喘的发延长哮喘的缓解期，减少哮喘的发生频度和严重程度生频度和严重程度 SIT的疗效的疗效起效：通常治疗起效：通常治疗34个月起效个月起效最终能减轻甚至完全缓解过敏性鼻炎或最终能减轻甚至完全缓解过敏性鼻炎或哮喘的症状哮喘的症状减少甚至停用其他对症治疗药物减少甚至停用其他对症治疗药物能预防变应性鼻炎发展为哮喘能预防变应性鼻炎发展为哮喘免疫治疗结束后疗效长期存在免疫治疗结束后疗效长期存在 EnterdocnumberusingHeaderandFooter23SIT显著减少过敏性鼻炎发展为哮喘的几率50%250035years-54%OR=2.52OR=2.68Numberof

17、childrenin%whohavedevelopedasthmaafter5yearsSITPlaceboDatafromMlleretal2002Jacobsenetal2003图示为5年观察后发展为哮喘的患儿比例。在治疗组，发展为哮喘的患儿比例显著减少，即与安慰剂组比较，出现哮喘的危险明显降低。Moelleretal(2002)00234,Jacobsenetal(2003)00407.预防过敏症治疗研究（预防过敏症治疗研究（PAT)614岁中岁中/重度过敏性鼻炎儿童重度过敏性鼻炎儿童基线期基线期:总数=205对照组=102治疗组=103无哮喘患者=1633年随访年随访:总数=191对照

18、组=94治疗组=97无哮喘患者=15110年随访年随访:总数=147对照组=68治疗组=79无哮喘患者=117 PATPAT研究研究3 3年随访时数据年随访时数据特异性免疫治疗降低发展为哮喘的危险性特异性免疫治疗降低发展为哮喘的危险性%患者数患者数AdaptedfromMllerCet al.J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6.中/重度过敏性鼻炎儿童(N=151)Oddsratio2.520102030405060708090100SITControl无哮喘无哮喘哮喘哮喘N=60N=19N=40N=32 PATPATPATPAT研究研究研究研究10101

19、010年随访数据年随访数据年随访数据年随访数据3 3年年SITSIT 1010年后降低发展为哮喘的危险性年后降低发展为哮喘的危险性(N=117)L.Jacobsen et al.Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal andperennial asthma:10-year follow-up on the PAT-study.Allergy 2007,In press.EnterdocnumberusingHeaderandFooter27SIT降低了新降低了新过过敏症的敏症的发发病病风险风险图示治疗

20、图示治疗6年后出现新过敏年后出现新过敏症的儿童百分比。症的儿童百分比。治疗治疗组出现新过敏症的儿童组出现新过敏症的儿童人数明显较少。人数明显较少。与安慰与安慰剂相比，新过敏症的发剂相比，新过敏症的发病风险显著下降。病风险显著下降。（Pajno等，等，2001年年）。引自引自Pajnoetal2001706050403020100-63%Numberofpatientsin%whohavedevelopednewsensitizationsafter6yearsSITNoSITp0.0002 EnterdocnumberusingHeaderandFooter28SIT及安慰及安慰剂对剂对生活生

21、活质质量改善的比量改善的比较较睡眠非枯草热症状工作影响鼻部症状眼部症状活动能力情绪综合生活质量nsp80%预计预计值值)；患者患者或患儿家长理解治疗的风险性和局限性，并签或患儿家长理解治疗的风险性和局限性，并签署知情同意书。署知情同意书。皮下免疫治疗禁忌症皮下免疫治疗禁忌症 5岁以下儿童；岁以下儿童；哮喘患者未得到良好控制（哮喘患者未得到良好控制（FEV1或或PEF80%预计值方可预计值方可注射；注射；注射前安静休息注射前安静休息10分钟可减少反应机会；分钟可减少反应机会；注射后观察时间不低于注射后观察时间不低于30分钟，特别注意最初分钟，特别注意最初10分钟的观察，分钟的观察，酌情延长至酌情

22、延长至12小时；小时；环境中变应原浓度高时酌情降低免疫治疗剂量；环境中变应原浓度高时酌情降低免疫治疗剂量；出现肺功能降低（出现肺功能降低（FEV1或或PEF70%预计值）或哮喘症状加预计值）或哮喘症状加重的患者，应反复权衡治疗利弊，每次注射前应评估症状的重的患者，应反复权衡治疗利弊，每次注射前应评估症状的严重程度和肺功能的情况，必要时停止治疗；严重程度和肺功能的情况，必要时停止治疗；对于曾经出现全身反应的患者，应减少注射剂量或停止治疗。对于曾经出现全身反应的患者，应减少注射剂量或停止治疗。面对医生提昌脱敏治疗规范化面对病人带出脱敏治疗的重要性患者教育正确诊断，避免接触过敏原规范化的对徵用药控制病情有效的对因治疗改善患者免疫机制 谢谢谢谢