医疗机构申请执业登记注册书(2015新版).doc

1、医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表5-1填 表 说 明1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3.附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5.附表5-2服务对象 填写要求同4.6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位

2、者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7.附表5-3 在诊疗科目代码前的内划“”方式填报。8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能

3、科室的各级管理人员，财会人员除外。12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17.附表5-6平均每一出院者住院医

4、疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院的医疗费（元）出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址

5、电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业

6、03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业03.11 其他04. 外科04.01 普通外科专业04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业04.06 心脏大血管外科专业04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业04.09 其他05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业0

7、6.06 其他07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业 07.10 小儿遗传病专业 07.11 小儿免疫专业 07.12 其他08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业08.06 其他09. 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09

8、.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业09.06 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业11.04 其他12. 口腔科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业12.06 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.03 其他14. 医疗美容科附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注15. 精神科15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专

9、业 15.04 精神康复专业 15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 15.08 其他 16. 传染科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 16.07 其他 17. 结核病科 18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业23.06 其他24. 临终关怀科25

10、. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他31. 病理科32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业 32.10 放射治疗专业 32.11 其他 50. 中医科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 50.04

11、 儿科专业 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 50.17 预防保健科专业 50.18 其他 51. 民族医学科 51.01 维吾尔医学 51.02 藏医学 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 51.06 其他 52. 中西医结合科附表5-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治

12、医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员 附表5-5 仪器设备情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔

13、镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析仪（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上 X光机普通设备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页附表5-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置

14、消耗品购置维修其他基本工资资金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日附表5-9 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日备注 1111