1、 一、危重病人基础护理常规 热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等 卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后坠。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴
2、幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。 严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。 遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。 保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。 保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 基础护理
3、 做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。 加强皮肤护理,预防压疮。 心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规 一、观察要点 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。 评估意识障碍指数及反应程
4、度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。 观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。 注意检查患者粪便,观察有无潜反应。 二、护理要点 呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。 建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。 保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。 保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 促进脑功能恢复:抬高床头3045度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿
5、,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。 注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。 预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。 预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。 眼部护理:摘除隐形
6、眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水擦洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。 三、健康教育 取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。 心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规 一、观察要点 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,
7、是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 观察中心静脉压(CVP)的变化。 严密观察每小时尿量,是否30 mlh;同时注意尿比重的变化, 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 二、护理要点 取平卧位或休克卧位,保持病房安静。 迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血
8、氧等监护。 需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病
9、因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。、严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。 三、指导要点 进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 指导患者按时服药,定期随诊。四、脑疝护理常规 脑疝:在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。 一、观察要点 密切观察脑疝的前驱症状,及时
10、早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。 意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。 生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 二、护理要点 急救护理 立即建立静脉
11、通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。 消除引起颅内压增高的附加因素: 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; 保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注; 保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢 救措施的落实; 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高对呼
12、吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况。 术后护理 与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。 体位:术后6 h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030,每2 h更换体位1次。术后72 h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激
13、和连续性护理操作。 准确执行脱水治疗,记录24 h出入量,保持水电解质平衡。 呼吸道管理: 保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异 昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸; 鼻饲者注射前抬高床头15,以防食物返流入气管引起肺部感染; 常规氧气吸入35天,氧流量24 L/min。 人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染; 气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 引流管的护理:保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流
14、管的高度和流量,引流管低于穿刺点15 cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。 骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30 35 )能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度)。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。 饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。 做好基础护理:病
15、室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。 三、指导要点 限制探视人员,保持病房安静。 指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。 告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。 避免剧烈咳嗽及用力排便。 进行饮食指导。 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。五、气管切开患者护理常规 一、观察要点 注意倾听患者主诉,严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化,特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视,床旁应备气
16、管切开包。 观察气管分泌物的量及性状。 观察缺氧症状有无改善。 严密监测有无并发症的发生:如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 二、护理要点 环境要求:病室空气新鲜,定时通风,保持室温2224度左右,相对湿度60%。 仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手,带口罩、戴手套。 正确吸痰,防止感染: 首先要掌握好恰当的吸痰时机,一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音;患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。 先将吸痰管插入气道超过内套管12cm,再开启吸痰负压,左右旋转边退边吸,切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰,吸痰负压不能过大,以防损伤患者气道粘膜
17、;吸引时间一次不超过15秒。 吸痰前后应充分给氧,吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔。 遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予。 手术创面的护理:在贴皮肤面以油纱布覆盖,常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次,并注意观察切口愈合情况,有无感染等征象及分泌物颜色,切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色,一旦出现应及时进行分泌物培养,以便指导临床用药。 使用带气囊的气管导管时,要随时注意气囊压力,防止漏气。 每日检查套管固定是否牢靠,套管采用双带打手术结法固定,松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架,妥善固定呼吸机
18、管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度致导管脱出。 保持内套管通畅(金属导管):是术后护理的关键。取出内套管的方法是,左手按住外套管,右手转开管上开关后取出,以防将气管套管全部拔出。 维持下呼吸道通畅:保持室内温度和湿度,有条件者可用蒸汽吸入疗法。 保持口腔清洁、无异味,口腔护理每日两次。 拔管:对于原发病以痊愈或减轻,喉梗已解除,作拔管准备工作试行堵管,可先堵1/31/2,观察有无呼吸困难现象,观察24小时,呼吸通畅,可行完全性堵管,观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者,如无气管插管等喉部可能损伤的病史者,可于呼吸功能衰竭纠正后,直接全堵管进行观察,并于24小时后拔管。拔
19、管12天内应严密观察。 三、指导要点 吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。 佩带气管套管出院者,应告之患者及家属: 不可取出外套管,注意固定带是否固定牢固,以防套管滑出发生意外。 沐浴时防止水渗入气管套管内,教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法,告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。六、气管插管患者护理常规 一、观察要点 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。 注意观察导管插入的深度。 观察气管分泌物的性质、颜色。 拔管后的观察:严密观察病情变化,监测心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润,同时遵医嘱行血气分析;观察
20、有无喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生处理。二、护理要点环境要求:病室空气新鲜,定时通风,保持室温2224度左右,相对湿度60%。仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手,带口罩、戴手套。 无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。 气囊管理:定时监测气囊压力,在给气囊放气前或拔除导管前,必须清除气囊上滞留物。 保持气管插管通畅,及时有效的进行气管内吸痰:吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧:一次吸痰时间不超过15秒,吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立
21、即通知医生处理。 根据患者的病情,遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。气道湿化:人工气道建立后,上气道的湿化、温化功能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予)。保持气管插管局部清洁,固定气管插管的胶布如被污染应立即更换,每天做口腔护理两次。经鼻或经口插管拔管方法: 原发病治愈应适时拔管,并向患者做好解释,取得患者合作; 如无禁忌症,以床头抬高30度以上为宜,以减少返流和误吸; 吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道; 吸
22、入高浓度氧数分钟(每分46L),将套管内气体放出; 将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管,以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸; 拔管时在呼气相将导管拔除,以便拔管后第一次呼吸是呼出气体,以免咽部分泌物吸入;一旦导管拔除后,将患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道; 拔管应尽量在白天进行,以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。 拔管后的护理: 以口鼻(面)罩吸氧,以保证安全; 4小时内禁食,因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全; 禁止使用镇静剂,因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现; 予定时翻身、排背,鼓励患者咳嗽、咯痰。 三、指导要点 做好患者及家属的心理护理,消除焦虑
23、恐惧感。 吸痰前应与患者做好有效的沟通交流,减少患者的焦虑和紧张。 为减少气囊对气管壁的压力,在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)*或最小闭合容积技术(MOV)*。 拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。 * 最小漏气技术 :套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0.1毫升/次进行套囊放气,直到吸气时有少量气体漏出为止。 * 最小闭合容积技术:套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0.1毫升/次进行套囊放气,听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次,无漏
24、气即可。七、使用呼吸机患者护理常规 一、观察要点 观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化; 评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。 观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。 每日行动脉血气分析,了解pH、PaO2、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及时对症处理。 观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。 二、护理要点 保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)68ml/kg,频率(RR)1620次/分,吸/呼比(I:E)1:1.52,吸
25、入氧浓度(FiO2):40%60%。 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。 保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。 呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。 保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。 呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。 呼吸机管道和人工气道加接螺纹
26、管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。 注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。 有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。 胸部物理治疗每4小时一次。 遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。 心理护理 呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;
27、部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。 三、指导要点 患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。 注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水。 吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。八、深静脉置管患者护理常规 一、观察要点 观察置管的长度、时间,。 观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。 观察患者生命体征变化
28、,注意有无寒战高热等全身感染征象。 二、理要点 保持穿刺点皮肤的清洁、干燥,每日换药一次,疑有污染随时更换。 妥善固定导管,导管各连接处用无菌纱布包裹,防止脱落。 深静脉测压通道连接专用延长管和三通,禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽,一个肝素帽最多插头皮针23根,肝素帽35天更换一次;每次输液完毕,不需维持通道者,用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。 及时更换液体,测压后及时打开输液通道,以避免血液回流引起导管堵塞。 血管活性药物应单通道泵入,连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢,影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通,TPN、血液制品、普通液
29、体不能在同一静脉通道输入。 拔除导管后按压穿刺点5分钟,防止出现局部血肿,用消毒液消毒局部,并用无菌敷料覆盖24小时以上。 三、指导要点 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态,立即用空针向外抽吸,切勿将血凝块冲入血管内,否则易导致血栓栓塞;若回抽不通,应拔除导管。九、胸腔闭式引流护理常规 一、观察要点 严密观察生命体征的变化。 观察引流管是否通畅,引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 观察引流管处伤口的情况。 拔管后观察:有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 二、护理要点 保持管道的密闭和无菌:使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引
30、流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。 体位:胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位,以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。 维持引流通畅:闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管,每3060分钟1次,以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动46cm,如水柱无波动,患者出现胸闷气促,气管向健侧偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法挤捏或使用负
31、压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅,并通知医生。 挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管然后打开止血钳,使引流液流出。 检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体,以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动,必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。 妥善固定:运送患者时双钳夹管;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封。 准确记录:每日更换水封瓶,作好标记,记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u,开始时为血性,以后颜色为浅红色,不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色,性质较
32、粘稠,易凝血,则疑为胸腔内有活动性出血。 呼吸功能的锻炼:指导患者进行有效呼吸功能的锻炼,是防止肺部感染,促进肺复张的重要措施之一。方法如下:指导患者进行缓慢吸气直到扩张,然后缓慢呼气,重复10次/分钟左右,35次/日,每次以患者能耐受为宜。 脱管处理: 若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭胸壁导管,按无菌操作更换整个装置。 拔管指征: 4872小时后,引流量明显减少且颜色变淡,24h引流液小于50ml,脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难即可拔管。方法:嘱患者先深吸
33、一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖,宽胶布密封,胸带包扎一天。 三、指导要点 做好患者和家属的心理疏导工作,缓解焦虑情绪。 讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性,以取得患者的主动配合。 告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。 保证休息,合理活动及营养均衡。十、(血)气胸护理常规 一、观察要点 观察缺氧、呼吸困难的程度;胸部X阳性体征,推测(血)气胸严重程度。 观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量,判断进行性血胸出现。 观察患者、BP、CVP、尿量等指标,了解病情变化。 注意倾听患者主诉,观察患者伤口有无疼痛,了解病情变化。 观察用药后的反应及副作用。 二、护理要点 体位
34、:合并昏迷或休克时取平卧位,生命体征平稳取半(坐)卧位。 保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道异物; 及时变开放性气胸为闭合性气胸,用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 迅速纠正呼吸及循环系统障碍: 立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术,引出积气、积血,减轻对肺及纵隔的压迫;如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者,应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。 维持有效的心排出量和组织灌注量,建立静脉通路,积极补充血容量和抢救休克,根据病情掌握输液速度,准确记录出入量。 氧疗:根据病情需要,应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧;给予有效的高浓度吸氧,必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善,完全纠正缺氧时方可停止。 应用
35、呼吸机的患者,根据血气分析结果,遵医嘱调整呼吸机参数,纠正酸碱失衡。 镇静镇痛:应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛;合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁,患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。 保持胸腔引流管通畅,定期挤压引流管,如引流液异常增多,及时报告医生。 预防控制感染:遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导和协助患者咳嗽咳痰,及时清理分泌物,加强肺部理疗,防止肺部并发症。 10.加强患者的皮肤护理,避免压疮;加强营养,必要时遵医嘱给予静脉高营养。 11.病房定时通风,预防感冒,保证患者有充足睡眠。 三、指导要点 嘱注意安全,防止发生意外事故,讲解相关急救知识 指导患者治
36、疗基础疾病,有吸烟史者要劝其戒烟。 注意保暖,适量运动,劳逸结合,预防感冒。 指导患者保持心情舒畅,避免情绪波动。 定期复查,出现不适及时就医。 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 一、观察要点 严密监测患者意识情况,P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色,注意有无休克的表现。 观察气道是否通畅,注意呼吸的形态及频率。 观察腹痛的特征、无腹膜刺激症,判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 二、护理要点 保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物;吸氧;必要时行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。 迅速补充血容量:快速建立静脉通道23条,以上肢静脉为宜
37、(1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物),必要时行深静脉置管。体位:抬高下肢1520;合并休克者,取休克卧位(抬高头胸部1020,抬高下肢2030)。遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等,协助做好术前准备。 术后护理: 体位:根据麻醉方式,采取必要的体位,6小时后可取半卧位; 遵医嘱准确给药、补液,维持水电解质平衡; 严格记录24h尿量,观察尿量颜色,并做好护理记录; 切口护理:定时观察敷料,是否有出血及不正常分泌物,敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量,并及时更换敷料保持干燥,并做好记录; 疼痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等; 引流管的护理:明确各种引流管的位置
38、及作用,妥善固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录;定时更换引流袋。 评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。 做好基础护理,预防感染: 病室定期通风换气,进行空气消毒;留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 口腔护理2次/d,协助翻身、拍背,指导咳嗽咳痰,及时吸痰,防止肺部感染。 饮食护理:根据患者具体病情指导饮食。 心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 三、指导要点 做好患者及家属的心理疏导,减轻焦虑情绪。 适当休息,注意锻炼,促进康复。 告知患者饮食注意事项。 告知患者若有不明原因的发热(38)或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。十
39、二、癫痫持续状态护理常规 癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况,包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作,发作间歇期意识不恢复者。一、观察要点 密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。 监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。监测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 二、护理要点 了解发病前驱症状、诱因、服药史。 急性发作期护理 保持呼吸道通畅,严防窒息:置牙垫于臼齿间,以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多,随时
40、吸痰,防止窒息,每次吸痰不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落,有假牙应立即取下。 给氧:发作期可加大氧流量和浓度,以保证脑部供氧,随时检查用氧的效果;必要时可行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。 防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度,防止关节脱臼或骨折;按压的着力点放在患者的关节处,加上海绵垫防止皮肤损伤,防止自伤或他伤。 控制发作:遵医嘱二人操作,缓慢静注抗癫痫药,密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。 严格记录出入量,抽搐间隙时间,发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。 药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。 降温:患者若
41、伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡,应严密监护,采取积极措施降温。 一般护理(间歇期护理) 减少刺激:置患者于单人房间,窗户用深色窗帘遮光,床旁备急救设备和药物。 活动与休息:间歇期活动时,注意安全,注意观察间歇期意识状态,出现先兆即刻卧床休息;必要时加床挡。 饮食营养:清淡饮食,少进辛辣食物,禁用烟酒,避免过饱。 体温测量:选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 服药要求:按时服药,不能间断。 口腔护理: 3次/日,口唇涂甘油,防止干燥开裂,湿纱布覆盖口唇,保持口腔湿润。 留置胃管:第2天开始给患者置胃管行鼻饲,以38流质50ml/次,6次/d为宜;注意有无胃出血现象,防
42、止应激性溃疡的发生。 预防压疮:加强皮肤护理并垫上海绵垫,保持床单清洁干燥,有大小便污染应及时更换。 三、健康教育 发作期禁止探视,保持病房绝对安静。 做好心理护理,病人易出现自卑、孤独的异常心态,鼓励病人树立战胜疾病的信心,保持情绪稳定。 嘱病人生活工作有规律,避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素;不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器;外出时,随身携带有注明姓名、诊断的卡片,以便急救时参考。 告知长期服药者按时服药及复查,不宜自行停药或减量。 指导病人适当的参加体力和脑力活动。十三、上消化道大出血护理常规 一、观察要点 严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电
43、图。 评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。 评估呕血与便血的量、次数、性状;估计出血量: 大便潜血试验阳性,提示出血量5ml以上。 出现黑便,提示出血量在50ml70ml甚至更多。 胃内出血量达250ml300ml,可引起呕血。 柏油便提示出血量为500ml1000m。注意观察腹部体征。观察有无再出血先兆,如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 观察有无窒息的先兆症状,及时采取措施。 二、护理措施 出血期的护理 保持呼吸道通畅:立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液,予以面罩吸氧;必要时床旁紧急行气管插管,呼吸机辅助呼吸。 体位:采用头抬高1530,下肢抬高3045卧位。 遵医嘱置入胃管,用温盐水洗胃后,在3060min内,用14冰盐水冲洗胃。 床旁合血,建
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