精神分裂症护理质量评定标准.doc

1、精神分裂症特、级护理质量评定标准（100分）评定项目分值评定内容评分方法评定结果及扣分原因得分（一）危重护理101.病人置于级病室，重点专人监护2.填写危重护理记录单，时间具体到分钟3. 24h观察病情变化，监测生命体征，根据医嘱记录出入量4.每2030分钟巡视1次，并有记录5.有身份识别、佩戴腕带6.意识不清、昏迷者使用床栏7.酌情予以保护性约束8.组织一次病例讨论1.查1份护理病历记录2.查巡视记录单；病历讨论记录3.现场查看病人的护理（二）安全护理101.每日1次安全检查：病人身上、床单位、环境、设施无安全隐患,并有记录2.必备的公用危险品，定量、定点放置，每班清点交班3.家属带来的物品

2、先检查后再转交病人4.家属知晓安全宣教的相关内容5.会客后作安全检查6.办公场所工作人员进出随时关锁1.查安全检查记录单2.查危险品管理3.查环境设施安全（三）基础护理101.代理个人卫生2.大小便失禁及时予以更换和擦身3.床单位清洁、无污垢4.口腔护理每日4次5.保证进食量。二餐未进者，遵医嘱给予鼻饲流质或补充液体6.定时协助更换体位1.查病人个人、床单位清洁卫生，无异味2.查口腔清洁及记录单3.查病人的进食情况（四）严重“三防”101.设一对一安全陪护2.在病人一览表上明示“三防”标识3.佩戴腕带4.每30分钟巡视1次，并有登记5.在工作人员的视野内活动6.消极病人无陪护时，不能一人独居一

3、室7.冲动病人与其他病人隔开8.有幻觉妄想的与受攻击的对象分开管理9.有出走行为的病人外出检查治疗，重点派1至2人看护10.病人.禁用.危险品1.查“三防标识”清晰2.查腕带佩戴3.查巡视记录单4.查病人的合理安置和看护（五）防跌倒101.定期跌倒评估分值2.床头卡、病人一览表上有标识3.有防跌倒的具体措施4.病人知晓自我预防方法1.查相关制度的落实，查环境的安全设施2.查床头卡、病人一览表上有标识3.查病人知晓度（六）保护性约束101.医生开具医嘱2.护士先行采取紧急约束措施的，医师在3小时内补上医嘱3.病人安置在专室内，不脱离工作人员的监护视野范围4.约束病人与非约束病人分开管理 5.四肢

4、约束的病人与约束上肢可以自行走动的病人不置于一室6.约束肢体处于“功能位”7.约束带的松紧度为伸入12手指8.每30分钟巡视1次，并有登记9.病人肢体血循环良好，个人卫生清洁，冷热适宜10.床单位清洁、干燥、舒适，无皮肤受压；11.每日摄入水量10001500ml12.保证进食量，对拒食者遵医嘱给予鼻饲或补充液体13.病情许可，约束保护时间8h，变换卧位；14.对长时间约束着酌情予以短时解除，让病人活动肢体，并有记录15.正确填写“保护性约束观察登记单”16.每班有床旁实地交接和书面的病情交接1.查医嘱2.现场查看病人的约束状况；每日摄入水量和进食量3.查巡视记录；保护性约束观察登记单；床旁交

5、接和书面的病情交接（七）压疮护理51.潜在的难以避免发生的压疮有评估，填写“压疮预报表”，落实预防性措施2.压疮评分15分，执行“压疮处置流程”3.建立翻身卡、2h更换体位4.皮肤护理每日23次5.床单位清洁、平整、干燥6.补充营养饮食7.酌情使用气垫床8.建立压疮监控记录9.护士长每日督查护理措施的落实情况10.根据压疮的恶化或转归情况及时修正措施11.护理部质控人员每周一次实地督查和指导，有监控记录12.压疮评估、预报、监控记录资料完整1.查相关制度的落实2.压疮评估、预报、监控记录资料完整3.查床头卡、病人一览表上有标识4.查个人、床单位的整洁；建立翻身卡、2h更换体位5.查病人的饮食状

6、况6.询问2位护士对压疮处置流程的知晓度（八）导管护理51.留置导管通畅、清洁、固定2.氧导管24h更换1次3.吸痰管使用1次1管4.保留鼻饲管更换不超过7天5.留置导尿管更换不超过7天1.查相关制度的落实2.查导管无扭曲、脱落，适时更换3.询问2位护士对导管脱落的处置流程（九）用药护理51.遵医嘱正确执行治疗2.落实“三查、八对”制度3.送药到口、确认服下4.告知病人药物副反应的应对方法5.病人有明显副反应时报告医生并交班6.药物过敏者有重点交班和防范措施7.无抽搐电休克治疗（MECT）患者佩戴腕带，治疗前后登记1.查发药情况2.查病人对药物副反应的知晓度3.药物过敏者有重点交班和防范措施4

7、.无抽搐电休克治疗（MECT）治疗的安全措施（十）护理查房101.当班护士、主管责任护士每日护理查房2.了解病人的病情，掌握动态变化3.安抚、关爱患者，实施心理护理4.开展个体化健康教育 5.鼓励、安排病人参加适宜的休闲或工娱活动1.询问2位护士的病情掌握2.询问3位病人知晓情况（十一）护理病史101.护理记录简单、直观，采用表格式2.内容真实、客观、准确，用医学术语4.新病人入院评估单24h内完成；落实健康宣教5.有24h的连续观察交班记录6.每班有床边和书面的病情交接7.护士长定时查阅1.查相关制度；查5份病史（十二）护理量表51.一人一次一表2.护士掌握评分方法3.评分结果与实际误差值3

8、分1.查护士评定量表有无经过培训2.查5份病例，误差值精神分裂症级护理质量评定标准（100分）评定项目分值评定内容评分方法评定结果及扣分原因得分（一）安全护理101.每周1次安全大检查：病人身上、床单位、环境、设施无安全隐患,并有记录2.必备的公用危险品，定量、定点放置，每班清点交班3.家属带来的物品先检查后再转交病人4.家属知晓安全宣教的相关内容5.会客后作安全检查6.办公场所工作人员进出随时关锁1.查安全检查记录单2.查危险品管理3.查环境设施安全（二）基础护理101.督促病人按生活作息表起居2.病人生活用品放置有序、清洁3.无过期、变质食品4.个人卫生整洁 5.病室环境整洁1.查床柜、总

9、务室病人生活用品放置2.个人卫生、病室环境整洁（三）“三防”护理101.在病人一览表上明示“三防”标识2.佩戴腕带3.每小时巡视1次，并有登记6.消极病人不能一人独居一室7.冲动病人与其他病人隔开8.有幻觉妄想的与受攻击的对象分开管理9.有出走行为的病人外出检查治疗，重点派1至2人看护10.在护士看护下使用危险品1.查“三防标识”清晰2.查腕带佩戴3.查巡视记录单4.查病人的合理安置和看护（四）防跌倒101.定期跌倒评估分值2.床头卡、病人一览表上有标识3.有防跌倒的具体措施4.病人知晓自我预防方法1.查相关制度的落实，查环境的安全设施2.查床头卡、病人一览表上有标识3.查病人知晓度（五）用药

10、护理101.遵医嘱正确执行治疗2.落实“三查、八对”制度3.病人就坐服药，送药到口、确认服下4.告知病人药物副反应的应对方法5.病人有明显副反应时报告医生并交班6.药物过敏者有重点交班和防范措施1.查发药情况2.查病人对药物副反应的知晓度3.药物过敏者有重点交班和防范措施4.无抽搐电休克治疗（MECT）治疗的安全措施（六）饮食护理51.建立特殊饮食单2.设有特殊饮食专桌3.有2种身份识别方法4.病人知晓自己的饮食种类5.专人看护就餐1.查2种身份识别方法2.病人知晓度3.饮食与病情相符（七）护理查房101.责任护士每日护理查房2.掌握病人的病情和动态变化3.开展心理护理4.有疑难或顽症的病例讨

11、论1.询问2位护士的病情掌握2.询问3位病人知晓情况（八）护理病史101.护理记录简单、直观，采用表格式2.内容真实、客观、准确，用医学术语3.入院的前8周，每周1次病情观察记录4.长期住院者半年1次病情观察记录5病人突发意外或病情反复有即刻记录6.请假出院在外病情不稳定者，返院有24h的观察记录1.查相关制度；查5份病史（九）康复护理101.每日督导病人参加室内工娱活动2.每日安排病人参加各类康复治疗3.每周组织1次集体的娱乐活动4.每周组织12次半开放的户外活动1.查每月病人的活动计划2.查工娱活动组织情况，病人的参与率（十）健康教育101.告知病人各项检查和治疗前的注意事项2.宣教有关疾

12、病预防和治疗的常识3.开展各种类型的知识讲课4.宣传栏内容适时、更新5.有定期的家属健康宣教1.落实病人和家属健康宣教，有记录2.每周落实1次讲课3.病人知晓度4.宣传栏每月更新（十一）护理量表5一人一次一表护士掌握评分方法评分结果与实际误差3分1.查护士评定量表有无经过培训2.查5份病例，误差值精神分裂症级护理质量评定标准（30分）评定项目分值评定内容评分方法评定结果及扣分原因得分（一）护理病史51.护理记录简单、直观，采用表格式2.内容真实、客观、准确，用医学术语3.长期住院者半年1次病情观察记录4病情反复有即刻记录5.请假出院在外病情不稳定者，返院有24h的观察记录1.查相关制度；查5份

13、病史(二)康复护理101.安置在开放病室内，重点实施康复护理2.指导病人自行管理个人生活起居3.有个体化护理计划4.安排病人参加促进社会功能康复的活动5.每周1-2次召开工休座谈会，讲评开放活动情况6.定期评估病人社会功能恢复状态7.开展心理护理和健康教育8.每周1次安全大检查1.查3份护理计划的制定2.工休座谈会记录3.查评估落实情况（三）健康教育101.告知病人各项检查和治疗前的注意事项2.宣教有关疾病预防和治疗的常识3.开展各种类型的知识讲课4.宣传栏内容适时、更新5.有定期的家属健康宣教1.落实病人和家属健康宣教，有记录2.每周落实1次讲课3.病人知晓度4.宣传栏每月更新（四）护理量表5一人一次一表护士掌握评分方法评分结果与实际误差3分1.查护士评定量表有无经过培训2.查5份病例，误差值8